Pedoman Algoritma Diagnosis-Revisi 2012 - Siap Cetak

ALGORITMA
DIAGNOSIS PENYAKIT DAN RESPON

SERTA FORMAT PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

2012
0
algoritma diagnosis penyakit dan respon
BUKU ALGORITMA DIAGNOSIS PENYAKIT DAN RESPON

SERTA FORMAT PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
EDISI REVISI TAHUN 2012
Katalog Terbitan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2012
Pembina
Prof. dr. Tjandra Yoga Aditama; Direktur Jenderal PP dan PL
Pengarah
Dr. Andi Muhadir, MPH; Direktur Surveilans, Imunisasi, Karantina, dan Kesehatan Matra
Penulis
DR. Hari Santoso, SKM, M.Epid; Kepala Subdirektorat Surveilans dan Respon KLB
Rosliany, SKM, M.Sc.PH; Subdirektorat Surveilans dan Respon KLB
Dr. Ratna Budi Hapsari, MKM; Subdirektorat Surveilans dan Respon KLB
Dr. A Muchtar Nasir; Subdirektorat Surveilans dan Respon KLB
Edy Purwanto, SKM, M.Kes; Subdirektorat Surveilans dan Respon KLB
Indra Jaya, SKM, M.Epid; Subdirektorat Surveilans dan Respon KLB
Abdurrahman, SKM, M.Kes; Subdirektorat Surveilans dan Respon KLB
Gunawan Wahyu Nugroho, SKM, MKM; Subdirektorat Surveilans dan Respon KLB
Kontributor
WHO Representative for Indonesia
CDC Atlanta Representative for Indonesia
Dr. Juzi Delianna, M.Epid; Subdirektorat Surveilans dan Respon KLB
Rosmaniar, S.Kep, M.Kes; Subdirektorat Surveilans dan Respon KLB
Dr. Soitawati, M.Epid; Subdirektorat Surveilans dan Respon KLB
Eka Muhiriyah, SKM, MKM; Subdirektorat Surveilans dan Respon KLB
Dr. Mieke Vennyta; Subdirektorat Surveilans dan Respon KLB
Viviyanti Sidi, SKM; Subdirektorat Surveilans dan Respon KLB
Lia Septiana, SKM; Subdirektorat Surveilans dan Respon KLB
Fajrianto, SKM; Subdirektorat Surveilans dan Respon KLB
Subdirektorat Pengendalian Zoonosis
Subdirektorat Pengendalian Diare dan Infeksi Saluran Pencernaan
Subdirektorat Pengendalian Malaria
Subdirektorat Pengendalian Arbovirosis
Subdirektorat Infeksi Saluran Pernafasan
Editor
DR. Hari Santoso, SKM, M.Epid; Kepala Subdirektorat Surveilans dan Respon KLB
Dr. Ratna Budi Hapsari, MKM; Subdirektorat Surveilans dan Respon KLB
Dr. A Muchtar Nasir; Subdirektorat Surveilans dan Respon KLB
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa dengan rahmat dan petunjuk-Nya
sehingga buku ALGORITMA DIAGNOSIS PENYAKIT DAN RESPON SERTA FORMAT PENYELIDIKAN
EPIDEMIOLOGI ini dapat diterbitkan kembali setelah dilakukan beberapa revisi mengikuti
perkembangan penyakit menular di Indonesia.
Buku ini merupakan salah satu dari Trilogi tentang EWARS (Early Warning Alert and Respon
System) yang terdiri dari tiga seri buku yaitu:
1. Buku Pedoman Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon
2. Buku Algoritma Diagnosis Penyakit dan Respon serta Format Penyelidikan Epidemiologi
3. Buku Panduan Pengguna Piranti Lunak (Software) Peringatan Dini Penyakit Menular
Buku kedua ini ditujukan bagi petugas surveilans di tingkat Propinsi, Kabupaten dan Puskesmas
sebagai pedoman dalam melakukan deteksi dini beberapa penyakit menular dengan cara
mengenali gejala dan sindrom penyakit tersebut serta tetap melakukan konfirmasi penegakan
diagnosis melalui dokter dan hasil laboratorium sederhana, dilanjutkan dengan melakukan respon
cepat meliputi respon tata laksana kasus, respon pelaporan, dan respon kesehatan masyarakat.
Selain itu, buku ini juga dilengkapi dengan format acuan dalam melakukan penyelidikan
epidemiologi dan pembuatan laporan lengkap, sehingga diharapkan hasil deteksi dini dan respon
cepat yang dilakukan dapat segera didiseminasikan kepada pihak yang berkepentingan.
Satu hal yang perlu disampaikan adalah bahwa tindakan respon KLB (terutama respon kesehatan
masyarakat) yang tertuang di dalam buku ini bersifat fleksibel, tidak kaku, dan sangat adaptif
bergantung kepada penyelidikan epidemiologi di lapangan yang akan menghasilkan sejumlah
rekomendasi dan kebijakan penanggulangan KLB yang akurat dan spesifik. Sehingga kegiatan
penyelidikan epidemiologi adalah sangat penting dan harus dilakukan dalam seluruh rangkaian
algoritma respon KLB setiap penyakit.
Akhirnya disampaikan ucapan terima kasih kepada semua pihak yang telah berperan aktif dalam
penyusunan pedoman ini. Semoga pedoman ini dapat digunakan oleh seluruh propinsi dan
kabupaten hingga puskesmas di Indonesia sehingga Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon dapat
berjalan lebih optimal.
Jakarta, Agustus 2012

Direktur SIMKAR-KESMA
Dr. H. Andi Muhadir, MPH
SAMBUTAN DIREKTUR JENDERAL

PENGENDALIAN PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
Puji dan syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa dengan rahmat dan petunjuk-Nya
sehingga buku ALGORITMA DIAGNOSIS PENYAKIT DAN RESPON SERTA FORMAT PENYELIDIKAN
EPIDEMIOLOGI ini dapat terwujud.
Kita ketahui bersama bahwa Indonesia merupakan salah satu anggota dari organisasi Persatuan
Bangsa-Bangsa (PBB) yang selalu mendukung kebijakan dari organisasi tersebut apabila tidak
bertentangan dengan kebijakan nasional maupun internasionalnya. Indonesia yang telah
meratifikaskasi IHR (International Health Regulation) tahun 2005 mau tidak mau harus mengikuti
dan menjalankan aturan tersebut. WHO telah menyatakan bahwa IHR 2005 mulai
diimplementasikan pada 15 Juni 2007 tetapi kepada seluruh negara masih diberikan waktu selama
5 tahun hal ini sesuai dengan IHR, Bab II, Pasal 5, ayat 1 dinyatakan bahwa Suatu Negara harus
mengembangkan, memperkuat, dan memelihara kemampuan untuk mendeteksi, menilai, dan
melaporkan kejadian sebagaimana ditetapkan dalam Lampiran 1 IHR (Kapasitas Inti Bidang
Surveilans Dan Respon Yang Harus Dipenuhi), sedini mungkin dan paling lambat lima tahun sejak
diberlakukannya IHR.
Disamping itu Indonesia juga merupakan negara yang selalu komit terhadap komitmen global
seperti eradikasi polio, eliminasi Tetanus Neonatorum (TN), reduksi maupun eliminasi campak,
eliminasi malaria, pengendalian HIV/AIDS maupun Tuberkulosis (TB) Paru. Untuk eradikasi polio,
Indonesia mengalami Kejadian Luar Biasa (KLB) Polio tahun 2005 dengan jumlah sebanyak 349
kasus (termasuk 46 kasus VDVP tipe 1) dan dapat ditangani dengan baik untuk memutus mata
rantai penularan melalui Pekan Imunisasi Nasional (PIN) sehingga sampai saat ini tidak ditemukan
kembali virus polio. Untuk menjaring kasus polio maka surveilans Acute Flaccid Paralysis (AFP)
yang optimal juga sangat berperan penting.
Dalam era globalisasi ini mobilisasi manusia maupun barang sudah sangat tinggi dan sangat cepat.
Tetapi kondisi ini juga dapat dilihat sebagai sebuah ancaman misalnya transmisi penyakit menular
dari suatu negara ke negara lain. Salah satu contoh adalah Kejadian Luar Biasa (KLB) Polio di
Indonesia tahun 2005 terjadi karena ada import virus polio dari negara lain. Selain itu saat ini
dunia telah mengalami perubahan iklim yang disebabkan oleh pemanasan global yang semakin
cepat. Kondisi ini juga akan mempengaruhi pola dan jenis penyakit potensial wabah secara
langsung maupun tidak langsung misalnya seperti malaria, Demam Berdarah Dengue (DBD),
maupun penyakit new emerging seperti flu burung.
Indonesia yang letaknya strategis secara geografis masih memiliki beberapa penyakit potensial KLB
seperti malaria, demam dengue, leptospirosis, diare, kolera, difteri, antraks, rabies, campak,
pertusis, maupun ancaman flu burung pada manusia. Penyakit-penyakit tersebut apabila tidak
dipantau dan dikendalikan maka akan mengancam kesehatan masyarakat Indonesia dan
menyebabkan KLB yang lebih besar atau bahkan dapat menyebar ke negara tetangga lainnya.
Dengan latar belakang itu semua maka sangat penting pelaksanaan Sistem Kewaspadaan Dini dan
Respon ditingkatkan kembali di seluruh wilayah di Indonesia.
Kelebihan dari sistem yang dibangun ini, pada perangkat lunaknya adalah dapat menampilkan
sinyal alert adanya peningkatan kasus melebihi nilai ambang batas di suatu wilayah baik wilayah
kerja puskesmas, kabupaten maupun propinsi. Output yang dihasilkan dapat berupa tabel, grafik,
maupun peta, sehingga dapat dibuat analisis yang lebih tajam, respon lebih cepat, dan
penanggulangan yang lebih terarah dan akurat.
Semoga buku ini dapat digunakan sebagai pedoman dalam melaksanakan Sistem Kewaspadaan
Dini dan Respon di Indonesia.
Jakarta, Agustus 2012

