Portofolio

Nama Peserta : dr. Daniel Anugrahta Sembiring

Nama Wahana : RSUD Dolok Sanggul
Topik : Hernia Inguinalis Lateral Reponible Dextra
Tanggal (kasus) : 6 Agustus 2015
Nama pasien : Celcius Manalu
No. RM : 02.66.30
Tanggal presentasi : Maret 2016
Nama pendamping : dr. Maria M. Pandiangan
dr. Heppi S. Depari
Tempat presentasi : RSUD Dolok Sanggul
Objektif presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegara
Diagnostik
Neonatus

Manajemen
Bayi

Anak

Tinjauan Pustaka

Masalah
Remaja

Istimewa
Dewasa

Lansia

Bumil

Deskripsi :
Pasien Laki-laki, usia 60 tahun, benjolan hilang timbul pada lipat paha kanan yang
dirasakan pasien sejak 1 bulan yang lalu
Tujuan:
Menegakkan diagnosis dan memberikan penanganan yang tepat pada hernia
Bahan bahasan:
Tinjauan Pustaka
Riset
Kasus
Audit
Cara membahas

Diskusi

Presentasi dan

Email

Pos

diskusi
Nama : Celsius Manalu
Umur : 60 tahun
Data Pasien :

Jenis kelami : Laki-laki

Suku : Batak

No. Registrasi : 02.66.30

Agama : Kristen Protestan

Alamat : Pakkat
Nama RS : RSUD DOLOK SANGGUL
Telp : Terdaftar sejak : Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis/Gambaran Klinis : Hernia Inguinalis Lateral Reponible Dextra
Pasien datang dengan keluhan benjolan pada lipat paha kanan yang dirasakan pasien
sejak 1 bulan yang lalu. Benjolan sewarna dengan kulit, ukuran sebesar telur ayam,
hilang timbul, muncul pada saat pasien sedang berdiri lama dan mengejan, hilang
pada saat pasien duduk atau berbaring. Benjolan makin lama makin sering muncul,

terutama saat pasien berdiri lama, mengejan, dan saat mengalami tekanan emosional
(stres). Pada pemeriksaan fisik didapatkan terdapat benjolan di regio inguinal sinistra,
bentuk lonjong, ukuran 2x3x2 cm, hiperemis (-), permukaan rata, konsistensi kenyal,
fluktuasi (-), nyeri tekan (+).
2. Riwayat Pengobatan : Pasien belum pernah mendapatkan pengobatan sebelumnya
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Belum pernah menderita penyakit seperti ini
sebelumnya
4. Riwayat Keluarga : tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti yang
dikeluhkan pasien.
5. Riwayat Pekerjaan : Pensiunan PNS
6. Lain-lain : Daftar Pustaka :
1. A. Mansjoer, Suprohaita, W.K. Wardhani, W. Setiowulan. Kapita Selekta Kedokteran.
Edisi III, Jilid II. Penerbit Media Aesculapius, Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. Jakarta. 2000. Hal 313-317.
2. Dr. P. Bhatia & Dr. S. J. John. Laparoscopic Hernia Repair (a step by step approach).
Edisi I. Penerbit Global Digital Services, Bhatia Global Hospital & Endosurgery
Institute. New Delhi. 2003. (Ebook, diakses 19 November 2012).
3. H G, Burhitt & O.R.G. Quick. Essential Surgery . Edisi III. 2003. Hal 348-356.
4. R. Sjamsuhidajat & Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi I. Penerbit buku
kedokteran EGC. Jakarta. 1997. Hal 700-718.
Hasil Pembelajaran :
1. Menegakkan diagnosis hernia
2. Mengetahui penanganan hernia
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
1. Subyektif
Benjolan pada lipat paha kanan sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang :

Benjolan pada lipat paha kanan sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit.
Benjolan sewarna dengan kulit, ukuran sebesar telur ayam, hilang timbul, muncul
pada saat pasien sedang berdiri lama dan mengejan, hilang pada saat pasien duduk
atau berbaring. Benjolan makin lama makin sering muncul, terutama saat pasien
berdiri lama, mengejan, dan saat mengalami tekanan emosional (stres), kadang

disertai nyeri yang hilang timbul.

Benjolan pertama kali muncul setelah pasien mengangkat karung pupuk
Mual (-), Muntah (-)

Buang angin (kentut) ada.

Riwayat demam tidak ada.
Riwayat batuk-batuk lama tidak ada.
Riwayat asma tidak ada.
Riwayat trauma pada perut tidak ada.
Buang air kecil dan buang air besar biasa.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat hipertensi tidak ada.

Riwayat sakit gula tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti ini sebelumnya.

