STRATEGI TATA KELOLA

PELAYANAN KESEHATAN
DALAM ERA JKN
DI FASKES PRIMER
Dr. H. EDY SUGIARTO, M.Kes.
Kepala Dinas Kesehatan Kota Cirebon
Ketua IDI Cabang Kota Cirebon

ha
n
ke
lu

na
n

Pe
na
ng
a

Ba
ya
ri

Peserta
Jaminan
Kes

Regulat
or

ma
asa
e rj
nK
im
j u ia
kla Klaim
ja n
an
Per
j u k a ra n
A
bay
Pem

ur
an

BPJS
Kesehatan

Kendali Biaya & kualitas Yankes

Sistem Jaminan Sosial Nasional di

bidang Kesehatan

Memberi Pelayanan Fasilitas

Kesehata
Mencari Pelayanan
n
Sistem

Rujukan

Pemerintah
Regulasi Sistem
Pelayanan Kesehatan
(rujukan, dll)
Regulasi (standarisasi)
Kualitas Yankes, Nakes,
Obat, Alkes

Regulasi Tarif Pelayanan

Kesehatan,

Single payer, regulated, e

PERAN
SWASTA

ALUR PELAYANAN PESERTA JKN

Kapitasi

Peserta

Penguatan pada
pelayanan primer
Fungsi preventif dan
promotif

Puskesmas/
Klinik, Dr/Drg
Praktik
Mandiri
darurat

rujukan

Rumah Sakit

INA-CBGs

resep obat

Rujuk balik
resep obat
rujuk balik

UU SJSN pasal 22 dan 23

Apotek

Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Pelayanan Primer

DASAR HUKUM

UU No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

Pasal 24

Ayat 1 : Tenaga kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 harus memenuhi

ketentuan kode etik, standar profesi, hak pengguna pelayanan kesehatan, standar pelayanan,
dan standar prosedur operasional.
Ayat 3 Ketentuan mengenai hak pengguna pelayanan kesehatan, standar pelayanan, dan
standar prosedur operasional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan
Menteri

UU No.24 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

Pasal 51: Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran mempunyai kewajiban :

a.memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan standar

prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien;

Penjelasan:
Yang dimaksud dengan standar profesi adalah batasan kemampuan (knowledge,
skill and professional attitude) minimal yang harus dikuasai oleh seorang individu
untuk dapat melakukan kegiatan profesionalnya pada masyarakat secara mandiri
yang dibuat oleh organisasi profesi.

LATAR BELAKANG
Amanah UUD 1945 Pasal 28H ayat 1 Setiap orang berhak hidup
sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal, dan mendapatkan
lingkungan hidup yang baik dan sehat serta berhak memperoleh
pelayanan kesehatan
Bagi tenaga kesehatan dokter, Ikatan Dokter Indonesia yang
mendapat amanah untuk menyusun standar profesi bagi seluruh
anggotanya, dimulai dari standar etik (Kode Etik Kedokteran Indonesia
KODEKI), standar kompetensi yang merupakan standar minimal yang
harus dikuasasi oleh setiap dokter ketika selesai menempuh pendidikan
kedokteran, kemudian disusul oleh standar pelayanan medik yang
harus dikuasai ketika berada di lokasi pelayanannya.
Standar pelayanan medik sangat berkaitan dengan standar
kompetensi dokter indonesia (SKDI) yang diterbitkan oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI), dan demikian juga dalam Pedoman
Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan (P2KB) PB IDI

OUT
PUT

PENYESUAIAN
TARIF INA CBG

BIAYA
KESEHATAN

COSTING

NON-FORNAS
NON-FORNAS
TERAPI

FORNAS
FORNAS

PNPK

DIAGNOSIS

CP
SOP

PROSEDUR

CP/PPK

PK 1

RP

X
PREVALENS
I
ANGGARAN
KES

RP

RUJUKAN
RUJUKAN
TERUKUR
TERINTEGRASI
KEPASTIAN

PK 2

CP
INA CBG

RUJUKAN
RUJUKAN

PK 3
BIAYA
PENYAKIT

KAPITASI

CP

REGIONALISASI
REGIONALISASI

RP

SISTEM RUJUKAN MEDIK DI LAYANAN

PRIMER
Dokter merujuk pasien pada kasus penyakit dengan
tingkat kemampuan 4A pada kondisi :
T :Time lama perjalanan penyakit
A : Age umur pasien
C : Complication komplikasi dari penyakitnya,
tingkatan kesulitan
C : Comorbidity ada/tidaknya penyakit penyerta
C : Condition melihat kondisi fasilitas pelayanan

1. TIME
Jika perjalanan penyakit dapat digolongkan kepada
kondisi kronis atau melewati Golden Time Standard
Contoh pada demam tifoid
Pasien dirujuk bila setelah mendapat terapi selama 5 hari
belum tampak perbaikan.