Direktur Jenderal PP dan PL
Prof. dr. Tjandra Yoga Aditama
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ... 3

SAMBUTAN DIREKTUR JENDERAL PP DAN PL ..
DAFTAR ISI ...
DEFINISI OPERASIONAL KASUS/PENYAKIT ....
ALGORITMA DAN FORMAT PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI SESUAI PENYAKIT

A. GASTROENTERITIS AKUT (Diare, Diare Berdarah, Tersangka Kolera, Tifoid) ..
B. CAMPAK .
17
C. SINDROM NEUROLOGI AKUT (AFP, Tersangka Tetanus Neonatorum, Tersangka Tetanus,

Meningitis/Ensefalitis) .. 23
D. SINDROM INFEKSI SALURAN PERNAFASAN (Pneumonia, Pertusis, Difteri, Tersangka Flu Burung) ..
35
E. PENYAKIT DENGAN DEMAM (Malaria Konfirmasi, Tersangka Demam Dengue,

Tersangka Demam Tifoid, Tersangka Chikungunya, ILI, Tersangka Flu Burung) ..
50
F. SINDROM JAUNDIS AKUT (Hepatitis, Leptospirosis, Demam Dengue, Malaria) .
61
G. TERSANGKA LEPTOSPIROSIS
66
H. TERSANGKA ANTRAKS 69
I.
KASUS GIGITAN HEWAN PENULAR RABIES . 73
J.
TERSANGKA PENYAKIT TANGAN, KAKI, dan MULUT (HFMD) . 76
K. KLASTER PENYAKIT YANG TIDAK LAZIM
78
LAMPIRAN-LAMPIRAN
LAMPIRAN 1
FORMAT MINGGUAN (W2) . 80
LAMPIRAN 2
FORMAT PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI UMUM . 81
DEFINISI OPERASIONAL KASUS/PENYAKIT

KODE
SMS
A
PENYAKIT
Diare Akut
Malaria Konfirmasi
Tersangka Demam
Dengue
Pneumonia
E
F
Diare Berdarah ATAU

Disentri
Tersangka Demam Tifoid
Sindrom Jaundice Akut
Tersangka Chikungunya
J
K
Tersangka Flu Burung

pada Manusia
Tersangka Campak
Tersangka Difteri
Tersangka Pertussis
AFP (Lumpuh Layuh

Mendadak)
Kasus Gigitan Hewan
Penular Rabies
Tersangka Antraks
Tersangka Leptospirosis
Tersangka Kolera
Klaster Penyakit yang

