BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. RA

Tanggal Lahir

: 26 Januari 2005

Umur

: 8 tahun 11 bulan

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Jatimulya, 11/03, Klari, Karawang

Agama

: Islam

Suku bangsa

: Sunda

Pendidikan

: SD Kelas 4

Tanggal masuk RS

: 29 Oktober 2014 pukul 12:15 WIB

II. IDENTITAS ORANG TUA

Ayah

Ibu

Nama

: Tn. M

Nama

: Ny. N

Umur

: 32 tahun

Umur

: 30 tahun

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMK

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Karyawan

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

III. ANAMNESIS
Alloanamnesis (dengan ibu pasien) pada tanggal 31 Oktober 2014 jam 12:00 WIB
Keluhan Utama

: Sesak napas

Keluhan Tambahan

: Demam, batuk, dan bengkak pada mata

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 4 hari SMRS. Sesak dikatakan
memberat sejak 1 hari SMRS. Sesak dirasakan tiba-tiba dan tidak dipicu oleh dingin atau
aktivitas. Sesak tidak disertai dengan mengi. Pasien demam naik turun sejak 4 hari
SMRS. Batuk dikeluhkan sejak 1 hari SMRS. Tidak disertai dahak. Tidak disertai pilek.
Bengkak pada mata dikeluhkan sejak 4 hari SMRS dan bengkak pada seluruh wajah
sejak 1 hari SMRS. Bengkak pada tungkai atas dan bawah disangkal pasien. BAK lancar,
warna kuning keruh tidak disertai nyeri terakhir -/+ 5jam SMRS

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien demam naik turun selama 1 hari 3 minggu SMRS. Tidak disertai batuk dan
pilek. Pasien mengeluhkan gigi berlubang dan gusi bengkak +/- 2 bulan SMRS. Sudah
berobat ke dokter gigi diberikan paracetamol dan antibiotik serta sudah ditambal. Pasien
dikatakan sering ada keluhan sakit gigi sebelumnya. Pasien pernah kejang < 5 menit/24
jam saat umur 1 tahun. Kejang pasien disifatkan dengan tungkai atas dan bawah
kelonjotan. Penyakit asma, tonsilitis, kelainan ginjal, dan kelainan kulit disangkal ibu
pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien adalah anak pertama dari dua beradik kembar. Tidak ada anggota keluarga
pasien yang sakit seperti ini saat ini. Penyakit asma dan kelainan ginjal di keluarga
pasien disangkal.
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Kehamilan
Perawatan antenatal : Teratur, trimester I 1x, trimester II 1x, trimester III 3x
Penyakit selama kehamilan : Tidak ada

Kelahiran
Tempat kelahiran

: Klinik Bersalin

Penolong persalinan

: Bidan

Cara persalinan

: Spontan

Masa gestasi

: 35 minggu

Keadaan bayi

Berat badan lahir

: 2100 gram

Panjang badan lahir : 50 cm

Sianosis

: (-)

Ikterik

: (-)

Kejang

: (-)

Kelainan bawaan

: Tidak ada

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan :

Tengkurap

: 3 bulan

Berdiri

: 9 bulan

Berjalan

: 12 bulan

Riwayat Imunisasi

No
.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Vaksin
BCG
Hepatitis B
Polio
DPT
Campak
HiB
MMR
Tifoid
Hepatitis A
Varisela

Kesimpulan

Dasar (Usia)
1 bulan
0 bulan
1 bulan
2 bulan
9 bulan
2 bulan
Belum
Belum
Belum
Belum

2 bulan
2 bulan
3 bulan

3 bulan
3 bulan
4 bulan

3 bulan

4 bulan

: Imunisasi dasar sudah lengkap

Riwayat Nutrisi :
0-3minggu : ASI
>3 minggu -6 bulan : Susu formula

4 bulan
4 bulan

> 6 bulan 1 tahun : Susu formula dan bubur saring

>1 tahun -5 tahun : Susu formula dan nasi keluarga
> 5 tahun sekarang : Nasi keluarga, bervariasi
Kesan : kuantitas baik, kualitas cukup
IV. PEMERIKSAAN FISIS
Pada tangggal 29 Oktober 2014 jam 12 : 00 WIB
Status Generalis