2. AGE
Jika usia pasien masuk dalam kategori yang dikhawatirkan
meningkatkan risiko komplikasi serta kondisi penyakit lebih
berat
Contoh pada penyakit pneumonia aspirasi.
Pasien anak, berumur kurang dari 6 bulan, indikasi dirujuk
ke layanan sekunder.

3. COMPLICATION
Jika komplikasi yg ditemui dapat memperberat kondisi pasien
Contoh pada penyakit influenza dengan tanda-tanda
pneumonia.
Pasien dirujuk bila didapatkan tanda-tanda pneumonia (panas
tidak turun 5 hari disertai batuk purulen dan sesak nafas).

4. COMORBIDITY
Jika terdapat keluhan atau gejala penyakit lain yang
memperberat kondisi pasien.
Contoh: penyakit TB pada orang dengan HIV, TB dengan
penyakit metabolik perlu dirujuk ke layanan sekunder.
Setelah mendapat advis di layanan sekunder dapat
melanjutkan pengobatan kembali di fasilitas pelayanan
primer.

CONDITION
Apabila fasilitas pelayanan tdk dapat memenuhi
keberlangsungan penatalaksanaan.
Rujukan bisa bersifat horizontal maupun vertikal
pada fasilitas yang mempunyai peralatan untuk
keberlangsungan penatalaksanaan

RSHS

PPK 2

PPK 1

TATA KELOLA OBAT FARMASI

BPJS

DOEN
KETERSEDIAAN OBAT

PEMBAYARAN KLAIM

FORNAS
KOMNAS
E KATALOG
HET

KLAIM KAPITASI
FASKES/PK 1
NAMA PATENT
MEKANISME PASAR
SESUAI UNDANG UNDANG

FORMULARIUM RS
NAMA PATENT

NAMA PATENT
APOTIK BPJS

NAMA PATENT

FARMASI RSKLAIM FARMAS

RESEP 23 HARI
FASKES/PK
TINGKAT LANJUT
KETERSEDIAAN OBAT
SESUAI UNDANG UNDANG

RESEP 7 HARI APOTIK RS KLAIM INA-CBG

Standar Pelayanan Kedokteran

Peraturan Menkes RI No. 1438/2010 Standar Pelayanan Kedokteran

SIFAT
CAKUPAN

Legalisasi
KEMENKES

PEMBUAT

NASIONAL FASYANKES

PNPK
PNPK

organisasi
profesi

Sesuai
profesi

PANDUAN
PANDUAN
PRAKTIK
PRAKTIK
KLINIS
KLINIS

SPO
SPO

pimpinan
fasilitas
YANKES
=

standar

ALUR KLINIS
= clinical pathway
Sesuai standar profes
ALGORITME
PROTOKOL
PROSEDUR
STANDING ORDER

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN RUMAH SAKIT ( UU RS )

BADAN PENGAWAS RS DAN KOMITER MEDIK
PENGAWASAN non TEKNIS

M
A
S
Y
A
R
A
K
A
T

Sta
ke
Hol
der

PENGAWASAN TEKNIS

BPRS Pusat

Kemen
Kes

BPRS
Prov

Dinkes
Prov

Pem/pemda
Pemilik

Dinkes
kab/kota

PERSI /
AS.RS
PERHIMPROFESI

RS

MASYARAK
AT

DEWAN
PENGAWAS
(PENENTUAN ARAH
KEBIJAKAN RS )