2. Obyektif :
Dari hasil pemeriksaan fisik diperoleh :
Status Present :
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Composmentis

Tekanan darah

: 140/80 mmHg

Nadi

: 86 x / menit

Nafas

: 17 x / menit

Suhu

: 37,2C

Status Generalisata
Kulit

: tidak ditemukan kelainan

KGB

: tidak ditemukan pembesaran KGB

Kepala

: normosefal, rambut uban ada, tidak mudah rontok

mata

: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

pupil bulat, isokor, d = 3 mm = 3 mm

telinga : deformitas (-)

hidung : deformitas (-)
mulut : sianosis bibir (-), mukosa mulut dan lidah pucat (-),
stomatitis (-), lidah kotor (-)
Leher

: simetris, pembesaran KGB colli (-), pembesaran KGB

supraclavikula (-), pembesaran tyroid (-), distensi vena
jugularis (-), JVP 5-2 mmHg

Toraks : pulmo : inspeksi : simetris kanan dan kiri

palpasi : fremitus normal kanan dan kiri
perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
auskultasi: vesikuler (N), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
cor

: inspeksi : iktus tidak terlihat

palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
perkusi : batas kiri 1 jari medial LMCS RIC V, batas kanan
LSD, batas atas RIC II
auskultasi: murni, irama teratur, bising (-)

Abdomen

: inspeksi : tidak membuncit, darm contour (-),

darm steifung (-)
palpasi : nyeri tekan (-), defense muscular (-),
hepar, lien, dan ginjal tidak teraba
perkusi : timpani
auskultasi: bising usus (+) normal

Punggung

: CVA : nyeri tekan (-), nyeri ketok (-)

Anus

: toucher : tidak dilakukan

Ekstremitas

: akral hangat, perfusi baik, edema (-/-), paresis (-/-)

refleks fisiologis (+/+) normal, refleks patologis(-/-)

Status Lokalisata
Inguinal

: inspeksi : terdapat benjolan di regio inguinal dextra,

palpasi : bentuk lonjong, ukuran 2 x 3 x 2 cm, hiperemis (-),
permukaan rata, konsistensi kenyal, fluktuasi (-)
nyeri tekan (-), reposisi (-).

Laboratorium:

Hb
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
GDS

: 10,2 gr/dl
: 3700/mm3
: 203.000/mm3
: 35%
: 68mg/dl

3. Assesment
Definisi
Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian

yang lemah dari dinding yang bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol
melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia
terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia.
Epidemiologi
Tujuh puluh lima persen dari semua kasus hernia di dinding abdomen muncul disekitar
lipatan paha. Hernia sisi kanan lebih sering terjadi daripada di sisi kiri. Hernia indirect lebih
banyak daripada hernia direct yaitu 2:1, perbandingan pria:wanita pada hernia indirect adalah
7:1. Hernia femoralis kejadiaanya kurang dari 10% dari semua hernia tetapi 40% dari itu
muncul kasus emergensi dengan inkaserasi atau strangulasi. Hernia femoralis lebih sering
terjadi pada lansia dan laki-laki yang pernah menjalani operasi hernia inguinal.
Etiologi
Penyebab terjadinya hernia adalah:
a) Lemahnya dinding rongga perut. Dapat sejak lahir atau didapat kemudian dalam hidup
b) Akibat dari pembedahan sebelumnya
c) Kongenital
Hernia kongenital sempurna
Bayi sudah menderita hernia karena adanya defek pada tempat-tempat tertentu.

Hernia kongenital tidak sempurna

Bayi dilahirkan normal (kelainan belum tampak) tapi mempunyai defek pada
tempat-tempat tertentu (predisposisi) dan beberapa bulan (0-1 tahun) setelah
lahir akan terjadi melalui defek tersebut karena dipengaruhi oleh kenaikan
tekanan intraabdominal (mengejan, batuk, menangis)

d) Aquisital adalah hernia yang bukan disebabkan karena adanya defek bawaan tetapi
disebabkan oleh faktor lain yang dialami manusia, antara lain:
Tekanan intraabdominal yang tinggi, yaitu pada pasien yang sering mengejan

pada saat buang air besar atau buang air kecil.

Konstitusi tubuh. Pada orang kurus terjadinya hernia karena jaringan ikatnya
yang sedikit, sedangkan pada orang gemuk disebabkan karena jaringan lemak

yang banyak sehingga menambah beban jaringan ikat penyokong.