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Tanda vital

: - Frekuensi nadi

: 88 x / menit

- Frekuensi napas

: 24 x / menit

- Suhu aksila

: 37,6 0C

Data Antropometri

Berat badan

: 23 kg

Panjang badan

: 130 cm

Lingkar kepala

: 50 cm

Kesan :
BB/U : 0SD

gizi baik

PB/U : -1SD normal

BB/PB : -1SD normal
Kesan : status gizi baik
Pemeriksaan Sistematis

Kepala

: Bentuk normal ; rambut hitam terdistribusi merata, tidak

mudah dicabut, tidak mudah patah. Ubun-ubun besar sudah menutup.

Mata

: Bentuk normal, palpebra superior dan inferior cekung (-),

kedudukan bola mata dan alis mata simetris, konjungtiva
tidak pucat, sklera tidak ikterik, kornea jernih, pupil bulat
dan isokor, diameter 3 mm, refleks cahaya +/+. Edema +/+

Telinga: Bentuk normal, liang telinga lapang, sekret tidak ada.

Hidung

: Bentuk normal, deviasi septum tidak ada, sekret -/-.

Mulut

: Bentuk normal, lidah tidak kotor, bibir kering, mukosa bibir lembab
perioral cyanosis tidak ada, tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)

Leher

Toraks :

: Bentuk normal, kelenjar getah bening tidak teraba membesar

Paru-paru
- Inspeksi

: Tampak simetris dalam keadaan statis dan dinamis

- Palpasi

: tidak tampak gerakan napas tertinggal

- Perkusi

: Sonor pada kedua lapang paru.

- Auskultasi

: Suara napas vesikuler, ronki basah kasar -/-, wheezing -/-.

Jantung

- Inspeksi

: tampak pulsasi iktus kordis pada ICS 4, 1 jari ke lateral dari midclav

- Palpasi

: Tidak dilakukan

- Perkusi

: Tidak dilakukan

- Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
- Inspeksi

: Datar, tidak tampak benjolan dan tidak ada gambaran vena

- Auskultasi

: Bising usus (+) normal

- Palpasi

: Supel, nyeri tekan epigastrium (+) hepar dan lien tidak teraba
membesar, turgor kulit menurun (-), asites (-)

- Perkusi

: Timpani

Ekstremitas

Tonus : normotonus
Kekuatan :
+5

+5

+5

+5

Edema :

Cyanosis :
-

Akral hangat :

Kulit

: Warna sawo matang, ruam (-)

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Laboratorium RS Bayukarta tanggal 29 Oktober 2014 pukul 09:40 WIB
Hematologi :
a.
b.
c.
d.
e.

Hb : 10,6 g/dL
Leukosit : 13.700 L
Trombosit : 318.000 L
Ht : 31 %
Hitung Jenis :
1. Basofil : 0
2. Eosinofil : 0
3. Batang : 0
4. Segmen : 69
5. Limfosit : 23
6. Monosit : 6

Pemeriksaan Albumin : 3.41 g/dL

Globulin : (-)
Cholesterol : 179 mg/dL
Pemeriksaan urin rutin:
Warna : Kuning
Kekeruhan : Keruh
Berat Jenis : 1.015
pH: 6.0
Protein : (++)POS2
Reduksi : (-)
Urobilinogen : (-)
Bilirubin : (-)
Nitrit : (-)
Keton : (-)
Sedimen :
Epitel : 3-6/lpk
Leukosit : 10-15 /lpk

Imunoserologi :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Salmonela thypi O 1/160

Salmonela thypi H (-)
Salmonela parathypi A-O (-)
Salmonela parathypi B-O 1/40
Salmonela parathypi C-O (-)
Salmonela parathypi A-H (-)
Salmonela parathypi B-H (-)
Salmonela parathypi C-H (-)

Eritrosit : 25-30 /lpk

Kristal : Ca Oxalat 0-2
Cylinder : Granula 1-2
Lain-lain : bakteri (+) POS
Laboratorium tanggal 31 Oktober 2014
Pemeriksaan urin rutin:
Warna : Kuning muda
Kekeruhan : Jernih
Berat Jenis : 1.000
pH: 6.0
Protein : (-)
Reduksi : (-)
Urobilinogen : (-)
Bilirubin : (-)
Nitrit : (-)
Keton : (-)
Sedimen :
Epitel : 0-1/lpk
Leukosit : 0-2/lpk
Eritrosit : 5-10 /lpk
Kristal : (-)
Cylinder : (-)
Lain-lain : (-)