tidak lazim
Tersangka
Meningitis/Ensefalitis
Tersangka Tetanus
Neonatorum
Tersangka Tetanus
ILI (Influenza Like Illness)
Tersangka HFMD (Hand,
Foot, Mouth Disease)
Total Kunjungan
V
W
Y
Z
X
DEFINISI
Pada dewasa: BAB (defekasi) dengan tinja lembek ATAU setengah cair dengan frekuensi lebih dari 3 kali
sehari ATAU dapat berbentuk cair saja.
Pada anak: BAB yang frekuensinya lebih sering dari biasanya (pada umumnya 3 kali atau lebih per hari
dengan konsistensi cair DAN berlangsung kurang dari 7 hari).
Pada neonatus yang mendapat ASI: diare akut adalah buang air besar dengan frekuensi lebih sering
(biasanya 5-6 kali per hari) dengan konsistensi cair.
Penderita yang di dalam tubuhnya ada plasmodium atau parasit malaria DAN dibuktikan dengan RDT (Rapid
Diagnostic Test) positif DAN/ATAU pemeriksaan Mikroskopis positif.
Demam mendadak tanpa sebab yang jelas 2-7 hari, mual, muntah, sakit kepala, nyeri dibelakang bola mata
(nyeri retro orbital), nyeri sendi, dan adanya manifestasi perdarahan sekurang-kurangnya uji torniquet positif.
Pada usia <5 thn ditandai dengan batuk DAN/ATAU tanda kesulitan bernapas (adanya nafas cepat, kadang
disertai tarikan dinding dada bagian bawah kedalam (TDDK) atau gambaran radiologi foto torak menunjukan
infiltrat paru akut), frekuensi nafas berdasarkan usia penderita:
<2 bulan: 60/menit
2-12 bulan: 50/menit
1-5 tahun: 40/menit
Pada usia >5thn ditandai dengan demam 38C, batuk DAN/ATAU kesulitan bernafas, dan nyeri dada saat
menarik nafas
Diare dengan darah disertai ATAU tidak disertai dengan lendir dalam tinja, dapat juga disertai dengan adanya
tenesmus.
Dengan anamnesis pemeriksaan fisik didapatkan gejala demam, gangguan saluran cerna dan tanda gangguan
kesadaran.
Gejala penyakit yang timbul secara mendadak (< 14 hari) ditandai dengan kulit dan sklera berwarna
ikterik/kuning dan urine berwarna gelap
Demam mendadak diatas 38,5 derajat celcius dan nyeri sendi yang hebat dapat disertai adanya ruam.
ILI dengan kontak unggas sakit atau mati mendadak, produk unggas ATAU leukopenia ATAU pneumonia.
Demam >38C selama 3 hari atau lebih disertai bercak kemerahan berbentuk makulopapular, disertai salah
satu gejala batuk, pilek ATAU mata merah (konjungivitis)
Panas >38C, sakit menelan, sesak napas disertai bunyi (stridor) dan ada tanda selaput putih keabu-abuan
(pseudomembran) di tenggorokan dan pembesaran kelenjar leher.
Batuk lebih dari 2 minggu disertai dengan batuk yang khas (terus-menerus/ paroxysmal), napas dengan bunyi
whoop dan kadang muntah setelah batuk.
Kasus lumpuh layuh mendadak, BUKAN disebabkan oleh ruda paksa/ trauma pada anak < 15 tahun.
Kasus gigitan hewan (Anjing, Kucing, Tupai, Monyet, Kelelawar) yang dapat menularkan rabies pada manusia .
ATAU
Kasus dengan gejala Stadium Prodromal (demam, mual, malaise/lemas), atau kasus dengan gejala Stadium
Sensoris (rasa nyeri, rasa panas disertai kesemutan pada tempat bekas luka, cemas dan reaksi berlebihan
terhadap ransangan sensorik).
(1). Antraks Kulit (Cutaneus Anthrax); Papel pada inokulasi, rasa gatal tanpa disertai rasa sakit, 2-3 hari
vesikel berisi cairan kemerahan, haemoragik menjadi jaringan nekrotik, ulsera ditutupi kerak hitam, kering,
Eschar (patognomonik), demam, sakit kepala dan pembengkakan kelenjar limfe regional
(2). Antraks Saluran Pencernaan (Gastrointestinal Anthrax); Rasa sakit perut hebat, mual, muntah, tidak
nafsu makan, demam, konstipasi, gastroenteritis akut kadang disertai darah, hematemesis, pembesaran
kelenjar limfe daerah inguinal, perut membesar dan keras, asites dan oedem scrotum, melena.
(3). Antraks Paru-paru (Pulmonary Anthrax); Gejala klinis antraks paru-paru sesuai dengan tanda-tanda
bronchitis. Dalam waktu 2-4 hari gejala semakin berkembang dengan gangguan respirasi berat, demam,
sianosis, dispnue, stridor, keringat berlebihan, detak jantung meningkat, nadi lemah dan cepat. Kematian
biasanya terjadi 2-3 hari setelah gejala klinis timbul.
Pasien dengan gejala demam < 9 hari dengan suhu > 38 derajat Celcius disertai gejala khas conjunctival
suffusion (radang pada konjungtiva), nyeri betis, jaundis/ikterik/kuning.
Penderita berumur lebih dari 5 tahun menjadi dehidrasi berat karena diare akut cair secara tiba-tiba (biasanya
disertai muntah dan mual), tinjanya cair seperti air cucian beras tanpa rasa sakit perut atau mulas.
Didapatkan tiga atau lebih kasus/kematian dengan gejala sama di dalam satu kelompok masyarakat/ desa
dalam satu periode waktu yang sama (lebih kurang 7 hari), yang tidak dapat dimasukan ke dalam definisi
kasus penyakit yang lain.
Panas > 38C mendadak, sakit kepala, kaku kuduk, kadang disertai penurunan kesadaran dan muntah. Pada
anak < 1 tahun ubun-ubun besar cembung.
Setiap bayi lahir hidup umur 3-28 hari sulit menyusu/menetek, dan mulut mencucu dan disertai dengan
kejang rangsang.
Ditandai dengan kontraksi dan kekejangan otot mendadak, dan sebelumnya ada riwayat luka.
Penderita dengan gejala Demam 38C disertai batuk ATAU sakit tenggorokan
Demam 38 - 39C dalam 3-7 hari, nyeri telan, nafsu makan turun, muncul vesikel di rongga mulut dan atau
ruam di telapak tangan, kaki dan bokong. Biasanya terjadi pada anak dibawah 10 tahun.
Jumlah kunjungan pasien yang datang berobat dan terdaftar di fasilitas kesehatan (puskesmas atau pustu)
ALGORITMA DIAGNOSIS KASUS GASTROENTERITIS AKUT
DIARE
DIARE BERDARAH /
DISENTRI
TERSANGKA KOLERA
Catat dan Kirim ke Dinkes Kabupaten/Kota
Kemungkinan Etiologi:
Viral Gastro, E. Coli,
Giardiasis,
Cryptosporidium, dll
Shigella, Salmonela,
Amuba, dll
Vibrio Kolera
Jika ada tanda peringatan

KLB, ambil spesimen
dengan media Carry-Blair
Jika hasil positif, Lakukan
RESPON KLB
* Segera lapor ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota bila ditemukan kasus (kotak warna merah)
ALGORITMA RESPON KLB KASUS GASTROENTERITIS AKUT
RESPON KLB KASUS GASTROENTERITIS

(PENYAKIT DIARE, DIARE BERDARAH,
TERSANGKA KOLERA, DEMAM TIFOID)
Respon Tatalaksana
Kasus:
Lakukan pengobatan
terhadap pasien
berupa tatalaksana
pencegahan
dehidrasi dan
pemberian
antibiotika secara
selektif sesuai
dengan etiologi.
Rujuk pasien ke RS
apabila diperlukan
penanganan lebih
lanjut untuk
tersangka kolera,
isolasi pasien di RS
Spesimen:
Pengambilan sample
tinja (untuk kasus
diare berdarah &
tersangka kolera) &
kirim ke lab Provinsi
10
Respon Pelaporan
Register
Kirim laporan W1 ke
Dinkes Kab/Kota.
Untuk suspek kolera:
laporan langsung ke
DinKes Kab/Kota dan
koordinasi dengan
Dinkes Propinsi.
Respon Kesehatan
Masyarakat:
Lakukan Penyelidikan
Epidemiologi.
Surveilans Intensif
Menjamin tersedianya
sumber air bersih
Penyuluhan masyarakat
tentang PHBS meliputi:
Cuci tangan dengan
sabun sebelum dan
sesudah makan.
Membersihkan bahan
makanan sebelum
dimasak
Memasak makanan dan
minuman sampai
matang
Memberikan
desinfektan (Kaporisasi)
pada sumber air diduga
tercemar
Hanya makan makanan
yang segar
Sisipan 1
11
12
13
Sisipan 2
Form Penyelidikan KLB Diare
Formulir Wawancara Kasus Dirawat Untuk Penegakan Diagnosis
KLB Diare
:
:
:
Nama Penderita
Alamat
Lokas, Desa, Keca
matan
Umur
Sex
Tanggal Mulai
Diare
diare
d.encer
d.darah
d.lendir
demam
muntah
mules
dehidrasi
Hasil lab
Status rawat
Obat
Tanggal. Berobat
Gejala
10
11
12
13
14
15
16
Status pulang
Puskesmas/RS
Kabupaten/Kota
Tanggal Wawancara
17
18
19
20
Catatan :
a. Setidaknya ditanyakan pada 25 penderita rawat jalan, rawat inap atau ke rumah di lokasi KLB diare.
Apabila terdapat keragu-raguan dapat ditanyakan pada beberapa lokasi dan ditambahkan beberapa
gejala lain yang diperlukan.
b. Kolom 14 diisi sesuai dengan derajat dehidrasinya
Tanpa Dehidrasi = TD
Dehidrasi Ringan-Sedang = DRS
Dehidrasi Berat = DB
Formulir Sanitasi dan Pelayanan Kesehatan

KLB Diare
Puskesmas
: ..
Kabupaten/Kota
: ..
Tanggal Pendataan : ..
14
Warung,
Kantin
dsb.
PKM,
PKM-P
Klinik,
PosKes
Curah
Hujan
Cakupan
(%)
Jamban
Keluarga
Jumlah
Cakupan
Air Bersih
(%)
Perpipaan
PAH
SG, SPT
Sarana Air Bersih
perempuan
>14
5-14
0-4
Desa/
Kelurahan
/ Lokasi
Laki-laki
Jumlah Penduduk
Menurut Umur
Sisipan 3
Format Laporan Penyelidikan KLB Diare
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Tim Penyelidkan : Nama, gelar dan tempat tugas