Distensi dinding abdomen karena peningkatan tekanan intraabdominal
Penyakit yang melemahkan dinding perut
Merokok
Diabetes mellitus

Bagian Hernia

Bagian-bagian dari hernia menurut:

1) Kantong hernia. Pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis. Tidak semua
hernia memiliki kantong, misalnya hernia incisional, hernia adiposa, hernia internalis.
2) Isi hernia: berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia, misalnya
usus, ovarium, dan jaringan penyangga usus (omentum).
3) Pintu hernia: merupakan bagian locus minoris resistance yang dilalui kantong hernia.
4) Leher hernia: bagian tersempit kantong hernia.

Klasifikasi Hernia
Menurut sifat dan keadaannya hernia dibedakan menjadi3:
Hernia reponibel: bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau
mengedan dan

masuk lagi bila berbaring atau didorong masuk perut, tidak ada

keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus.

Hernia ireponibel: bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga
perut. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong

hernia.
Hernia inkarserata atau strangulata: bila isinya terjepit oleh cincin hernia sehingga isi
kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut. Akibatnya,
terjadi gangguan vaskularisasi. Reseksi usus perlu segera dilakukan untuk
menghilangkan bagian yang mungkin nekrosis.
Menurut Erickson (2009) dalam Muttaqin 2011, ada beberapa klasifikasi hernia yang
dibagi berdasarkan regionya, yaitu: hernia inguinalis, hernia femoralis, hernia
umbilikalis, dan hernia skrotalis.

Hernia Inguinalis, yaitu: kondisi prostrusi (penonjolan) organ intestinal masuk ke

rongga melalui defek atau bagian dinding yang tipis atau lemah dari cincin inguinalis.
Materi yang masuk lebih sering adalah usus halus, tetapi bisa juga merupakan suatu
jaringan lemak atau omentum. Predisposisi terjadinya hernia inguinalis adalah
terdapat defek atau kelainan berupa sebagian dinding rongga lemah. Penyebab pasti

hernia inguinalis terletak pada lemahnya dinding, akibat perubahan struktur fisik dari
dinding rongga (usia lanjut), peningkatan tekanan intraabdomen (kegemukan, batuk

yang kuat dan kronis, mengedan akibat sembelit, dll).

Hernia Femoralis, yaitu: suatu penonjolan organ intestinal yang masuk melalui kanalis
femoralis yang berbentuk corong dan keluar pada fosa ovalis di lipat paha. Penyebab

hernia femoralis sama seperti hernia inguinalis.

Hernia Umbilikus, yaitu: suatu penonjolan (prostrusi) ketika isi suatu organ abdominal
masuk melalui kanal anterior yang dibatasi oleh linea alba, posterior oleh fasia
umbilicus, dan rektus lateral. Hernia ini terjadi ketika jaringan fasia dari dinding

abdomen di area umbilicus mengalami kelemahan.

Hernia Skrotalis, yaitu: hernia inguinalis lateralis yang isinya masuk ke dalam
skrotum secara lengkap. Hernia ini harus cermat dibedakan dengan hidrokel atau
elevantiasis skrotum.

Patofisiologi hernia inguinalis lateralis

Kanalis inguinalis dalam kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8 dari kehamilan,
terjadi desensus vestikulorum melalui kanal tersebut. Penurunan testis akan menarik
peritoneum ke daerah scrotum sehingga terjadi tonjolan peritoneum yang disebut dengan
prosesus vaginalis pritonea. Bila bayi lahir umumnya prosesus telah mengalami obliterasi,
sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Tetapi dalam beberapa hal
sering belum menutup, karena yang kiri turun terlebih dahulu dari yang kanan, maka kanalis
inguinalis yang kanan lebih sering terbuka. Dalam keadaan normal, kanal yang terbuka ini
akan menutup pada usia 2 bulan.
Bila prosesus terbuka sebagian, amka timbul hidrokel. Bila kanal terbuka terus, karena
rosesus tidak berobliterasi maka akan timbul hernia inguinalis lateral kongenital. Biasanya
hernia pada orang dewasa ini terjadi karena dengan bartambahnya umur, organ dan jaringan