VI. DIAGNOSIS KERJA

Glomerulonefrtitis akut post streptokokus
Dasar diagnosis :
Anamnesis : Riwayat infeksi dari gigi 2 bulan SMRS
Mata pasien bengkak
Pemeriksaan fisik :

Hipertensi


Mata edema +/+
Pemeriksaan penunjang :
Proteinuria : (++)POS2
Sedimen :
Eritrosit : 25-30 /lpk
Kristal : Ca Oxalat 0-2
Cylinder : Granula 1-2
Lain-lain : bakteri (+) POS
Demam tifoid
Dasar : demam naik turun selama 5 hari, mual, nyeri tekan epigastrium.

Salmonela thypi O 1/160

Salmonela parathypi C-O 1/40

VII`. DIAGNOSIS BANDING

i)

Sindroma nefrotik

Dasar diagnosis : edema pada mata, hipertensi, protenuria

Dasar disangkal :

pasien mempunyai riwayat infeksi dari gigi, tidak ada

hipoalbuminemia.
ii)

IgA-IgG nefropati

Dasar diagnosa : hematuria mikroskopik

Dasar disangkal : pasien mempunyai edema pada mata dan wajah serta hipertensi

iii) Henoch-Schenlein purpura

Dasar diagnosa : gejala-gejala sindroma nefrotik ; hematuria, proteinuria, ca oxalat dan
granula pada urin, nyeri abdomen.
Dasar disangkal : pasien tidak ditemukan purpura dan athralgia. Nyeri abdomen mungkin
disebabkan oleh demam tifoid. Riwayat infeksi dari gigi 2 bulan SMRS
iv) Glomerulonefritis akut et causa infeksi selain Group A -hemolytic streptococci
VIII. RESUME
Seorang anak laki-laki berusia 8 tahun 11 bulan datang dengan keluhan sesak napas
sejak 4 hari SMRS. Sesak dikatakan memberat sejak 1 hari SMRS. Sesak tidak disertai
dengan mengi. Pasien demam naik turun sejak 4 hari SMRS. Batuk dikeluhkan sejak 1 hari

SMRS tidak disertai pilek. Batuk tidak disertai dahak. Bengkak pada mata dikeluhkan sejak 4
hari SMRS dan bengkak pada seluruh wajah sejak 1 hari SMRS. BAK lancar, warna kuning
keruh tidak disertai nyeri terakhir -/+ 5jam SMRS
Riwayat penyakit dahulu :
Pasien demam naik turun selama 1 hari 3 minggu SMRS. Tidak disertai batuk dan dahak.
Pasien berobat ke dokter gigi karena keluhan gusi bengkak dan gigi berlubang 2 bulan
SMRS. Pasien pernah kejang satu kali kurang dari 5 menit saat usia 1 tahun.
Riwayat kehamilan dan persalinan : tidak ada gangguan
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan : tidak ada gangguan
Riwayat imunisasi : imunisasi dasar cukup baik.
Riwayat makan : kualitas dan kuantitas cukup baik
PEMERIKSAAN FISIS
Status Generalis

Keadaan umum

Tanda vital

: Tampak sakit sedang

- Frekuensi nadi

: 88 x / menit

- Frekuensi napas

: 24 x / menit

- Suhu aksila

: 37.6 0C

- Berat badan

: 23 kg

- Tekanan darah : 145/105 mmHg

Mata : edema +/+

Abdomen : nyeri tekan epigastrium (+)

Laboratorium tanggal 29/10/14

Hb : 10.3 g/dL
Leukosit : 13.700 L
Ht : 31 %
Albumin : 3.41 g/dL
Urin rutin tanggal 29/10/14
Warna : Kuning
Kekeruhan : Keruh