Lokasi dan Tanggal penyelidikan KLB
Penegakan diagnosis etiologi KLB diare
Gambaran klinis penderita
Distribusi gejala dan tanda kasus
Gambaran epidemiologi
Hasil pemeriksaan laboratorium
Data Epidemiologi
Kurva epidemi harian atau mingguan
Tabel, grafik dan peta distribusi kasus menurut lokasi, umur dan jenis kelamin
Tabel dan peta data sanitasi
Analisis epidemiologi tentang kecenderungan peningkatan KLB, penyebaran lokasi KLB, kelompok
rentan KLB (menurut lokasi, umur, jenis kelamin, sanitasi) dan risiko beratnya KLB (dehidrasi dan
kematian)
Upaya penanggulangan :
rencana penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pencegahan,
rencana surveilans
rencana penyelidikan lanjutan apabila diperlukan
Evaluasi terhadap upaya penanggulangan yang sudah dijalankan.
15
Sisipan 4
Surveilans Ketat pada KLB Diare
Laporan Surveilans Ketat pada KLB Diare
Harian dan Mingguan
Dinas Kesehatan Kab/Kota : .
0-4
5-14
>14
Total
Meninggal
Dehidrasi Berat
Kasus
Kasus
Dehidrasi Berat
Meninggal
Kasus
Dehidrasi Berat
Meninggal
Umur
Meninggal
Dehidrasi Berat
Umur
Meninggal
Dehidrasi Berat
0-4
5-14
>14
Total
Kasus
Meninggal
Dehidrasi Berat
Umur
0-4
5-14
>14
Total
Umur
Meninggal
Dehidrasi Berat
Kasus
Kasus
Umur
Meninggal
Dehidrasi Berat
0-4
5-14
>14
Total
0-4
5-14
>14
Total
Kasus
Meninggal
Dehidrasi Berat
Umur
Meninggal
Dehidrasi Berat
Kasus
Kasus
Meninggal
Dehidrasi Berat
Umur
0-4
5-14
>14
Total
Minggu Ke
0-4
5-14
>14
Total
0-4
5-14
>14
Total
Kasus
Umur
0-4
5-14
>14
Total
RS X
Minggu Ke
0-4
5-14
>14
Total
Kasus
Puskesmas B
Umur
0-4
5-14
>14
Total
Umur
Minggu Ke
Meninggal
Dehidrasi Berat
Kasus
Puskesmas A
Minggu Ke
Umur
Unit Pelayanan
: ..................
Umur
Tanggal Laporan
0-4
5-14
>14
Total
Catatan: Data ini kemungkinan didistribusikan setiap hari, tetapi data epidemiologi tetap dibuat menurut
mingguan berobat, bukan mingguan pelaporan.
16
ALGORITMA DIAGNOSIS CAMPAK
CAMPAK
Demam >38C selama 3 hari atau lebih disertai bercak
kemerahan berbentuk makulopapular, disertai salah satu
gejala batuk, pilek ATAU mata merah (konjungivitis)
Catat dan Kirim ke DINKES KABUPATEN/KOTA
Ambil Spesimen serum darah sesuai SOP dan kirim ke

laboratorium rujukan (Litbangkes Jakarta, BLK Surabaya,
Biofarma Bandung, BLK Yogyakarta)
Jika hasil positif, Lakukan

Respon KLB
Respon Tatalaksana
Kasus
Respon Pelaporan dgn

menggunakan standar
pelaporan KLB
Respon Kesehatan
Masyarakat
17
ALGORITMA RESPON KLB CAMPAK
RESPON KLB
PENYAKIT CAMPAK
Respon tatalaksana
kasus:
Lakukan pengobatan
simptomatis dan untuk
mengatasi komplikasi
yang muncul seperti
bronchopneumonia dan
konjungtivitis
Lakukan pemberian
vitamin A dosis tinggi
pada kasus sesuai dengan
usia dan populasi balita
beresiko sekitar lokasi KLB
18
Respon sistem pelaporan:

W1
CKLB
Hasil pemeriksaan
penunjang/
laboratorium
Respon Kesehatan
Masyarakat:
Epidemiologi
Lakukan Surveilans
Intensif
Lakukan pemberian
vaksinasi pada anakanak beresiko tinggi
(Belum Vaksinasi
campak) di lokasi
sekitar KLB
Lakukan surveilans
intensif.
Penyuluhan tentang
pentingnya imunisasi
dan GIZI pada bayi
Pemberian makanan
tambahan
Sisipan 4
19
Sisipan 5
FORM PENYELIDIKAN KLB CAMPAK
Propinsi
Kecamatan
Desa
:
:
:
I. IDENTITAS
Nama
Alamat
:
:
Kab./Kota
Puskesmas
Dusun/RT
Umur
:
:
:
Sex :
II. IDENTIFIKASI PENYAKIT

1. Gejala umum yang dirasakan/teramati
:
a. Demam
b. Batuk
c. Pilek
d. Rash
2. Tanggal mulai sakit/timbul gejala :
3. Apakah ada komplikasi yang menyertai
: Ya / Tidak,
Jika ya, sebutkan
III. RIWAYAT PENGOBATAN
1. Kapan mendapatkan pengobatan pertama kali :
2. Dimana mendapatkan pengobatan pertama kali :
3. Obat yang sudah diberikan :
IV. RIWAYAT KONTAK
1. Apakah di rumah ada yang sakit seperti yang dialami sekarang ? Ya / Tidak,
Kapan .
2. Apakah di sekolah anak ada yang sakit seperti yang dialami sekarang ? Ya /Tidak,
Kapan
3. Apakah penderita menunjukan keadaan kekurangan gizi ? Ya/ Tidak (BB/U)
4. Apakah imunisasi campak sudah diberikan pada penderita : Ya / Tidak,
Pada usia berapa imunisasi campak terakhir diberikan : .............
V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
Sediaan yang diambil : darah vena , Hasil Lab : + / -
Tanggal Penyelidikan :
Pelaksana
20
Sisipan 6
Surveilans Ketat pada KLB Campak (C-1) (contoh data)
Pengamatan Harian Penderita & Kematian Campak
Lokasi
1
2
P
M
P
M
P
RT A
1
0
3
1
3
RT B
2
0
4
0
2
RT C
5
1
8
0
3
RT D
4
0
1
0
1
3
M
0
0
0
0
Sisipan 7 (Format C-2)
21
Sisipan 8
Formulir Permintaan Pemeriksaan Spesimen
Yth. Laboratorium ___________________
__________________________________
Bersama ini kami kirimkan spesimen penderita Campak dari :
Desa: _______________ Puskesmas : _______________ Kabupaten : _____________
Provinsi : ______________ KLB minggu ke : ____________ No EPID KLB : ____________
Tgl
No Epid
Nama
Panas
Tgl Imun
campak
terakhir
Rash
Tgl spesimen
Darah
Urine
Tanggal pengiriman spesimen ke propinsi:

Tanggal pengiriman spesimen ke laboratorium:
Kondisi spesimen waktu di terima di provinsi:

Catatan: Formulir C 1 terlampir
BAIK
Volume kurang
Tidak dingin
___________.tanggal _________
Pengirim : __________________
Tembusan : Kasubdit Surveilans dan Respon KLB
22
()
ALGORITMA DIAGNOSIS SINDROM NEUROLOGI AKUT
SINDROM NEUROLOGI AKUT
Meningitis/
Encefalitis*:
panas > 38C
mendadak, sakit
kepala, kaku kuduk,
kadang disertai
penurunan kesadaran
dan muntah. Pada anak
< 1 tahun ubun-ubun
besar cembung
AFP *:
Kasus lumpuh
layuh mendadak,
bukan disebabkan
oleh ruda paksa/
trauma pada anak
< 15 tahun
Tersangka Tetanus
Neonatorum *:
Adalah setiap bayi lahir
hidup umur 3- 28 hari
sulit
menyusu/menetek, dan
mulut mencucu dan
disertai dengan kejang
rangsang.
Tersangka Tetanus:
ditandai dgn
kontraksi dan
kekejangan otot
mendadak, dan
sebelumnya ada
riwayat luka
Lakukan rujukan pemeriksaan

Meningitis/Encefalitis:
Pemeriksaan dengan RDT,
Serum darah, Cairan serebro
spinal
AFP:
Pemeriksaan Tinja
Lakukan Respon KLB
Respon Tatalaksana
Kasus: sesuai SOP

menggunakan standar
pelaporan KLB
Respon Kesehatan
Masyarakat
* Segera lapor ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota bila ditemukan kasus (dalam kotak warna merah)
23
ALGORITMA RESPON KLB AFP/POLIO
RESPON KLB
AFP (LUMPUH LAYUH MENDADAK)
Respon tatalaksana
kasus:
Pengawasan ketat
penderita
Lakukan kunjungan
ulang 60 hari.
24
Respon sistem
pelaporan:
W1
FP1
FPS
Hasil pemeriksaan
laboratorium
Respon Kesehatan
Masyarakat:
Epidemiologi.
Surveilans Intensif
Perlindungan terhadap
kontak
Pengambilan spesimen
untuk diperiksa di
Laboratorium rujukan
nasional
KIE kepada masyarakat
agar segera melaporkan
kasus AFP ke tempat
pelayanan kesehatan
KIE kepada masyarakat
tentang pentingnya
imunisasi polio
Pemberian Imunisasi
Polio Tambahan
Mopping Up Polio
apabila hasil
laboratorium positif
polio
Sisipan 9
Formulir Pelacakan Kasus AFP (FP1)