tubuh mengalami proses degenerasi. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup. Namuan
karena daerah ini merupakan locus minoris resistance, maka pada keadaan yang
menyebabkan tekanan intraabdominal meningkat seperti batuk-batuk kronik, bersin yang kuat
dan mengangkat barang-barang berat, mengejan. Kanal yang sudah tertutup dapat terbuka
kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis karena terdorongnya sesuatu jaringan tubuh dan
keluar melalui defek tersebut. Akhirnya menekan dinding rongga yang telah melemas akibat
trauma, hipertrofi prostat, asites, kehamilan, obesitas, dan kelainan kongenital dan dapat
terjadi pada semua.
Pria lebih banyak dari wanita, karena adanya perbedaan proses perkembangan alat
reproduksi pria dan wanita semasa janin. Potensial komplikasi terjadi perlekatan antara isi
hernia dengan dinding kantong hernia sehingga isi hernia tidak dapat dimasukkan kembali.
Terjadi penekanan terhadap cincin hernia, akibat semakin banyaknya usus yang masuk cincin
hernia menjadi sempit dan menimbulkan gangguan penyaluran isi usus. Timbulnya edema
bila terjadi nekrosis. Bila terjadi penyumbatan dan perdarahan akan timbul perut kembung,
muntah, konstipasi. Bila inkaserata dibiarkan, maka lama kelamaan akan timbul edema
sehingga terjadi penekanan pembuluh darah dan terjadi nekrosis.
Diagnosis
a. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan Finger test menggunakan jari ke 2
atau jari ke 5, dimasukkan lewat skrotum melalui
anulus eksternus ke kanal inguinal, penderita disuruh
batuk. Bila impuls diujung jari berarti hernia
ingunalis lateralis, bila impuls disamping jari hernia
inguinalis medialis.4
Pemeriksaan Ziemen test posisi
berbaring,

bila

ada

masukkan

dulu,

hernia

benjolan
kanan

diperiksa dengan tangan kanan,

penderita

disuruh

batuk

bila

rangsangan pada jari ke-2 hernia ingunalis lateralis, jari ke-3 hernia inguinalis
medialis, jari ke-4 hernia femoralis.4

Pemeriksaan Thumb test anulus ditekan dengan ibu jari dan

penderita disuruh mengejan, bila keluar benjolan berarti hernia inguinalis medialis, bila tidak
keluar benjolan berarti hernia inguinalis lateralis.
Pemeriksaan penunjang
Leukosit > 10.000 18.000/mm3
Serum elektrolit meningkat
Pemeriksaan radiologis
Pemeriksaan ultrasonografi juga berguna untuk membedakan hernia incaserata dari
suatu nodus limfatikus patologis atau penyebab lain dari suatu massa yang teraba di
inguinal.
CT scan dapat digunakan untuk mngevaluasi pelvis untuk mencari adanya hernia

obturator.
Diagnosis banding
a. Keganasan : limfoma, retroperitoneal sarcoma, metastasis, tumor testis
b. Penyakit testis primer: varicocele, epididimitis, torsio testis, hidrokel, testis ectopic,
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

undescenden testis
Aneurisma artery femoralis
Nodus limfatikus
Kista limfatikus
Kista sebasea
Psoas abses
Hematoma
Ascites

Penatalaksanaan
Operasi elektif dilakukan untuk mengurangi gejala dan mencegah komplikasi seperti
inkeserasi dan strangulasi. Pengobatan non operatif direkomendasikan hanya pada hernia
yang asimptomatik. Prinsip utama operasi hernia adalah herniotomy: membuka dan
memotong kantong hernia. Herniorraphy: memperbaiki dinding posterior abdomen kanalis
ingunalis.
Herniotomy
Insisi 1-2 cm diatas ligamentum inguinal dan aponeurosis obliqus eksterna dibuka
sepanjang canalis inguinalis eksterna. Kantong hernia dipisahkan dari m.creamester
secara hati-hati sampai ke kanalis inguinalis internus, kantong hernia dibuka, lihat isinya
dan kembalikan ke kavum abdomen kemudian hernia dipotong. Pada anak-anak cukup
hanya melakukan herniotomy dan tidak memerlukan herniorrhapy.1,2

Herniorrhapy
Dinding posterior di perkuat dengan menggunakan jahitan atau non-absorbable mesh
dengan tekhnik yang berbeda-beda. Meskipun tekhnik operasi dapat bermacam-macam
tekhnik bassini dan shouldice paling banyak digunakan. Teknik operasi liechtenstein
dengan menggunakan mesh diatas defek mempunyai angka rekurensi yang rendah.1,2
Prognosis
Tergantung dari umur penderita, ukuran hernia serta kondisi dari isi kantong hernia.
Prognosis baik jika infeksi luka, obstruksi usus segera ditangani. Penyulit pasca bedah seperti
nyeri pasca herniorraphy, atrofi testis dan rekurensi hernia umumnya dapat diatasi.
4. Plan :
Diagnosis : Hernia Inguinalis Lateral Reponible Dextra
Penanganan :
Rencana hernioraphy
Edukasi :
a. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit, tindakan yang akan dikukan,
prognosa dan pengobatan setelah operasi
b. Memotivasi penderita untuk mau melakukan operasi
c. Menyarankan kepada pasien untuk menghindari mengangkat beban berat agar tidak
terjadi kekambuhan pada penyakit.
Konsultasi :
Dilakukan secara rasional perlunya konsultasi dengan dokter spesialis bedah untuk
rencana tindakan operasi.