Anda di halaman 1dari 7

BERKAS PORTOFOLIO

No. ID dan Nama Peserta : Annisa Lenggogeni


No. ID dan Nama Wahana : RSUD Arga Makmur Bengkulu Utara
Topik : Kasus Psikiatri (Gangguam Panik)
Tanggal (kasus) : 03 Februari 2015
Nama Pasien : Ny. S
Tanggal Presentasi:Tempat Presentasi :
Objektif Presentasi :
Keterampilan
Keilmuan

No. RM : 103478
No. dan Nama Pendamping : dr. Chadija
Adnan
Penyegaran

Tinjauan
Pustaka

Manajemen

Masalah

Istimewa
Diagnostik
Neonatus
Bay
Ana Remaja Dewas Lansi Bumi
i
k
a
a
l
Deskripsi : Seorang pasien perempuan umur 59 tahun masuk ke IGD RSUD Arga Makmur
pada tanggal 03 Februari pukul 20.30 dengan keluhan sakit kepala hebat.
Tujuan :
Menegakkan diagnosis gangguan panik
Mengetahui penanganan gangguan panik
Bahan bahasan :
Riset Kasus
Audit
Tinjauan Pustaka
Cara membahas :
Diskusi
Presentasi dan diskusi Email Pos
Data pasien
Nama : Ny.S
Nama RS : RSUD Arga Makmur Bengkulu Telp :
Utara

No. register : 103487


Terdaftar sejak :
03 Februari 2015

Data utama untuk bahan diskusi


1. Diagnosis/gambaran klinis :
Gangguan panik
Gambaran klinis : Pasien datang ke IGD dengan keluhan dada terasa berdebar
disertai sesak. Keluhan itu sudah dirasakan pasien sudah lama, akan tetapi satu bulan
terakhir dada pasien merasa semakin sakit dan sedikit terasa sesak. Jika tidak ada pikiran
dan merasa tenang, dada pasien tidak terasa sakit. Dada pasien terasa seperti tertekan.
Pasien pernah kontrol ke Jantung dan sudah dilakukan EKG, hasilnya tidak ditemukan
kelainan.
2. Riwayat pengobatan :
Pasien sudah sering berobat mengenai penyakitnya, terakhir berobat ke RS M Yunus
Bengkulu 2 bulan yang lalu. Di RS M Yunus pasien meminta dilakukan rongent dada
dan pemeriksaan jantung, namuun hasilnya tidak ditemukan kelainan. Pasien hanya
diberi obat penghilan rasa sakit dan obat penenang (diazepam 1 x 2mg)
1

3. Riwayat penyakit :
- Pasien sudah mengalami sakit yang sama sejak 1 tahun ini.
- Riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, dan penyakit lain disangkal
4. Riwayat keluarga :
Riwayat keluarga mengalami penyakit yang sama tidak ada.
5. Riwayat pekerjaan :
Pasien adalah seorang pedagang
6. Kondisi lingkungan sosial, ekonomi dan kebiasaan
Pasien tinggal seorang diri,suaminya sudah meninggal. Satu orang anaknya kuliah di
Bandung
Daftar Pustaka :
1. Maslim, Rusdi. Dr. SpKJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan pertama.
PT Nuh Jaya. Jakarta. 2001.
2. Maslim, Rusdi. Dr. SpKJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi ketiga. PT
Nuh Jaya. Jakarta. 2007.
Hasil Pembelajaran :
1. Menegakkan diagnosis gangguan panik.
2. Mengetahui penanganan gangguan panik.
Rangkuman hasil pembelajaran portofolio :
1. Subjektif
Pasien datang ke IGD dengan keluhan dada terasa berdebar disertai sesak. Keluhan itu
sudah dirasakan pasien sudah lama, akan tetapi satu bulan terakhir dada pasien merasa
semakin sakit dan sedikit terasa sesak. Jika tidak ada pikiran dan merasa tenang, dada
pasien tidak terasa sakit. Dada pasien terasa seperti tertekan. Pasien pernah kontrol ke
Jantung dan sudah dilakukan EKG, hasilnya tidak ditemukan kelainan.
2. Objektif
Keadaan Umum
: sedang
Kesadaran
: Compos mentis cooperatif
Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 94 x/ menit
Nafas
: 20 x/menit
Suhu
: 37,3 C
Status Gizi
: Baik
Status Generalis
- Mata
: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
- Leher
: JVP 5-2 cmH2O. Kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar
- THT
: tidak ada kelainan
- Mulut
: Typhoid tongue (-)
- Thoraks
Paru
Inspeksi : simetris kiri = kanan
2

Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung
Inspeksi

: fremitus kiri = kanan


: sonor
: vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

: Iktus tidak terlihat


Palpasi
: Iktus cordis teraba 1 jari medial linea midklavikula
sinistra RIC V
Perkusi
: Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Irama teratur, bising tidak ada

Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
- Ekstremitas

: Perut tidak tampak membuncit


: Supel, hepar dan lien tidak teraba.
: Timpani
: Bising usus (+) normal
: Akral hangat, refilling kapiler < 2 detik, edema (-)

Status Pskiatrikus
Deskripsi Umum
Penampilan
Perempuan berusia 59 tahun, penampilan pasien tampak sesuai dengan usianya, berpakaian
rapi, perawatan diri baik, warna kulit sawo matang.
Kesadaran Umum
: Compos Mentis.
Kontak Psikis
: Dapat dilakukan, wajar
Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Cara berjalan
: Baik.
Aktifitas psikomotor : Pasien kooperatif, kontak mata baik, tidak ada gerakan involunter dan
dapat menjawab pertanyaan dengan baik.
Pembicaraan
Kuantitas
: Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dan dapat mengungkapkan
isi hatinya dengan jelas.
Kualitas
: Bicara spontan, volume bicara normal, artikulasi jelas dan pembicaraan
terarah dan dapat dimengerti.
Sikap terhadap Pemeriksa
: Kooperatif.
Keadaan Afektif
Mood
: Biasa-biasa saja.
Afek
: Luas.
Keserasian
: Mood dan afek serasi.
Empati
: Pemeriksa dapat merasakan perasaan pasien saat ini.
Fungsi Intelektual/Kognitif
3

Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan


Taraf Pendidikan :
Pasien mengaku pernah menempuh pendidikan dari tingkat SD sampai SMA. Prestasi pasien
selama menempuh masa pendidikan termasuk biasa-biasa saja dan tidak ada yang menonjol.
Pengetahuan Umum :
Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat ketika diberikan pertanyaan seputar presiden
Indonesia pertama dan saat ini.
Daya konsentrasi :
Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal sampai akhir sampai selesai.
Pasien juga dapat menyebutkan dengan benar jumlah pengurangan 100 7.
Orientasi :
Waktu : Baik, pasien dapat mengetahui waktu saat berobat menjelang siang hari
Tempat: Baik, pasien dapat mengetahui keberadaannya sedang di RSU
Orang : Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter.
Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang berkonsultasi dan wawancara.
Daya ingat :
Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien dapat mengingat dengan baik hal-hal tentang masa pendidikannya.
Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat mengetahui arah ke RSUD dari rumahnya
Daya ingat segera
Baik, pasien dapat dengan segera menyebutkan kembali lima nama kota yang diucapkan
pemeriksa.
Akibat hendaya daya ingat pasien
Tidak terdapat hendaya daya ingat pasien saat ini.
Pikiran Abstrak
Baik, pasien mengerti makna peribahasa dari tong kosong nyaring bunyinya yang diberikan
oleh pemeriksa.
Bakat Kreatif
Pasien memiliki hobi berkebun.
Kemampuan Menolong Diri Sendiri
Baik, pasien mengerjakan segala sesuatunya sendiri dan mampu mengurus dirinya sendiri
tanpa bantuan orang lain.
Gangguan Persepsi
Halusinasi dan ilusi
Halusinasi
: Tidak terdapat halusinasi
Ilusi
: Tidak terdapat ilusi.
Depersonalisasi dan derealisasi
Depersonalisasi: Tidak terdapat depersonalisasi.
Derealisasi
: Tidak terdapat derealisasi.
Proses Pikir
4