Protein : (++)POS2
Sedimen :
Epitel : 3-6/lpk
Leukosit : 10-15 /lpk
Eritrosit : 25-30 /lpk
Kristal : Ca Oxalat 0-2
Cylinder : Granula 1-2
Lain-lain : bakteri (+) POS
Immuniserologi

Salmonela thypi O 1/160

Salmonela parathypi C-O 1/40

IX. PERJALANAN PENYAKIT

S

: Terasa sesak dan nyeri dada, batuk (+), mual (+), minum banyak, BAK lancar

: KU : TSS, Kes: CM, S: 37.6oC, RR : 22x/menit, N : 90x/menit, Mata : edema +/+

Laboratorium tanggal 29/10/14

Hb : 10.3 g/dL
Leukosit : 13.700 L
Ht : 31 %
Albumin : 3.41 g/dL
Immuniserologi

Salmonela thypi O 1/160

Salmonela parathypi C-O 1/40

Urin rutin tanggal 29/10/14

Warna : Kuning
Kekeruhan : Keruh
Protein : (++)POS2

Sedimen :
Epitel : 3-6/lpk
Leukosit : 10-15 /lpk
Eritrosit : 25-30 /lpk
Kristal : Ca Oxalat 0-2
Cylinder : Granula 1-2
Lain-lain : bakteri (+) POS
A

: Typhoid
Glomerulonefrtitis akut post streptokokus

: Infus futrolit 16 tpm

Terfacef 2x500mg
Sanmol infus 4x250mg
Sanmol syrup 3x1/2 cth
Furosemide inj 1x1
Tampung urin /24 jam

Tanggal 30/10/14 jam 06:15 WIB

S

: dada masih terasa sakit, sesak, mual

: KU : TSS, Kes: CM, S: 37.3 oC, RR : 32x/menit, N : 92x/menit, Mata : edema +/+

: Typhoid
Glomerulonefrtitis akut post streptokokus

: Gizi dan diet nefritik

Infus futrolit 16 tpm

Terfacef 2x500mg
Sanmol infus 4x250mg
Sanmol syrup 3x1/2 cth
Furosemide inj 1x1
Tampung urin /24 jam
Tanggal 31/10/14 jam 06:00
S

: dada masih terasa sakit, sesak, mual

: KU : TSS, Kes: CM, S: 37.3 oC, RR : 28x/menit, N : 96x/mnt, TD : 145/105 mmHG

Mata : edema -/Abdomen : Nyeri tekan epigastrium (+)

Urin 24 jam : 2 liter
Pemeriksaan urin rutin:
Warna : Kuning muda
Kekeruhan : Jernih
Berat Jenis : 1.000
pH: 6.0
Protein : (-)
Reduksi : (-)
Urobilinogen : (-)
Bilirubin : (-)
Nitrit : (-)
Keton : (-)
Sedimen :

Epitel : 0-1/lpk
Leukosit : 0-2/lpk
Eritrosit : 5-10 /lpk
Kristal : (-)
Cylinder : (-)
Lain-lain : (-)
A

: Typhoid
Glomerulonefrtitis akut post streptokokus

: Gizi dan diet nefritik

Infus futrolit 16 tpm
Terfacef 2x500mg
Sanmol infus 4x250mg
Sanmol syrup 3x1/2 cth
Furosemide inj 1x1
Tampung urin /24 jam

X. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

-

Serum ureum dan creatinine

Urin rutin setiap 24 jam

Periksa elektrolit

Pemeriksaan anti streptolysin (ASTO)

XI. PENATALAKSANAAN
Non-medikamentosa
Istirahat
Diet nefritik ; diet rendah protein dan sodium

Monitor urine output setiap 2 jam

Monitor tekanan darah
Medikamentosa
IVFD Futrolit 16 tpm
Amoksisilin syr 3x 3cth (Amoxan syr 385mg)
Furosemide inj 1x1 (10mg)
Sanmol infus 4x250mg
Sanmol syrup 3x1/2 cth
Ambroxol syr 3x 2cth (Mucos syr 30mg)
Edukasi
-

hindari makanan tinggi protein dan garam

kontrol ke dokter gigi secara teratur
segera berobat ke dokter jika ada gejala batuk pilek, amandel (tonsilitis)
yang lama

XII. PROGNOSIS
Ad vitam

: bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam