APOTEKER : Drs. I Gusti Komang Adi Wijaya N.

, Apt
19661021/STRA-UGM/1991/12497

CATATAN PENGOBATAN PASIEN

Nomor PMR

: 7/Epilepsi/2014

Nama Pasien & Jenis Kelamin :

Ardika I Putu Drs. / Pria
Alamat Rumah & Telp. :
Jl Gajah Mada Desa Tukadaya
Kec. Jembrana
Pekerjaan
Tangga
l
22-08-2014
18-09-2014

dst

: PNS
RIWAYAT
ALERGI/Dokter
Tidak
ada / Ardana I Gusti Putu
Tidak ada / Widyaniti Kadek

Tgl. Lahir/Umur : 26 - 09 1955 / 58

tahun
No. KTP/SIM :
No. ID Asuransi :
JKN
0000140989274
Alamat Pekerjaan & Telp. Kantor :
PNS Daerah

RIWAYAT PENGOBATAN
Zentropil (Phenitoin) 100 mg 3 x 1 (100),
Amlodipin 10 mg 0-0-1 (30)
Zentropil (Phenitoin) 100 mg 3 x 1 (60),
Amlodipin 5mg 0-0-1 (30)

RIWAYAT PENYAKIT
Bill 473934
Bill 486046

CONTOH PMR 2
APOTEKER

EUIS PARAMITHA, S. Si

19840219/STRA-UGM/2011/23195

CATATAN PENGOBATAN PASIEN

Nomor PMR

Tgl. Lahir/Umur :

Nama Pasien & Jenis Kelamin :

Alamat Rumah & Telp. :

Pekerjaan
:
Tgl.
Dari Dokter
Riwayat Alergi

Riwayat pengobatan

Obat
yg
dibutuhkan
Pasien
- Resep
- Non-Resep

a.
b.
c.

Keluhan
Inf dokter
Tindakan/Obat
yg tlh digunakan
d. Lain-lain

Dari Dokter
Riwayat Alergi

Hasil Asesmen
Pasien
a.
b.
c.

Keluhan
Inf dokter
Tindakan/Obat
yg tlh digunakan
d. Lain-lain

dst

Alamat Pekerjaan & Telp. Kantor :

Hasil Asesmen
Pasien

Tgl.

No. KTP/SIM :
No. ID Asuransi :

Riwayat Penyakit

KI
Follow
Catata
E
Up
n
- Cara Pakai - Monitoring - DRP (ESO)
- Aturan
- Rujukan
- Keberhasilan
Paka
- Lainnya
Terapi
i
- Lainnya
- Lainnya

:
Riwayat pengobatan

Obat
yg
dibutuhkan
Pasien
- Resep
- Non-Resep

Riwayat Penyakit

KI
Follow
Catata
E
Up
n
- Cara Pakai - Monitoring - DRP (ESO)
- Aturan
- Rujukan
- Keberhasilan
Paka
- Lainnya
Terapi
i
- Lainnya
- Lainnya

PEDOMAN CARA PELAYANAN FARMASI YANG BAIK

(CPFB)/GPP