RSU Dr.

PIRNGADI MEDAN

LAPORAN KASUS
ANAMNESA PRIBADI
Nama

: Kevin Aprillio Affandi

Umur

: 6 bulan 20 hari

Jenis Kelamin

: laki-laki

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Jln.Sampali Dusun XXII, Percut Sei Tuan Deli Serdang

Nomor RM

: 90.00.04

Tanggal Masuk

: 20 November 2013

ANAMNESA PENYAKIT
Keluhan Utama

: Bintik putih di mata kanan dan kiri

Telaah

: Hal ini disadari orangtua pasien sejak lebih kurang 4 bulan yang
lalu. Awalnya mata pasien berair dan bertaik mata, kemudian
muncul bintik putih yang semakin lama semakin membesar.
Orangtua pasien membawanya berobat ke dokter spesialis anak
dan dirujuk ke dokter spesialis mata. Dari dokter spesialis mata,
pasien didiagnosa dengan katarak dan memberikan pasien obat
tetes mata namun orangtua pasien lupa namanya. Kemudian dokter
spesialis mata merujuk pasien ke RSUD Pirngadi untuk dilakukan
operasi. Pasien lahir normal dengan usia kehamilan 8 bulan dan
berat badan lahir 2300 gram. Pada saat hamil ibu pasien mengaku
ia sulit makan. Riwayat penyakit pada ibu (-). Riwayat
penggunaan obat-obatan selama hamil (-), riwayat trauma (-)

RPT

: (-)

RPO

: Tidak jelas

1
Judul : Katarak Kongenital
Pembimbing : dr. Nova Arianti, Sp.M
Co ass : Ira Yusnita, Febby Analia, Friyanti M. Pandiangan

RSU Dr. PIRNGADI MEDAN

STATUS PRESENT
Sensorium

: Compos Mentis

Frekuensi Nadi

: 120 x/i

Frekuensi Nafas

: 24 x/i

Suhu

: 36,8 0C

Anemis
Ikterik
Sianosis
Dispnea
Edema

: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai

STATUS GENERALISATA
Kepala
Mata

: Pada status opthalmikus

Telinga : Tidak ada kelainan

Hidung : Tidak ada kelainan
Mulut

: Tidak ada kelainan

Leher

: Tidak ada kelainan

Toraks

: Tidak ada kelainan

Abdomen

: Tidak ada kelainan

Genitalia

: laki-laki, tidak ada kelainan

Ekstremitas

: Tidak ada kelainan

STATUS OPTHALMIKUS
PEMERIKSAAN

OCULI DEXTRA

OCULI SINISTRA

Visus

tidak

Posisi

pemeriksaan
Orthoporia

Orthoporia

Palpebra Superior

Secret (+)

Secret (+)

Palpebra Inferior

Dbn

Dbn

Conj. Tars. Superior

Dbn

Dbn

Conj. Tars. Inferior

Dbn

Dbn

Conj. Bulbi

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Kornea

Clear

Clear

COA

Sedang

Sedang

dilakukan Tidak dilakukan pemeriksaan

2
Judul : Katarak Kongenital
Pembimbing : dr. Nova Arianti, Sp.M
Co ass : Ira Yusnita, Febby Analia, Friyanti M. Pandiangan

RSU Dr. PIRNGADI MEDAN

Pupil

Bulat, RC (+), 2-3 mm

Bulat, RC (+), 2-3 mm

Iris

Coklat. Reguler

Cokelat, Reguler

Lensa

Keruh

Keruh

Gambar

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Hb

: 10,6

Eritrosit

: 5,12 x 106

Leukosit

: 10.000

Trombosit : 434.000
KGD ad random : 84
SGOT

: 33

SGPT

: 19

Ureum

: 15

Kreatinin

: 0,58

Uric Acid : 3,3

Natrium

: 141

Kalium

: 5,3

Klorida

: 105

USG OD : Lensa spike

USG OS : Lensa spike
DIAGNOSA :Katarak Kongenital ODS
ANJURAN

:Ekstraksi Katarak Ekstra Kapsular

3
Judul : Katarak Kongenital
Pembimbing : dr. Nova Arianti, Sp.M
Co ass : Ira Yusnita, Febby Analia, Friyanti M. Pandiangan

