LAPORAN

TUTORIAL
SKENARIO F BLOK
27

Disusun oleh : Kelompok B7

KELOMPOK B7

Felicia Ivanty 04111401002

Tatia Indira 04111401003
Satria Wisnu Murti 04111401007
Julianda Dini Halim 04111401061
Janeva Septiana 04111401072
Anna Adika Putri 04111401075
Tri Indah Soraya 04111401084
Jaskeran Kaur Dhaliwal 04111401092
Gunna Sundary Thirumalai 04111401096
Gnamambhikaiy Ganapathi 04111401098
Nur Eqbariah Baharuden 04111401099
Jeshwinder Kaur 04101401131

SKENARIO F BLOK 27
Seorang anak laki-laki, usia 3 tahun, berat badan 13 kg, datang
dengan kejang. Dari rekam medis tercatat bahwa masih kejang saat
datang ke rumah sakit, setelah diberkan diazepam per rektal dua
kali dan intravena satu kali kejang masih belum teratasi. Kejang
berhenti setelah diberikan drip fenitoin. Kejang didahului demam.
Pasca kejang penderita tidak sadar.
Saat ini sekitar tiga jam setelah masuk rumah sakit, kesadaran
penderita Nampak membaik. Orang tua memperhatikan lengan dan
tungkai sebelah kanan Nampak lemah dan penderita sering
tersedak.
Pada riwayat penyakit sebelumnya, saat usia Sembilan bulan,
penderita mengalami kejang dengan demam tinggi. Dirawat di
rumah sakit dengan diagnosis meningitis. Dirawat di rumah sakit
selama lima belas hari.

Pada usia satu tahun penderita mengalami kejang dengan demam

sebanyak dua kali. Usia 18 bulan penderita kembali mengalami
kejang yang disertai demam tinggi. Penderita berobat ke dokter
dan diberi asam valproate. Setelah 5 bulan berobat, orang tua
menghentikan pengobatan karena penderita tidak pernah kejang.
Penderita sudah bisa bicara lancar, sudah bisa memakai baju
sendiri dan mengendarai sepeda roda tiga.
Pada pemeriksaan fisik, anak napak sadar. Suhu 38,5 derajat C.
TD 90/45 mmHg (normal untuk usia). Nadi 120x/m, laju napas
40x/m.
Pada pemeriksaan neurologis pergerakan lengan dan tungkai
kanan Nampak terbatas dan kekuatannya lebih lemah dari
sebelah kiri. Lengan dan tungkai kanan dapat sedikit diangkat,
namun sama sekali tidak dapat menahan tahanan dari
pemeriksa. Lengan dan tungkai kiri dapat menahan kuat sewajar
usianya. Tonus dan refleks fisiologis tungkai kanan meningkat,
dan dtemukan refleks babinsky di kaki sebelah kanan.

KLARIFIKASI ISTILAH

Demam
Tersedak
Kejang
Rekam Medis
Diazepam per rektal dan intravena
Drip fenitoin
Refleks babinsky
Asam valproate
Tonus otot
Refleks fisiologis
Meningitis

1. Hubungan antara usia, jenis kelamin dengan

keluhan utama?
ANALISIS MASALAH

Usia
Insiden tertinggi terjadi pada usia 2 tahun dan menurun setelah
4 tahun, jarang terjadi pada anak di bawah usia 6 bulan atau
lebih dari 5 tahun.

Jenis kelamin
Kejang demam lebih sering terjadi pada anak laki-laki daripada
perempuan dengan perbandingan 2 : 1.

2. Bagaimana etiologi dan mekanisme kejang?

Infeksi: meningitis, ensefalitis
Gangguan metabolik
Trauma kepala
Keracunan: alkohol, teofilin
Penghentian obat anti epilepsi
Laenselopati hipertensi
tumor otak
perdarahan intrakranial
idiopatik

Mekanisme :
Mekanisme dasar terjadinya kejang adalah peningkatan aktifitas
listrik yang berlebihan pada neuron-neuron dan mampu secara
berurutan merangsang sel neuron lain secara bersama-sama
melepaskan muatan listriknya. Hal tersebut diduga disebabkan
oleh :

1.

2.

3.

kemampuan membran sel sebagai pacemaker neuron untuk

melepaskan muatan listrik yang berlebihan
berkurangnya inhibisi oleh neurotransmitter asam gama amino
butirat [GABA]; atau
meningkatnya eksitasi sinaptik oleh transmiter asam glutamat
dan aspartat melalui jalur eksitasi yang berulang.
Status epileptikus terjadi oleh karena proses eksitasi yang
berlebihan berlangsung terus menerus, di samping akibat
ilnhibisi yang tidak sempurna.

3. Mengapa setelah diberi diazepam per rektal dua

kali dan intravena satu kali kejang masih belum
teratasi?

Karena diazepam termasuk ke golongan benzodiazepin longacting, dengan waktu paruh lebih dari 24 jam. Termasuk
didalamnya flurazepam dan quazepam.
Kemungkinan diazepam kurang efektif untuk menatalaksana
kejang akibat kerusakan dikorteks serebri .

Pada kasus ini terjadi terjadi lepas muatan listrik yang

berlebihan dari neuron diseluruh area otak-di korteks,
dibagian dalam serebrum dan bahkan di batang otak dan
thalamus sehingga diazepam yangbekerja padasistem
GABA, dengan memperkuat fungsi hambatan neuron
GABA,menyebabkan hiperpolarisasi sel bersangkutandan
sebagai akibatnyakemampuan sel untuk dirangsang
berkurang.Peristiwa
hiperpolarisasi
memang
akan
menutup kanal, tetapi dengan adanya pompa NA+/K+
ATPase potensial aksi akan terus berulang.Jadi efek
terapinya kurang tepat

4. Bagaimana farmakodinamik dan farmakokinetik

dari diazepam?

FARMAKODINAMIK
Benzodiazepin berikatan dengan komponen molecular reseptor
GABA A di membrane neuron sistem saraf pusat.
Reseptor ini,yang berfungsi sebagai kanal ion klorida
Benzodiazepin memperkuat inhibisi GABAergik pada semua
tingkat neuroaksis,termasuk medulla
spinalis,hipotalamus,hipokampus,substansia nigra dan korteks
serebri.
Benzodiazepin tidak menggantikan GABA,tetapi meningkatkan
efek GABA secara alosteris tanpa secara langsung
mengaktifkan reseptor GABA atau membuka kanal klorida yang
terkait.
Penguatan konduktansi ion klorida yang dipicu interaksi
benzodiazepine dengan GABA menyebabkan peningkatan
frekuensi kejadian terbukanya kanal ion klorida.

FARMAKOKINETIK
Secara umum obat ini diabsorbsi baik,terdistribusi secara
luas, sangat dimetabolisisasi, menghasilkan banyak
metabolit aktif.
Diazepam terdistribusi secara cepat dan luas ke dalam
jaringan,dengan volume distribusi antara 1L/kg dan 3L/kg.
Onset kerjanya sangat cepat.
Waktu paruhnya sekitar 20-80jam.

5. Bagaimana farmakodinamik dan farmakokinetik

dari drip fenitoin?

FARMAKODINAMIK
obat pilihan pertama untuk terapi kejang parsial, kejang tonik
klonik (grand mal) dan status epileptikus
Cara kerja utama fenitoin pada epilepsi adalah memblokade
pergerakan ion melalui kanal natrium dengan menurunkan
aliran ion Na+ yang mengalir selama penyebaran potensial aksi.
selain itu fenitoin memblokade dan mencegah potensiasi pos
tetanik, membatasi perkembangan aktivitas serangan yang
maksimal dan mengurangi penyebaran serangan.
Fenitoin berefek sebagai stabilisasi pada semua membran
neuronal, termasuk saraf perifer dan mungkin bekerja pada
membran yang eksitabel (mudah terpacu) maupun yang tidak
eksitabel.
Fenitoin juga dapat menghambat kanal kalsium (Ca+) dan
menunda aktivasi aliran ion K keluar selama potensial aksi,
sehingga menyebabkan kenaikan periode refractory dan
menurunnya cetusan ulangan.