DIREKSI
TIM
KPRS

KOMITE MEDIS

UUD 1945 PS 28 H AYAT 1 DAN

PASAL 34 AY 3
UU NO 8 / 1999 TENTANG
PERLINDUNGAN KONSUMEN
UU NO 29 TH 2004 TTG
PRAKTEK KEDOKTERAN
UU NO 40 TH 2004 TTG SJSN
UU NO 11 TH 2005 TTG
PENGESAHAAN INTERNATIONAL
COVENANT ON
ECONOMIC,SOCIAL AND
CULTURAL RIGHTS
UU NO 11 TH 2008 TTG
KETERBUKAAN INFORMASI DAN
TRANSAKSI ELEKTRONIK
UU NO14 TH 2008 TENTANG
KETERBUKAAN INFORMASI
PUBLIK
UU TENAGA KERJA, UU IMIGRASI
UU NO 25 TH 2009 TTG
PELAYANAN PUBLIK
UU NO 36 TH 2009 TENTANG
KESEHATAN
UU NO 43 TH 2009 TENTANG
KEARSIPAN
UU NO 24 TH 2011 TENTAMG
AKREDI
BPJS
TASIKA
UU NO 44 TH 2009 TENTANG
RS
RUMAH SAKIT
JCI-ISO
KNKPRS
SPI

MUTU
ETIKA / MANAJEMEN
UU
ASES PASIEN
MUTU
DOKTER
BIAYA
RS(KEUANGAN)
MEDIS

TATA KELOLA KLINIS

KESELAMATAN
PASIEN RS

Agung 1012

Masyara
kat

PASIEN - KELUARGA ( BPJS )

TUGAS KOMITE MEDIS

Permenkes RI No. 755/MENKES/PER/IV/2011.
BAB II. KOMITE MEDIK, Bagian Kesatu,Umum ,Pasal 12

Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite medik

berwenang:
a. memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis
(delineation of clinical privilege);
b. memberikan rekomendasi surat penugasan klinis
(clinical appointment);
c. memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klini
(clinicalprivilege) tertentu; dan
d. memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian
kewenangan klinis (delineation of clinical privilege);
e. memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis;
f. memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran
berkelanjutan;
g. memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring);
dan
h. memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin;

KOMITE MEDIK : ETIKA DAN DISIPLIN

(PROFESIONALISME)
RUMAH
SAKIT

HBL
CBLMSBL

COORPOR
ATE
GOVERNA
NCE

CLINICAL
GOVERNAN
CE
(TATA
KELOLA
KLINIS)

SUB KOM
KRIDENTIAL

CLIN
(DELINIATI
ON )

Clinical
-Leader
-Manager
-Practione
r

DPJP/
CLINICAL
LEADERSHIP

SIP

Profesionalisme staf
medis

SUB KOM
MUTU
maintaining professionalism

REK CLIN
PRIVILAGE
DELINIATION KE
entering
to the profession
DIR

APPOINT

STR

KOMITE MEDIK

DIREK
TUR

SUB KOM ETIKDISIPLIN

KOMPETEN
SI
KNOWLEDG
E
ETIKA
SKILL

PELAYANAN MEDIK
EBM / INA CBG

Praktik
dr. /dr.
Sp

expelling from the profession

AUDIT
MEDIK /
KLINIK

DISIPLI
N
ETIK

PATIENTSAFE
TY

PROFESIONAL
DEVELOPMENT AND
CREDENTIALING
Infection control

CLINICAL PERFORMANCE ----EVALUATION

CLINICAL RISK MANAGEMENT

PASIEN VALUES AND ENGAGEMENT

PENCEGAH
AN
MEDICAL

Billing for services not

rendered
Upcoding of services
Upcoding of items
Unbundling
Duplicate claims

Excessive
services
Unnecessary
services
Kickbacks
"Reflex
testing

Agung 0314

Beberapa upaya yang sebaiknya dilakukan adalah

Membangun tim rumah sakit
Meningkatkan efisiensi
Memperbaiki mutu rekam medis
Memperbaiki kecepatan dan mutu klaim
Melakukan standarisasi
Membentuk Tim Casemix/Tim INA-CBG rumah sakit
Memanfaatkan data klaim

Sebaiknya rumah sakit tidak melakukan hal hal dibawah ini:

1.Merubah atau membongkar software
2.Menambah diagnosis yang tidak ada pada pasien yang diberikan pelayanan
untuk tujuan meningkatkan tingkat keparahan atau untuk tujuan
mendapatkan grouping pada kelompok tariff yang lebih besar.
3.Menambah prosedur yang tidak dilakukan atau tidak ada bukti pemeriksaan
untuk tujuan mendapatkan grouping pada kelompok tariff yang lebih besar
4.Melakukan input diagnosis dan prosedur hingga proses grouping berkalikali dengan tujuan mendapatkan kelompok tarif yang lebih besar.

TERIMA KASIH