Padang, 20 Maret 2016

Nomor
:Perihal
: Pemeriksaan luar atas mayat
Lampiran :
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertandatangan di bawah ini, Rika Susanti, dokter spesialis forensik di
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang menerangkan bahwa atas
permintaan tertulis dari -------------- dengan surat nomor -------------------, maka pada
tanggal dua puluh Maret tahun dua ribu enam belas pukul enam tiga puluh Waktu
Indonesia bagian Barat bertempat di ruang autopsi bagian forensik Rumah Sakit
Umum Pusat Dr.M.Djamil Padang, telah dilakukan pemeriksaaan luar atas jenazah
dengan keterangan sebagai berikut : ----------------------------------------------------------Nama
Jenis kelamin
Umur
Pekerjaan
Alamat

: Syafril. ------------------------------------------------------------------: Laki-laki. ---------------------------------------------------------------: 41 tahun. ----------------------------------------------------------------: Petani. -------------------------------------------------------------------: Paotan Kabau, Sunur, Pariaman. -------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN : ---------------------------------------------------------------------PEMERIKSAAN LUAR : ----------------------------------------------------------------------1. Label terikat pada: tidak ada. -------------------------------------------------------------2. Tutup / bungkus mayat : -------------------------------------------------------------------a. Satu helai kain panjang bahan katun motif batik warna coklat tua, coklat
muda,
hitam.
--------------------------------------------------------------------------b. Satu helai kain panjang bahan katun motif batik warna hitam, coklat,
kuning. --------------------------------------------------------------------------------c. Satu helai kain panjang bahan katun motif batik warna hitam, coklat tua,
coklat muda. --------------------------------------------------------------------------3. Perhiasan mayat : Tidak ada. --------------------------------------------------------------4. Pakaian mayat : satu helai celana panjang berbahan dasar berwarna hitam tanpa
merk tanpa ukuran. -------------------------------------------------------------------------5. Benda di samping mayat: tidak ada. -----------------------------------------------------6.
Kaku mayat : terdapat pada rahang dan leher sukar dilawan.
-------------------------- Lebam mayat: terdapat pada punggung berwarna merah
keunguan
hilang
pada
penekanan.
-----------------------------------------------------------------------------------7. Mayat adalah seorang laki-laki, bangsa Indonesia, ras mongoloid, berumur lebih
kurang empat puluh tahun, kulit berwarna sawo matang, gizi kurang, panjang
tubuh seratus enam puluh enam sentimeter, berat tubuh tidak ditimbang, zakar
disunat. ---------------------------------------------------------------------------------------8. Identifikasi khusus : ------------------------------------------------------------------------a. Pada kelopak mata atas kiri, dua koma delapan sentimeter dari garis
pertengahan depan, dua sentimeter dari sudut mata dalam, terdapat tahi lalat
berwarna coklat kehitaman dengan garis tengah nol koma tiga sentimeter.

b. Tepat pada sudut alis----------

9.

10.

11.
12.

13.

14.

Lanjutan VeR No.___________

Halaman 2 dari 4 halaman
-----------------------------------------------------------------------------------------b. Tepat pada sudut alis kiri sisi luar, lima koma delapan sentimeter dari garis
pertengahan depan, terdapat tahi lalat berwarna coklat kehitaman dengan
garis tengah nol koma empat sentimeter
Rambut kepala berwarna hitam, tumbuh lurus, panjang tiga koma lima sentimeter.
Alis mata berwarna hitam, tumbuh sedang. Bulu mata berwarna hitam, tumbuh
lurus, panjang lima milimeter. Kumis berwarna hitam putih, tumbuh jarang,
panjang sepuluh milimeter. Jenggot berwarna hitam putih, tumbuh jarang,
panjang sepuluh milimeter. ----------------------------------------------------------------Mata kanan tertutup, mata kiri terbuka lima milimeter. Pada mata kanan dan mata
kiri, selaput bening mata jernih, teleng mata berwarna hitam dengan garis tengah
lima milimeter, tirai mata berwarna coklat, selaput bola mata dan selaput kelopak
mata jernih. ----------------------------------------------------------------------------------Hidung berbentuk sedang, tidak ada kelainan. Kedua daun telinga berbentuk oval,
tidak ada kelainan. Mulut terbuka lima milimeter dan lidah tidak terjulur atau
tergigit. ---------------------------------------------------------------------------------------Gigi geligi : jumlah seluruh gigi geligi tiga puluh dua buah. -------------------------Jumlah gigi pada rahang kanan atas delapan buah (gigi lengkap). ------------------Jumlah gigi pada rahang kiri atas delapan buah (gigi lengkap). ----------------------Jumlah gigi pada rahang kanan bawah delapan buah (gigi lengkap). ----------------Jumlah gigi pada rahang kiri bawah delapan buah (gigi lengkap). -------------------Dari lubang mulut tidak keluar apa-apa. ------------------------------------------------Dari lubang hidung tidak keluar apa-apa. -----------------------------------------------Dari lubang telinga kanan dan telinga kiri tidak keluar apa-apa. --------------------Dari lubang kemaluan keluar cairan berwarna bening. --------------------------------Dari lubang pelepasan tidak keluar apa-apa. --------------------------------------------Luka-luka : ----------------------------------------------------------------------------------a. Pada kepala belakang kanan, enam sentimeter dari garis pertengahan
belakang, empat belas sentimeter dari batas tumbuh rambut belakang, terdapat
luka yang sudah dijahit dengan benang berwarna hitam sebanyak tiga simpul
sepanjang dua koma tiga sentimeter. -------------------------------------------------b. Pada kepala belakang kiri, enam koma lima sentimeter dari garis pertengahan
belakang, empat koma lima sentimeter dari puncak kepala, terdapat luka
memar berwarna keunguan dengan ukuran satu koma dua sentimeter kali dua
sentimeter. --------------------------------------------------------------------------------c. Pada dahi, tepat di garis pertengahan depan, lima koma satu sentimeter dari
batas tumbuh rambut depan, terdapat beberapa luka lecet berwarna merah
keunguan ukuran terkecil nol koma satu sentimeter kali nol koma dua
sentimeter, ukuran terbesar nol koma delapan sentimeter kali nol koma lima
sentimeter meliputi area seluas tiga koma lima sentimeter kali satu sentimeter.
---------------------------------------------------------------------------------------------d. Pada dahi kanan, lima koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan,
dua sentimeter dari batas tumbuh rambut depan, terdapat luka lecet geser
mengarah dari atas ke bawah berwarna merah kehitaman meliputi daerah
seluas satu koma tujuh sentimeter kali dua koma lima sentimeter. -------------e. Pada sudut mata kanan sisi luar, lima koma lima sentimeter dari garis
pertengahan depan, lima koma satu sentimeter dari batas tumbuh rambut
depan, terdapat luka lecet berwarna merah kehitaman, dengan ukuran nol
koma dua sentimeter kali satu koma enam sentimeter. -----------------------------