Kabupaten/kota:
Nomor EPID:
Propinsi:
Laporan dari : 1. RS: ...
3. Dokter praktek :
2. Puskesmas: ....
4. Lainnya
Tanggal laporan diterima:
Tanggal pelacakan:
: .
I. Identitas Penderita
Jenis kelamin: L
Nama penderita:
Umur: ..tahun; ..bulan; ..hari
Tanggal lahir:
Alamat:
RT:
Kelurahan/desa:
RW:
Kecamatan:
Nama orang tua:

II. Riwayat Sakit
Tanggal mulai sakit:
Tanggal mulai lumpuh:
Tanggal meninggal (bila penderita meninggal):

Ya
Sebelum dilaporkan
Apakah penderita
berobat ke unit
pelayanan lain ?
Tidak
Nama unit pelayanan :

Tanggal berobat
Diagnosis :No. rekam medik:

Apakah kelumpuhan sifatnya akut (1-14 hari)?
Ya
Tidak
Tidak Jelas
Apakah kelumpuhan sifatnya layuh (flaccid)?
Ya
Tidak
Tidak Jelas
Stop pelacakan
Apakah kelumpuhan disebabkan ruda

Ya
Tidak
Tidak Jelas
paksa/trauma?
Bila kelumpuhan akut, layuh, tidak disebabkan rudapaksa, lanjutkan pelacakan, beri nomor EPID
III. Gejala/Tanda
Apakah penderita demam sebelum lumpuh?
Anggota gerak
Ya
Tidak
Tidak
Jelas
Gangguanrasa
raba
Kelumpuhan
Tungkai kanan
kamkanan
Tungkai kiri
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak Jelas
Lengan kanan
Ya
Tidak
Ya
Tidak Jelas
Lengan kiri
Ya
Tidak
Ya
Tidak Jelas
Tidak Jelas
Lain-lain, sebutkan: Muka, leher, ....................................................................................
25
IV. Riwayat Kontak
NO. EPID :
Lokasi :
Dalam satu bulan terakhir sebelum sakit,

apakah penderita pernah bepergian?
Ya
Tanggal pergi :
Tidak
Tidak tahu
Dalam satu bulan terakhir sebelum sakit,

apakah penderita pernah berkunjung ke Ya
rumah anak yang baru mendapat imunisasi
polio?
Tidak
Tidak tahu
V. Status Imunisasi polio
Imunisasi
rutin
Jumlah dosis
1x
Sumber
informasi
KMS/catatan Jurim
Ingatan responden
1x
4x
PIN, Mop-up, ORI, Jumlah dosis

BIAS Polio
Sumber
informasi
2x
2x
3x
3x
Belum pernah
Catatan
4x
Belum pernah
5x
Tak Tahu
6x
Tak Tahu
Ingatan responden
Tanggal imunisasi polio yang paling akhir: Tidak tahu

VI. Pengumpulan spesimen
Kabupaten/kota
Propinsi
Spesimen I
Tanggal ambil:
Tanggal kirim:
Tanggal kirim:
Spesimen II
Tanggal ambil:
Tanggal kirim:
Tanggal kirim:
Tak diambil spesimen, alasan:

Petugas pelacak:
Nama:
Hasil Pemeriksaan:
Diagnosis:
Tanda tangan:
Nama DSA
/DSS/DRM/ Dr
/Pemeriksa lain:
No. Telp./ HP:
Tanda tangan:
26
ALGORITMA RESPON KLB TETANUS NEONATORUM
RESPON KLB
TETANUS NEONATORUM
Respon tatalaksana
kasus:
Dirawat di Rumah
Sakit
W1
T2
Respon Kesehatan
Masyarakat:
Epidemiologi
KIE oleh Puskesmas
bertujuan agar
mayarakat membantu
dalam menemukan dan
melaporkan kesakitan
dan kematian bayi umur
28 hari.
KIE untuk peningkatan
cakupan ANC dan
persalinan nakes.
Kemitraan dengan
dukun
27
Sisipan 10
FORMULIR PELACAKAN KESAKITAN/KEMATIAN

TERSANGKA KASUS TETANUS NEONATORUM (T2)
Pusk:
Kab :
Prop:
No. Epid : .................................
Sumber laporan pertama :

a. Rumah sakit
b. Puskesmas
c. Masyarakat
Tanggal Laporan diterima :____________________Tanggal Pelacakan :____________________
==============================================================================
I. IDENTITAS BAYI
1. Nama bayi :_____________________________Laki-Iaki/Perempuan Anak ke : _____________
2. Nama Ayah :______________
Umur : _____Th Pendidikan:_______ Pekerjaan
:__________
3. Nama Ibu :______________
Umur : _____Th Pendidikan:_______ Pekerjaan
:___________
4. Alamat: Jl.__________________________________________________ Rt.___Rw.___No._____

Dusun
: __________________
Kecamatan :___________________
Kelurahan /Desa
:______________________________
Kabupaten
:______________________________
II. INFORMASI RIWAYAT KESAKITAN/KEMATIAN BAYI 3-28 HARI

Nama yang diwawancarai :____________ Hubungan keluarga dengan bayi:____________
1. Bayi lahir hidup :
b. Tidak bila tidak, stop pelacakan !!!
a. Ya
2. Tanggal lahir bayi :______________ Tanggal mulai sakit :__________________

3. Bila bayi meninggal, tanggal meninggal :__________ Umur meninggal :________hari
4. Waktu lahir apakah bayi menangis : a. Ya
b. Tidak
c. Tidak Tahu
5. Bila jawaban no 4 tidak tahu, maka tanyakan apakah terlihat tanda-tanda kehidupan lain dari bayi
(mis. sedikit gerakan) :
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
6. Setelah lahir apakah bayi bisa menetek atau mengisap susu botol dengan baik :
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu bila tidak, stop pelacakan !!!
7. Apakah 3 hari kemudian tiba-tiba mulut bayi mencucu dan tidak bisa menetek :
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu, stop pelacakan !!!
8. Apakah bayi mudah kejang jika disentuh/terkena sinar atau bunyi:
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
9. Apakah bayi dirawat : a. Ya
b. Tidak
Bila ya, dimana : RS/Puskesmas :_______________________ Tanggal. Mulai dirawat:___________
10. Keadaan bayi setelah dirawat :
a. Sembuh
b. Belum sembuh
III. RIWAYAT KEHAMILAN
No
Profesi
Nama Pemeriksa
1
2
3
28
c. Meninggal
Alamat
Frekuensi
1. Apakah ibu pernah mendapat lmunisasi TT pada waktu hamil bayi ini : a. Ya b. tidak
2. Sumber informasi lmunisasi TT : a. Ingatan
b. Buku catatan
3. Berapa kali mendapat imunisasi TT pada saat kehamilan bayi tersebut :

a. Pertama kali, pada kehamilan : __________ bulan, tanggal. Imunisasi :______________
b. Kedua kali, pada kehamilan : ___________ bulan, tanggal. Imunisasi:_______________
4. Pernahkah ibu mendapat imunisasi TT pada kehamilan sebelumnya : a. Ya
b. Tidak
Bila "Ya": kapan mendapat suntikan : a. Pertama thn :_______b. Kedua thn: ______
Bila "Tidak" : pernahkah ibu mendapat suntikan TT calon pengantin : a. ya
b. Tidak
Bila Ya kapan mendapat suntikan: a. Pertama thn: _______b. Kedua thn: ______
5. Tentukan status TT ibu pada saat kehamilan bayi tersebut berdasarkan jawaban no 3 dan 4 dengan
mempertimbangkan interval waktu pemberian TT :
a. TT1
b. TT2 c. TT3
d. TT4
e.TT5
IV. RIWAYAT PERSALINAN