FARMAKOKINETIK
diberikan per oral
10% dari dosis oral diekskresikan bersama tinja dalam bentuk
utuh.
Kadar puncak dalam plasma dicapai dalam 3 12 jam.
Bila dosis muatan (loading dose) perlu diberikan, 600 800
mg, dalam dosis terbagi 8 12 jam, kadar efektif plasma
akan tercapai dalam waktu 24 jam.

6. Makna klinis kejang didahului dengan demam?

Kejang demam adalah kejang yang terjadi pada kenaikan suhu

tubuh 38 derajat Celsius atau lebih yang disebabkan proses di
luar otak.

7. Mengapa pasca kejang pasien tidak sadar?

Penurunan kesadaran terjadi pada kejang yang disebabkan oleh

proses intrakranium seperti meningitis, ensefalitis dan abses
otak.

Pada saat kejang, metabolisme otak akan meningkat dimana

akan berusaha memproduksi ATP untuk memenuhi kebutuhan
repolarisasi sel sebagai akibat depolarisasi terus menerus.
Ketika metabolisme otak membutuhkan glukosa dan oksigen
yang lebih tinggi dari normal dimana suplai darah ke otak untuk
bahan metabolisme tidak sesuai, akan menyebabkan hilangnya
kesadaran. (neural exhaustion).

8.Hubungan antara kejang dengan

tungkai sebelah kanan Nampak
penderita sering tersedak?

lengan
lemah

dan
dan

Pada saat terjadinya kejang, maka diperlukan ATP lebih untuk

memompa Na keluar, Sehingga hal ini akan membuat kebutuhan
oksigen dan glukosa meningkat. Apabila kejang terjadi sebntar,
hal ini bisa trepenuhi. Bila kejang berlangsung lama, maka
oksigen dan glukosa tidak terpenuhi sehingga terjadi hipoksia
sel neuron , dan dapat menyebabkan nekrosis. Pada kasus kita
sel-sel neuron yang mengalami nekrotik tersebut adalah pada
nervus VII dan XII . Lesi di nervus VII menyebabkan lengan dan
tungkai kanan lemah sementara lesi di nervus XII menyebabkan
penderita sering tersedak.

9. Hubungan riwayat penyakit sebelumnya dengan keluhan

sekarang?
riwayat penyakit meningitis terjadi lesi sikatrik dan lesi
idiopatik di otak memacu glutamat, aspartat dan
acetylcholine kejang pasca meningitis kejang terus
berulang sampai penderita berusia 18 bulan dokter
memberikan obat asam valproate Ibu penderita
menghentikan pengobatan setelah Sembilan bulan karena
penderita tidak pernah kejang kembali tidak diobati secara
tuntas (seharusnya 2thn) kejang kembali lagi

10. Apakah penggunan asam valproate sudah tepat

pada kasus ?
ya tepat tapi tidak bisa dihentikan sebelum 2 tahun. Harus
diambil selama 2 tahun.

11. Dampak dari pengobatan yang dihentikan karena

penderita tidak pernah kejang?
Jadi selama 5 bulan obat dikonsumsi, konsentrasi GABA
meningkat untuk mempengaruhi kanal kalium. Setelah obat
dihentikan konsentrasi GABA berangsur-angsur mulai berkurang
untuk menghambat terjadinya kejang. Tetapi penumpukan
acetylcholine tetap terjadi.

12. Pada pemeriksaan fisik, anak napak sadar. Suhu

38,5 derajat C. TD 90/45 mmHg (normal untuk
usia). Nadi 120x/m, laju napas 40x/m. Bagaimana
interpretasi dari pemeriksaan fisik?

