BAB II

LAPORAN KASUS
Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Senin, 7 Maret 2016
pukul 17.00 wita di ruang nifas Mawar RSUD AW. Sjahranie Samarinda.
Anamnesis:
Identitas pasien:
Nama

: Ny. EH

Umur

: 24 tahun

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Suku

: kutai

Alamat

: Jl. Kutai lama RT 2

Masuk RS (MRS)

: Hari jumat, 4 Maret 2016 pukul 12.15 Wita

Identitas suami:
Nama

: Tn. Hattamar

Umur

: 28 tahun

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Suku

: Kutai

Alamat

: Jl. Kutai lama RT 2

Keluhan Utama:
Keluar darah dari vagina
Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke poli kandungan RSUD AWS hari Jumat, 4 Maret 2016
dengan keluhan utama keluarnya darah banyak dari vagina yang sejak tadi malam
sekitar jam 9 malam. Perdarahan ini dirasakan sekitar 2 minggu sebelunya namun
menjadi lebih banyak tadi malam. Darah berwarna kecoklatan , tidak disertai nyeri
perut. Perdarahan masih dirasakan hingga sekarang, ganti pembalut kurang lebih 20
kali/hari . Buang air kecil kadang disertai darah. Bab dalam batas normal, pasien
merasa pusing, dan nyeri saat berhubungan. test kehamilan negatif
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien pernah mengalami perdarahan 2 bulan yang lalu. Pasien tidak memiliki
riwayat penyakit kencing manis, tekanan darah tinggi dan penyakit jantung.
Riwayat pengobatan
Mengkonsumsi obat yang diberikan bidan , tidak ingat nama obatnya
Riwayat Menstruasi:
-

Menarche usia

:12 tahun

Lama haid

:7 hari

Jumlah darah haid

: 8 kali ganti pembalut

Siklus

: 28 hari

Dismenore

:-

Metrorhagia

:-

Spootting

:-

Menorhagia

:-

Riwayat Perkawinan:
Status perkawinan

: Ya

Kawin

: 1 kali

Kawin pertama usia

: 18 tahun

Lama menikah dengan suami sekarang

: 6 tahun

Riwayat Obstetrik:

No.

Tahun
partus

Tempat
Partus

Umur
kehamila
n

1.
2.

2012
2014

Rumah
Rumah

Aterm
Aterm

Jenis
Persalina
n

Penolong
Persalina
n

Penyuli
t

Spontan
Spontan

Bidan
Bidan

Jenis
Kelamin
/ Berat
Badan
P/2500
L/3100

Kontrasepsi:
Pasien menggunakan kontrasepsi suntik 1 bulan selama 2 tahun , sudah
berhenti menggunakan kontrasepsi sejak 4 bulan yang lalu
PEMERIKSAAN FISIK:
1. Keadaan Umum

: Baik

2. Kesadaran

: Composmentis, GCS : E4V5M6

3. Berat badan 68 kg, tinggi badan 158 cm

4. Tanda vital:
Tekanan darah

: 130/80 mmHg

Frekuensi nadi

: 80 x/menit

Frekuensi napas

: 20x/menit

Suhu

: 36,7C

5. Status generalis:
Kepala

: normochepali

Mata

: konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-)

Telinga/hidung/tenggorokan : tidak ditemukan kelainan

Leher

: Pembesaran KGB (-)

Thorax:

Jantung

: S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru

: vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen
6. Ekstremitas

: hepar: pembesaran (-), limpa: pembesaran (-)

: Atas: akral hangat
Bawah: edema tungkai (-/-), varices (-/-), refleks patella (+/+)

Keadaan
anak
Sekarang
hidup
Hidup

7. Pemeriksaan khusus:
Obstetrik
abdomen

Inspeksi

: bentuk normal, bagian kanan bawah terdapat benjolan, scar (-),

Palpasi

dan lien tidak teraba

Perkusi
: timpani
Auskultasi : bising usus normal

: soefl, teraba massa kenyal (+) dan nyeri tekan di kanan bawah , hepar

Gynekologi
Anogenital

Inspeksi
Inspekulo
VT

: DBN
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan

Pemeriksaan Tambahan:
Laboratorium Darah Lengkap
a. Leukosit : 6530 /mm3
b. Hb

: 11,2 gr/dl

c. HCT

: 34,7%

d. Trombosit : 476.000 / mm3

e. BT

: 2 menit

f. CT

: 9 menit

g. LED

: 89

Pemeriksaan Kimia darah

a) Gula darah 2 jam PP : 110
b) Gula darah puasa (GDP) : 88
c) Asam urat : 4,8
d) Albumin : 4,1
e) Cholesterol : 173
f) Ureum

: 20,3 gr/dl

g) Creatinin : 0,5 gr/dl

Pemeriksaan Urine lengkap :
Urine
Berat jenis
Warna
Kejernihan
Ph
Sel epitel
Leukosit
Eritrosit

1.019
Kuning
Jernih
5,5
++
2-5
2-5

Pemeriksaan imunoserologi
HBsag : non reaktif
Ab hiv : non reaktif
Pemeriksaan Foto Rontgen Thoraks AP/Lateral
-

corakan bronkovaskuler dalam batas normal

Tidak tampak infiltrat
Cor normal
Kedua sinus dan diafragma normal
Tulang-tulang intak

Kesimpulan : foto thorax dalam batas Normal

Pemeriksaan Patologi Anatomi

Cervix biopsy : endocervical polip

Diagnosis kerja:
Mioma uteri pro histrektomi total
Penatalaksanaan :
Histrektomi total
LAPORAN OPERASI HISTEREKTOMI TOTAL
Nama Pasien

: Ny. RBP

Jenis Operasi

: Histerektomi total

Anastesi

: General

Hari / tanggal/ jam

:1 Maret 2016

Follow up:
Tanggal
28-02-

Waktu
12.00

2016

Follow up
Menerima pasien baru dari Poli IGD, DL:
dengan diagnosa mioma uteri

Lab

Hb : 11,4
WBC : 9700
HCT : 34%
Tr : 384000

13.40

Lapor dr.Sp.OG, advice: siapkan darah 2

14.00

kolf, tidak perlu persaipan usus

S: perdarahan (-)
O : Kesadaran CM, TD 120/80 N: 80x
A: Mioma uteri pro histrektomi total

29-02-

S: perdarahan (-)

2016

O : Kesadaran CM, TD 120/80 N: 80x

A: Mioma uteri pro histrektomi total
16.30

Lapor dr anastesi

13.40

- Puasa
- Siapkan darah
Visite dr an:
Saran :
puasa dari jam, 24.00
PRC 2
amlodipine 5 mg
Alprazolam 0,5 mg

Lapor dr spog
Dulcolax sup II
Op : jam 08.00
22.00

S: perdarahan (-)
O : KU: baik Kesadaran : CM,
A: Mioma uteri pro histrektomi total
P: amlodipine 5 mg
Alprazolam 0,5 mg

1-03-

07.00

2016

Dulcolax sup II
S: perdarahan (-)
O : Kesadaran CM, TD 120/80 N: 80x
A: Mioma uteri pro histrektomi total

08.00
11.00

Operasi
- Kembali ke mawar
TD 130/90 N : 92x T: 3.61 c