RSU Dr. PIRNGADI MEDAN

LAPORAN OPERASI
Tanggal 21 November 2013 : Jam 09.00 wib
TindakanPembedahan : ECCE
1. Pasien dibaringkan di meja operasi.
2. Desinfeksi lapangan operasi dengan betadine.
3. Pasang doek steril pada lapangan operasi, pasang eye speculum pada kelopak
mata, desinfeksi ulang lapangan operasi.
4. Injeksi lidocaine pada subkonjungtiva, flab conjungtivacauter, grooving, tembus
kornea, beri tripan blue, bilas dengan RL, beri visco,lakukan kapsulotomy,
gunting kornea, luksir lensa, jahit sebanyak satu jahitan, pasang intra okuler
lensa(IOL) 21,5D disulcus , simco sisa korteks, terlihat perdarahan dari iris,
simco, beri visco, hecting sebanyak empat jahitan simco sampai dijahit bersih
injeksi dexametason, gentamicyn 1:1, beri zalf, buka eye spekulum, tutup dengan
kassa steril.
TERAPI POST OP:
-

Chloramphenicole ed 4 x gtt I ODS

Amoxicillin syrup 3 x Cth
Paracetamol Syrup 3 x Cth

DIAGNOSA PASCA BEDAH : Post ECCE a/i Katarak Kongenital ODS

FOLLOW UP TANGGAL 22 November 2013
PEMERIKSAAN
Visus
Posisi
Palpebra Superior
Palpebra Inferior
Conj. Tars. Superior
Conj. Tars. Inferior
Conj. Bulbi
Kornea
COA
Pupil
Iris

OCULI DEXTRA
Tidak dilakukan pemeriksaan
Orthoporia
Dbn
Dbn
Hiperemis (+)
Hiperemis (+)
Hiperemis (+)
Edema (+)
Bubble (+)
Bulat, 2-3 mm
Coklat

OCULI SINISTRA
Tidak dilakukan pemeriksaan
Orthoporia
Dbn
Dbn
Hiperemis (+)
Hiperemis (+)
Hiperemis (+)
Edema (+)
Bubble (+)
Bulat, 2 - 3 mm
Coklat
4

Judul : Katarak Kongenital

Pembimbing : dr. Nova Arianti, Sp.M
Co ass : Ira Yusnita, Febby Analia, Friyanti M. Pandiangan

RSU Dr. PIRNGADI MEDAN

Lensa
DIAGNOSA

: Post ECCE a/i Katarak Kongenital ODS

TERAPI

Chloramphenicole ed 4 x gtt I ODS

Amoxicillin syrup 3 x Cth
Paracetamol Syrup 3 x Cth

FOLLOW UP TANGGAL 23 November 2013

PEMERIKSAAN
Visus
Posisi
Palpebra Superior
Palpebra Inferior
Conj. Tars. Superior
Conj. Tars. Inferior
Conj. Bulbi
Kornea
COA
Pupil
Iris
Lensa

OCULI DEXTRA
Tidak dilakukan pemeriksaan
Orthoporia
Dbn
Dbn
Hiperemis (+)
Hiperemis (+)
Hiperemis (+)
Edema (+)
Bubble (+)
Bulat, 2-3 mm
Coklat

OCULI SINISTRA
Tidak dilakukan pemeriksaan
Orthoporia
Dbn
Dbn
Hiperemis (+)
Hiperemis (+)
Hiperemis (+)
Edema (+)
Bubble (+)
Bulat, 2 - 3 mm
Coklat

DIAGNOSA

: Post ECCE a/i Katarak Kongenital ODS

TERAPI

Chloramphenicole ed 4 x gtt I ODS

Amoxicillin syrup 3 x Cth
Paracetamol Syrup 3 x Cth
C-xitrol ed 4 x gtt I ODS

PBJ

: 23 November 2013

Anjuran

: Kontrol ulang 26 November 2013

5
Judul : Katarak Kongenital
Pembimbing : dr. Nova Arianti, Sp.M
Co ass : Ira Yusnita, Febby Analia, Friyanti M. Pandiangan