Arus Pikir
Produktifitas
: Baik, pasien dapat menjawab dengan spontan bila diajukan
pertanyaan oleh dokter.
Kontinuitas
: Baik, koheren.
Hendaya bahasa
: Tidak terdapat hendaya bahasa pada pasien ini.
Isi Pikiran
Preokupasi
: Tidak terdapat preokupasi.
Gangguan pikiran
: Tidak terdapat waham maupun gagasan mirip waham.
Pengendalian Impuls
Baik, pasien dapat mengendalikan dirinya dan melakukan wawancara dengan baik.
Daya Nilai
Norma Sosial
Baik, pasien dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya dengan baik.
Uji Daya Nilai
Baik, karena ketika diberikan perumpamaan jika pasien bertemu anak kecil yang sedang
terpisahkan dengan ibunya maka pasien akan menanyakan alamat anak tersebut dan
mengantarkan anak itu ke rumahnya.
Penilaian Realitas
Tidak terdapat riwayat gangguan penilaian realitas.
Persepsi Pasien terhadap Diri dan Kehidupannya
Menurut penilaian pemeriksa sebagai dokter terhadap pasien yaitu saat ini pasien sadar
bahwa dia sakit dan memiliki keinginan untuk sembuh sehingga pasien rutin kontrol ke
dokter untuk mendapatkan pengobatan.
Tilikan/Insight
Tilikan derajat 6, pasien sadar bahwa dirinya sakit, dan pasien punya keinginan sembuh
dengan cara berobat.
Taraf Dapat Dipercaya
Pemeriksa memperoleh kesan bahwa jawaban pasien dapat dipercaya karena konsistensi
dalam menjawab pertanyaan yang diajukan.

3. Assessment
Pasien perempuan usia 59 tahun datang dengan keluhan dada terasa sakit sejak satu
bulan jika ada pikiran. Pasien mengeluhkan dadanya semakin sakit dan sedikit sesak nafas.
Keluhan ini timbul jika pasien memikirkan sesuatu, rasa khawatir terhadap anak, ada yang
mengganggu pasien di rumah.
Fungsi kognitif pada pasien masih baik, begitu pula dengan pengendalian impuls
masih baik. Pasien tidak mempunyai riwayat trauma kepala. Orientasi waktu, tempat, orang
5

dan situasi baik. Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan
pasien. Tidak terdapat riwayat menggunakan zat psikoaktif maupun alkohol.
Pasien lahir secara normal dan tidak terdapat penyulit pada proses persalinan. Masa
kanak-kanak, remaja hingga dewasa pasien memiliki kemampuan bersosialisasi dengan baik.
Pasien menempuh pendidikan dari SD sampai tamat SLTA, pada waktu kecil pasien termasuk
siswa yang tidak terlalu menonjol dalam prestasi belajar.
Keadaan umum baik dan tidak ditemukan gangguan medis pada pasien.
Pada saat ini pasien tinggal sendirian di rumah. Pasien memiliki seorang anak, akan tetapi
saat ini anaknya sedang kuliah di Bandung. Di saat liburan, anaknya balik ke Argamamkmur
untuk menemani pasien. Suami pasien sudah meninggal 6 tahun yang lalu. Pasien merasa
nyaman apabila anaknya balik ke Argamakmur. Hubungan pasien dengan keluarga berjalan
dengan baik. Hubungan pasien dengan tetangga sekitar berjalan dengan baik. Untuk
pemenuhan kebutuhan sehari-hari dan biaya pengobatan dari pensiunan.
Pasien ini didapatkan gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam
sosial dan pekerjaan
4. Plan
Diagnosis:
Aksis I
Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V

: Gangguan Panik
: Tidak ada diagnosis
: Hipertensi terkontrol
: Masalah dengan keluarga
: GAF score 80-71 (gejala sementara & dapat diatasi, disabilitas ringan dalam
sosial, pekerjaan, sekolah, dll)

Pengobatan :
Psikofarmaka:
-

Alprazolam 2 x 0,5 mg

Psikoterapi :
-

Edukasi pentingnya minum obat secara teratur dan kontrol rutin setiap bulan.
Ada yang menemani pasien di rumah maupun sedang bepergian supaya pasien merasa
nyaman.
Lebih mendekatkan diri kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Memberi dukungan akan kesembuhan pasien.

Arga Makmur, 5 Februari 2015


Menyetujui,

Pembimbing

Pendamping

(dr. Chadija Adnan)

(dr. Chadija Adnan)