13. Pada pemeriksaan neurologis pergerakan lengan

dan tungkai kanan nampak terbatas dan
kekuatannya lebih lemah dari sebelah kiri. Lengan
dan tungkai kanan dapat sedikit diangkat, namun
sama sekali tidak dapat menahan tahanan dari
pemeriksa. Lengan dan tungkai kiri dapat menahan
kuat sewajar usianya. Tonus dan refleks fisiologis
tungkai kanan meningkat, dan dtemukan refleks
babinsky di kaki sebelah kanan. Bagaimana
interpretasi dari pemeriksaan neurologis?
Keadaan neurologis
Pergerakan lengan
dan tungkai kanan
nampak terbatas dan
kekuatannya lebih
lemah disbanding
sebelah kiri.

Keadaan normal
Seharusnya
pergerakan lengan
dan tungkai tidak
terbatas dan sama
kuat antara kiri dan
kanan.

Status
Hemiparesis
dextra ; adanya lesi
pada hemisphere
sinistra otak.

Keadaan neurologis

Keadaan normal

Status

Lengan dan tungkai

kanan dapat sedikit
diangkat, namun sama
sekali tidak dapat
melawan tahanan.
lengan dan tungkai
kiri dapat melawan
tahanan kuat sewajar
usianya.

Seharusnya kekuatan
lengan dan tungkai
normal; yaitu dapat
melawan tahanan
kuat= 5/5

Kekuatan otot
menurun, 3/5= dapat
melawan gravitasi
namun tidak dapat
mempertahankan
posisi melawan
tahanan ringan

Tonus otot dan

refleks fisiologi
lengan dan tungkai
kanan meningkat,
serta ditemukan
refleks babinski di
kaki sebelah kanan.

Tidak ada peningkatan

tonus otot dan Refleks
Babinsky seharusnya
tidak ditemukan.

Abnormal;
Peningkatan tonus
sebelah kanan
Hipertonia atau
spastisitas pada
ekstremitias dekstra
karena terjadi
kerusakan UMN (Upper
Motor Neuron)

14. Mekanisme dari pergerakan lengan dan tungkai

kanan nampak terbatas dan kekuatannya lebih
lemah dari sebelah kiri?
Terjadi kelainan pusat motorik cerebri sinistra (kontralateral
dengan ektremitas yang dipersarafi) menyebabkan hemiparese.
Hal inilah yang mengakibatkan pergerakan lengan dan tungkai
kanan nampak terbatas dan kekuatannya lebih lemah
dibandingkan sebelah kiri.

15. Apa diagnosis bandung kasus ini ?

16. Apa diagnosis kerja kasus ini ?

Seorang anak laki-laki usia 3 tahun mengalami hemiparese
dextra tipe sentral et causa status epileptikus dengan riwayat
meningitis dan kejang berulang.

17. Penatalaksanaan.

18. Apa komplikasi pada kasus ini ?

Otak
Peningkatan Tekanan Intra Kranial
Oedema serebri
Trombosis arteri dan vena otak
Disfungsi kognitif

Gagal Ginjal
Myoglobinuria, rhabdomiolisis

Gagal Nafas
Apnoe
Pneumonia
Hipoksia, hiperkapni
Gagal nafas

Metabolik dan Sistemik

Dehidrasi
Asidosis
Hiper/hipoglikemia
Hiperkalemia, hiponatremia
Kegagalan multiorgan

19. Bagaimana pencegahan pada kasus ini ?

Pasien dan anggota keluarga harus diberitahukan dengan jelas

tindakan apa yang harus diambil bila menghadapi serangan.

Pengobatan tidak boleh dihentikan sebelum 2 tahun.

20. Bagaimana prognosis pada kasus ini ?

Pada kasus ini, prognosisnya adalah dubia.

21. SKDI
3B
Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik
dan pemeriksaanpemeriksaan tambahan yang diminta oleh
dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau Xray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi
pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (kasus
gawat darurat).

KERANGKA KONSEP

KESIMPULAN
Anak laki-laki 3 tahun mengalami epilesi,
hemiparese dextra tipe sentral, paresis N VII
dan N XII dextra tipe central serta paresis tipe
sentral e.c. status epileptikus dan kejang
demam.