Kepada

Yth. Dekan Fakultas Keperawatan

Universitas Airlangga
c.q. Bag. Kemahasiswaaan Sekret. FKp
di tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama

Maulidatur Roqmah

NIM

131311133108

Semester

VI ( Enam ) / Program Reguler

Th. Akademik

2015/2016

Mengajukan permohonan untuk dibuatkan surat rekomendasi dekan untuk keperluan:

:

Pra-syarat berkas pengajuan beasiswa Karya Salemba Empat

Tahun Akademik 2016/2017

Prestasi Akademik

IPK Terakhir 3,08 /

SKS Semester 19

Data tersebut di atas saya isi dengan benar dan apabila dikemudian hari ada kesalahan saya
bersedia menerima sanksi akademik maupun administrasi seperti yang berlaku di FKp Unair.

Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Surabaya, 14 Maret 2016

Pemohon,

Maulidatur Roqmah