No
Profesi
Nama
1
2
Alamat
1. Tali pusat dipotong dengan :

a. Gunting b. Silet
c. Pisau
d. Sembilu
Tempat Persalinan
e. Tidak tahu
f. Lain-Iain:_______________
2. Setelah tali pusat dipotong obat apa saja yang dibubuhkan di tali pusat .
a. Alkohol
b. Betadin /Yodium
c. Ramuan tradisional :_________________________
3. Siapa yang merawat tali pusat sejak lahir sampai tali pusat puput.
a. Tenaga kesehatan
b. Bukan Tenaga kesehatan
4. Obat/ramuan apa yang dibubuhkan selama merawat tali pusat :__________________________
Kesimpulan Diagnosis: a. Konfirm TN
b. Tersangka TN
c. Bukan TN
I. Cakupan Imunisasi TT di desa kasus TN

a. TT1 =___________ %
b. TT2=____________%
d. TT4 =___________ %
e. TT5=____________%
c. TT3=___________%
II. Cakupan Persalinan Tenaga Kesehatan = __________%

III. Cakupan Kunjungan Neonatus
a. KN1= __________%
b. KN2=___________%
Tim Pelacak :
No
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
1
2
3
29
ALGORITMA RESPON KLB TETANUS
RESPON KLB
TETANUS
Respon tatalaksana
untuk kasus:
Pembersihan luka
dan pemberian TT
Pemberian anti
tetanus serum
sesuai dosis
30

W1
Respon Kesehatan
Masyarakat:
Lakukan
Penyelidikan
Epidemiologi
(dengan format PE
Umum)
Penyuluhan tentang
pentingnya
imunisasi DT,TT,DPT.
Penyuluhan tentang
Hyangiene
perseorangan
terutama luka luar
Respon tatalaksana
untuk penderita luka
tetapi belum
menunjukan gejala:
Pembersihan luka
dan vaksinasi
ALGORITMA RESPON KLB MENINGITIS / ENSEFALITIS
RESPON KLB
MENINGITIS / ENSEFALITIS
Respon tatalaksana
kasus:
Pengobatan harus
segera diberikan bila
diagnosis terhadap
tersangka telah
ditegakkan, bahkan
sebelum bakteri
diidentifikasi.
Pemberian Antibiotik
sesuai dengan dosis.
Segera rujuk ke
Rumah Sakit
Respon sistem
pelaporan:
W1
Hasil pemeriksaan
laboratorium
Respon Kesehatan
Masyarakat:
Epidemiologi untuk
mencari kasus kontak
terutama pada
kelompok rentan
Surveilans Intensif
terutama pada kasus
kontak, anggota
keluarga
Pemberian
pengobatan profilaksis
pada kasus kontak
Pencegahan dengan
pemberian vaksin pada
semua kelompok umur
yang terkena
Pisahkan orang-orang
yang pernah terpajan
dengan penderita
Perbaikan hygeine,
sanitasi dan ventilasi
terhadap tempat
tinggal dan ruang tidur
bagi masyarakat
terutama kelompok
terpajan
Pengendalian vektor
dan reservoir (untuk
Japanese encephalitis)
bekerjasama dengan
Dinas peternakan
setempat
31
Sisipan 11
FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI MENINGITIS / ENCEFALITIS
I. Identitas Pelapor
1. Nama
2. Nama Kantor & Jabatan
3. Kabupaten/Kota
4. Propinsi
5. Tanggal Laporan
: ____________________
: ____________________
: _______________
: ________________
: ____/____/20__
II. Identitas Penderita

1. No. Epid :
2. Nama :
3. Nama Orang Tua/KK :
4. Jenis Kelamin : [1] Laki-laki [2]. Peremp, Tanggal. Lahir : __/__/___, Umur :__ th, __ bl
5. Tempat Tinggal Saat ini :
Alamat (Jalan, RT/RW, Blok, Pemukiman) :
Desa/Kelurahan :
, Puskesmas:
Kecamatan :
, Kabupaten/Kota :
Propinsi:
Tel/HP :
6. Pekerjaan :
7. Alamat Tempat Kerja :
8. Orang tua/ Saudara dekat yang dapat dihubungi :
Desa/Kelurahan :
, Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
, Propinsi :
Tel/HP :
III. Riwayat Sakit
1. Tanggal mulai sakit (demam) :
2. Keluhan Utama yang mendorong untuk berobat:
3. Gejala dan Tanda Sakit
Demam
Tanggal : __/__/20__
Nyeri kepala
Tanggal : __/__/20__
Kaku kuduk
Tanggal : __/__/20__
Mual muntah
Tanggal : __/__/20__
Ruam
Tanggal : __/__/20__
Gejala lain, sebutkan _____________________________
4. Status imunisasi Meningitis:
a. Belum Pernah
b. Sudah, berapa kali: tahun:
c. Tidak Tahu
5. Jenis Spesimen yang diambil:
a. LCS
b. Darah
c. Keduanya
6. Tanggal pengambilan spesimen: ___/___/____
No. Kode Spesimen:
IV. Riwayat Pengobatan
Penderita berobat ke:
A. Rumah Sakit
B. Puskesmas
C. Dokter Praktek Swasta
D. Perawat/mantri/Bidan
E. Tidak Berobat
32
Dirawat Y/T
Dirawat Y/T
Antibiotik:
Obat lain:
Kondisi Kasus saat ini:
a. Masih Sakit
b. Sembuh
c. Meninggal
V. Riwayat Kontak
1. Dalam 1 bulan terakhir sebelum sakit apakah penderita pernah bepergian
[1] Pernah
[2] Tidak pernah
[3] Tidak jelas
Jika Pernah, kemana:
2.
Dalam 1 bulan terakhir sebelum sakit apakah penderita pernah berkunjung ke rumah teman/saudara yang
sakit/meninggal dengan gejala yang sama:
[1] Pernah
[2] Tidak pernah
[3] Tidak jelas
3.
Dalam 1 bulan terakhir apakah pernah menerima tamu dengan sakit dengan gejala yang sama:
[1] Pernah
[2] Tidak pernah
[3] Tidak jelas
Jika Pernah, dari mana:
4.
Dalam 1 bulan terakhir sebelum sakit apakah pernah berkunjung ke daerah peternakan hewan babi atau
menetap di daerah tersebut
[1] Pernah
[2] Tidak pernah
[3] Tidak jelas
VI. Kontak kasus

NAMA/UMUR
HUB DENGAN
KASUS
STATUS
IMUNISASI
HASIL LAB
PROFILAKSIS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
33
Sisipan 12
Format Laporan Penyelidikan KLB Meningitis / Encefalitis
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Tim Penyelidikan Epidemiologi: Nama, gelar, dan tempat tugas