Lanjutan VeR No.___________

Halaman 3 dari 4 halaman
f. Pada pipi kanan, lima koma tiga sentimeter dari garis pertengahan depan, satu
koma empat sentimeter dari sudut luar mata kanan, terdapat luka lecet---------berwarna merah kehitaman, dengan ukuran nol koma enam sentimeter kali
satu koma dua sentimeter. -------------------------------------------------------------g. Tepat pada puncak bahu kiri, sepuluh koma tiga sentimeter dari garis
berwarna merah kehitaman-----pertengahan belakang, terdapat luka lecet berwarna kehitaman dengan ukuran
tujuh koma tiga sentimeter kali dua koma lima sentimeter. -----------------------h. Tepat pada puncak bahu kanan, sembilan koma tiga dari garis pertengahan
belakang terdapat luka lecet berwarna merah kehitaman dengan ukuran dua
koma tujuh sentimeter kali dua koma sembilan sentimeter. -----------------------i. Pada lengan kanan atas, lima sentimeter dari puncak bahu, terdapat beberapa
luka lecet berwarna merah kehitaman dengan ukuran terkecil nol koma dua
sentimeter kali nol koma satu sentimeter, ukuran terbesar empat sentimeter
kali dua sentimeter meliputi daerah seluas lima koma dua sentimeter kali tujuh
koma lima sentimeter. ------------------------------------------------------------------j. Pada punggung kanan, sembilan koma satu sentimeter dari garis pertengahan
belakang, lima belas sentimeter dari puncak bahu kanan, terdapat beberapa
luka lecet geser mengarah dari kanan atas ke kiri bawah, dengan ukuran
terkecil nol koma satu sentimeter kali nol koma satu sentimeter, ukuran
terbesar empat koma empat sentimeter kali tujuh koma enam sentimeter
meliputi daerah seluas sembilan koma lima sentimeter kali tiga puluh dua
sentimeter. --------------------------------------------------------------------------------k. Pada punggung kiri, empat koma lima sentimeter dari garis pertengahan
belakang, dua puluh empat sentimeter dari tulang ekor, terdapat luka lecet
berwarna kehitaman dengan ukuran delapan sentimeter kali nol koma empat
sentimeter. --------------------------------------------------------------------------------l. Pada tungkai bawah kiri sisi belakang, empat belas sentimeter dari lipat lutut,
terdapat beberapa luka lecet berwarna merah kehitaman, dengan ukuran
terkecil nol koma dua sentimeter kali empat koma tiga sentimeter, ukuran
terbesar lima sentimeter kali satu koma empat sentimeter meliputi daerah
seluas tujuh sentimeter kali empat belas sentimeter. -------------------------------15. Patah tulang : tidak ada. -------------------------------------------------------------------16. Lain-lain : -----------------------------------------------------------------------------------a. Mayat terikat kain kasa warna putih pada kepala, pergelangan tangan, lutut,
dan ibu jari kaki. ------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN : ---------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan mayat laki-laki berumur lebih kurang empat puluh satu
tahun ini ditemukan luka yang sudah dijahit pada kepala belakang kanan, luka memar
pada kepala belakang kiri, luka lecet geser pada dahi kanan dan punggung kanan, luka
lecet pada dahi, sudut mata kanan sisi luar, pipi kanan, puncak bahu kiri, puncak bahu
kanan, lengan kanan atas, punggung kiri, dan tungkai bawah kiri sisi belakang akibat
kekerasan tumpul. Perkiraan mati mayat pukul empat lewat sepuluh menit Waktu
Indonesia bagian Barat, waktu pemeriksaan tanggal dua puluh Maret tahun dua ribu
enam belas pukul enam lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia bagian Barat. Sebab
kematian mayat ini tidak bisa ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam
(bedah mayat). ------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah Visum et Repertum ini saya buat dengan sebenarnya dengan
menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai Kitab
Undang-Undang Hukum Acara Pidana. -------------------------------------------------------

Lanjutan VeR No.___________

Halaman 4 dari 4 halaman

Padang, 20 Maret 2016

a.n. Dirut RSUP DR. M. Djamil Padang
Padang, 20 Maret 2016---------Dr.dr. Rika Susanti, Sp.F
NIP. 19760731 2002 12 2002