Lokasi dan tanggal penyelidikan KLB
Penegakan diagnosis KLB
o Gambaran klinis penderita
o Distribusi gejala dan kasus
o Gambaran epidemiologi
o Hasil pemeriksaan laboratorium
Data Epidemiologi
o Kurva epidemi harian dan mingguan
o Tabel, grafik dan peta distribusi kasus menurut lokasi, umur dan jenis kelamin
o Tabel dan peta data cakupan imunisasi dan kasus beberapa tahun
o Analisis epidemiologi tentang kecenderungan peningkatan KLB, penyebaran lokasi KLB dari satu daerah
ke daerah lain, kelompok rentan KLB (menurut lokasi, umur, jenis kelamin, status imunisasi) dan risiko
beratnya KLB (syok dan kematian)
o Faktor risiko (berkunjung ke daerah endemis atau daerah peternakan babi)
Upaya penanggulangan:
o Rencana penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pencegahan
o Rencana surveillans
o Rencana penyelidikan lanjutan apabila diperlukan
Evaluasi terhadap upaya penanggulangan yang sudah dilakukan
Sisipan 13
SURVEILANS KETAT PADA KLB MENINGITIS / ENCEFALITIS
Laporan Surveilans Ketat pada KLB Meningitis/Encefalitis
Pos/Puskesmas/Rumah Sakit : ..
Keterangan
Status Imun
St. pulang
Kontak
St. rawat
Gejala/Tanda
utama
Obat/Tindak
an
Riwayat
Penyakit
Diagnosis
Tanggal
Mulai Sakit
Sex
Umur
Nama
Penderita
: ..
:
Alamat
Lokas/Desa
Kecamatan
Tanggal.
Berobat
Kabupaten/Kota
Laporan Tanggal
10
11
12
13
14
M/E
M/E
Catatan : laporan surveilans epidemiologi berupa laporan perorangan kasus, baik Kab/kota, maupun Propinsi.
34
ALGORITMA DIAGNOSIS SINDROM INFEKSI SALURAN PERNAPASAN
SINDROM INFEKSI SALURAN PERNAPASAN
Pneumonia:
Pada usia <5 thn ditandai dengan
batuk DAN/ ATAU tanda kesulitan
bernapas (adanya nafas cepat,
kadang disertai tarikan dinding
dada bagian bawah kedalam
(TDDK) atau gambaran radiologi
foto torak menunjukan infiltrat
paru akut), frekuensi nafas
berdasarkan usia penderita:
<2 bulan : 60/menit
2-12 bulan : 50/menit
1-5 tahun : 40/menit
Pertusis:
batuk lebih dari 2 minggu
disertai dgn batuk yang
khas (terus-menerus/
paroxysmal), napas dgn
bunyi whoop dan
kadang muntah setelah
batuk.
Difteri*:
panas >38C, sakit
menelan, sesak
napas disertai bunyi
(stridor) dan ada
tanda selaput putih
keabu-abuan
(pseudomembran) di
tenggorokan dan
pembesaran kelenjar
leher.
Tersangka Flu
Burung*:
ILI dengan kontak
unggas sakit atau
mati mendadak,
produk unggas
ATAU leukopenia
ATAU pneumonia.
Pada usia >5 thn ditandai dgn

demam 38C, batuk DAN/ATAU
kesulitan bernafas, dan nyeri
dada saat menarik nafas

Pneumonia:
Difteri:
rongent dada
- Usap tenggorok,
hidung, kulit
- Serum utk antibodi
Avian Influenza:
- Rongent dada
- usap dari nasofarings
Jika hasil positif:

Lakukan Respon KLB
Respon Tatalaksana
Kasus

menggunakan standar
pelaporan KLB
Respon Kesehatan
Masyarakat
35
ALGORITMA RESPON KLB PERTUSIS
RESPON KLB
PENYAKIT PERTUSIS
Respon tatalaksana
kasus:
Lakukan pengobatan
spesifik dengan
antibiotika eritromicin
terhadap penderita
dan kontak dekat
selama 5-14 hari
Lakukan desinfeksi
serentak terhadap
discharge (cairan)
hidung dan tenggorok
serta barang yang
dipakai penderita.
36
Respon sistem
pelaporan:
W1
Hasil
pemeriksaan
penunjang/lab
Respon Kesehatan
Masyarakat:
Penyelidikan
epidemiologi
(format PE Umum)
dan mencari kasus
kontak
Lakukan karantina
terhadap kontak
yang tidak
mendapatkan
imunisasi DPT
selama 21 hari
dengan usia < 12
bulan.
Memberikan
penyuluhan
tentang
pentingnya
imunisasi DPT
Sisipan 14
Formulir Penyelidikan Epidemiologi Pertussis

I. Identitas Pelapor
1. Nama
3. Kabupaten/Kota
4. Propinsi
5. Tanggal Laporan
:
:
:
:
: ____/____/20__
II. Identitas Penderita

1. No. Epid :
2.
3.
4.
Nama :
Nama Orang Tua/KK :
Jenis Kelamin : [1] Laki-laki [2]. Peremp, Tanggal. Lahir : __/__/___, Umur :__ th, __ bl
5.
Tempat Tinggal Saat ini :

Desa/Kelurahan
:
Kecamatan
:
Kabupaten/Kota
:
Tel/HP :
, Puskesmas:
, Propinsi:
6.
7.
Pekerjaan
:
Alamat Tempat Kerja :
8.
9.
Orang tua/ Saudara dekat yang dapat dihubungi :

Desa/Kelurahan :
, Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
, Propinsi :
Tel/HP :
III. Riwayat Sakit

Tanggal mulai sakit (demam) :
Keluhan Utama yang mendorong untuk berobat:
Gejala dan Tanda Sakit
1. Batuk
Tanggal : __/__/20__
2. Batuk disertai pengeluaran lendir
Tanggal : __/__/20__
3. Batuk disertai tarikan nafas
Tanggal : __/__/20__
4. Muntah
Tanggal : __/__/20__
5. Gejala lain, sebutkan _____________________________
6. Status imunisasi Pertussis:
a. Belum Pernah
c. Tidak Tahu
a. Tenggorokan
b. Hidung
c. Keduanya
8. Tanggal pengambilan spesimen:___/___/____ No. Kode Spesimen:
37
IV. Riwayat Pengobatan

Penderita berobat ke:
A. Rumah Sakit
Dirawat Y/T
B. Puskesmas
Dirawat Y/T
E. Tidak Berobat
Antibiotik:
Obat lain:
Kondisi Kasus saat ini:
a. Masih Sakit
b. Sembuh
c. Meninggal
V. Riwayat Kontak
1. Dalam 2 minggu terakhir sebelum sakit apakah penderita pernah bepergian
[1] Pernah
[2] Tidak pernah
[3] Tidak jelas
2.
Dalam 2 minggu terakhir sebelum sakit apakah penderita pernah berkunjung ke rumah teman/saudara
yang sakit/meninggal dengan gejala yang sama:
[1] Pernah
[2] Tidak pernah
[3] Tidak jelas
3.
Dalam 2 minggu terakhir apakah pernah menerima tamu dengan sakit dengan gejala yang sama:
[1] Pernah
[2] Tidak pernah
[3] Tidak jelas
VI. Kontak kasus

NAMA/UMUR
HUB DENGAN
KASUS
STATUS
IMUNISASI
HASIL LAB
PROFILAKSIS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
38
Sisipan 15
Laporan Penyelidikan KLB Pertussis
1.
2.
3.
Tim Penyelidkan : Nama, gelar dan tempat tugas

Lokasi dan Tanggal penyelidikan KLB
Penegakan diagnosis etiologi KLB Pertusis
Distribusi gejala dan tanda kasus
Data Epidemiologi
Kurva epidemi harian atau mingguan
Tabel dan peta data cakupan imunisasi dan kasus beberapa tahun
Analisis epidemiologi tentang kecenderungan peningkatan KLB, penyebaran lokasi KLB dari satu
daerah ke daerah lain, kelompok rentan KLB (menurut lokasi, umur, jenis kelamin, status imunisasi)
dan risiko beratnya KLB
Upaya penanggulangan :
rencana penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pencegahan
rencana surveilans
rencana penyelidikan lanjutan apabila diperlukan
Evaluasi terhadap upaya penanggulangan yang sudah dijalankan.
4.
5.
6.
Sisipan 16
Surveilans Ketat pada KLB Pertussis
Laporan Surveilans Ketat pada KLB Pertussis
Kontak
10
Pertusis
Pertusis
Keterangan
Status Imun
Gejala/Tanda
utama
Status pulang
Riwayat
Penyakit
Status rawat
Tanggal Mulai
Sakit
Obat/Tindakan
Sex
Diagnosis
Umur
1 2
: ..
:
Alamat
Lokas/DesaKeca
matan
Nama Penderita
Tanggal.
Berobat
Kabupaten/Kota
Laporan Tanggal
11
12
13
14
Catatan : laporan surveilans epidemiologi berupa laporan perorangan kasus, baik Kab/kota, maupun Propinsi.
39
ALGORITMA RESPON KLB DIFTERI
RESPON KLB
PENYAKIT DIFTERI
Respon tatalaksana
kasus:
Isolasi penderita
Terapi serum
antitoksin difteri
Terapi antibiotik
Imunisasi aktif (Td)
pada fase konvalesen
Memutus rantai
penularan
Lakukan tata laksana
untuk kontak kasus
40
Respon sistem
pelaporan:
W1
Hasil pemeriksaan
penunjang/lab:
o Serum Antibodi
o Usap Tenggorok,
hidung, kulit
Form pemantauan
harian minum obat
pada kontak kasus
Respon Kesehatan
Masyarakat:
Penyelidikan
epidemiologi
Identifikasi kontak
erat
Penatalaksanaan
Kontak untuk
pengambilan usap
nasofarings dan
profilaksis
Hindari kontak erat
kasus dengan individu
terimunisasi tidak
lengkap
KIE (Komunikasi,
Informasi, Edukasi) ke
masyarakat
Upaya peningkatan
cakupan imunisasi (<7
tahun DT dan >7 tahun
dT) melalui sweeping
Meningkatkan
imunisasi DPT rutin.
Lakukan pemantauan
harian kepada kontak
untuk memastikan
obat profilaksis
diminum dengan
teratur
Sisipan 17
Formulir Penyelidikan Epidemiologi Difteri

I.
II.
Identitas Pelapor
1. Nama
3. Kabupaten/Kota
4. Propinsi
5. Tanggal Laporan
Identitas Penderita
1. No. Epid :
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
III.
: ____________________
: ____________________
: _______________
: ________________
: ____/____/20__
Nama :
Nama Orang Tua/KK :
Jenis Kelamin : [1] Laki-laki [2]. Peremp, Tanggal. Lahir : __/__/___,
Umur :__ th, __ bl
Tempat Tinggal Saat ini :
Desa/Kelurahan :
, Puskesmas:
Kecamatan
:
Kabupaten/Kota :
, Propinsi:
Tel/HP :
Pekerjaan
:
Alamat Tempat Kerja :
Orang tua/ Saudara dekat yang dapat dihubungi :
Desa/Kelurahan :
, Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
, Propinsi :
Tel/HP :
Riwayat Sakit
1. Tanggal mulai sakit (demam) :
2. Keluhan Utama yang mendorong untuk berobat:
3. Gejala dan Tanda Sakit
Demam
Tanggal : __/__/20__
Sakit Kerongkongan
Tanggal : __/__/20__
Leher Bengkak
Tanggal : __/__/20__
Sesak nafas
Tanggal : __/__/20__
Pseudomembran
Tanggal : __/__/20__
Gejala lain, sebutkan _____________________________
4. Status imunisasi Difteri:
a. Belum Pernah
c. Tidak Tahu
a. Tenggorokan
b. Hidung
c. Keduanya
6. Tanggal pengambilan spesimen: ___/___/____
No. Kode Spesimen:
41
IV.
V.
VI.
Riwayat Pengobatan
1. Penderita berobat ke:
A. Rumah Sakit ; Dirawat Y/T
B. Puskesmas; Dirawat Y/T
E. Tidak Berobat
2. Antibiotik:
3. Obat lain:
4. ADS (Anti Difteri Serum):
5. Kondisi Kasus saat ini:
a. Masih Sakit
b. Sembuh
Trakeostomi Y/T
c. Meninggal
Riwayat Kontak
1. Dalam 2 minggu terakhir sebelum sakit apakah penderita pernah bepergian
[1] Pernah
[2] Tidak pernah
[3] Tidak jelas
2.
Dalam 2 minggu terakhir sebelum sakit apakah penderita pernah berkunjung ke rumah
teman/saudara yang sakit/meninggal dengan gejala yang sama:
[1] Pernah
[2] Tidak pernah
[3] Tidak jelas
3.
Dalam 2 minggu terakhir apakah pernah menerima tamu dengan sakit dengan gejala yang sama:
[1] Pernah
[2] Tidak pernah
[3] Tidak jelas
Kontak kasus
NAMA/UMUR
HUB DENGAN
KASUS
STATUS
IMUNISASI
HASIL LAB
PROFILAKSIS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
42
Sisipan 18
Format Laporan Penyelidikan KLB Difteri
1.
2.
3.
Tim Penyelidikan Epidemiologi: Nama, gelar, dan tempat tugas

Lokasi dan tanggal penyelidikan KLB
Penegakan diagnosis KLB
Distribusi gejala dan kasus
Data Epidemiologi
Kurva epidemi harian dan mingguan
Tabel dan peta data cakupan imunisasi dan kasus beberapa tahun
Analisis epidemiologi tentang kecenderungan peningkatan KLB, penyebaran lokasi KLB dari satu
daerah ke daerah lain, kelompok rentan KLB (menurut lokasi, umur, jenis kelamin, status imunisasi)
dan risiko beratnya KLB (bullneck dan kematian)
Upaya penanggulangan:
Rencana penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pencegahan
Rencana surveillans
Rencana penyelidikan lanjutan apabila diperlukan
Evaluasi terhadap upaya penanggulangan yang sudah dilakukan
4.
5.
6.
Sisipan 19
Format Surveilans Ketat pada KLB Difteri
Laporan Surveilans Ketat pada KLB Difteri
Riwayat Penyakit
Gejala/Tanda utama
Status Imunisasi
Kontak
10
Keterangan
Tanggal Mulai Sakit
Status pulang
Sex
Status rawat
Umur
Obat/Tindakan
Alamat
Lokas/DesaKecamatan
Diagnosis
Nama Penderita
: ..
:
Tanggal. Berobat
Kabupaten/Kota
Laporan Tanggal
11
12
13
14
15
Difteri
Difteri
Catatan : Laporan surveilans epidemiologi berupa laporan perorangan kasus, baik Kab/kota, maupun
Propinsi.
43
ALGORITMA RESPON KLB TERSANGKA FLU BURUNG
RESPON KLB
TERSANGKA FLU BURUNG PADA MANUSIA
Respon tatalaksana
kasus:
Berikan tamiflu
sesuai dosis
Lakukan Rujukan
pasien ke RS Rujukan
Flu Burung
44
Respon sistem
pelaporan:
W1
Hasil pemeriksaan
penunjang/lab
Respon Kesehatan
Masyarakat:
Penyelidikan
epidemiologi
Melakukan
pengamatan kontak
kasus dan kontak
unggas positif AI
selama 14 hari sejak
kontak terakhir
terhadap adanya
gejala ILI (Influenza
Like Illness), Bila ada
gejala ILI beri tamiflu,
ambil spesimen dan
rujuk ke RS
Melakukan Koordinasi
dengan petugas
peternakan.
Melakukan Upaya
penyuluhan kepada
masyarakat tentang
cara pencegahan Flu
Burung.
Sisipan 20
FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KASUS FLU BURUNG PADA MANUSIA

Nama Pelapor
Pekerjaan Pelapor
Tanggal laporan
I.
: ____________________
: ________________
: ___________________
Identitas Penderita
1. No. Epid :
2.
3.
4.
5.
Nama : ___________________ Nama Orang Tua/KK___________________

Jenis Kelamin : L/P
Tanggal. Lahir : __/__/___, Umur :__ th, __ bl
Tempat Tinggal Saat ini (alamat lengkap) :
Alamat (Jalan, RT/RW, Blok, Pemukiman)__________________________
Desa/Kelurahan : _____________________, Kecamatan : _______________
Kabupaten/Kota : ____________, Propinsi : _____________, Tel/HP : _____
6. Pekerjaan : [1] RS/Klinik
[3] Veterinarian
[5] Peternak babi
[2] Laboratorium
[4] Peternak unggas
[6] Pasar unggas/babi
[7] Lainnya : _________________________________________________
7. Alamat Tempat Kerja : _______________________________________________
8. Saudara dekat yang dapat dihubungi : __________________Tel/HP :__________
II.
Riwayat Sakit
Tanggal mulai sakit (demam) : ___/___/20__
Gejala dan Tanda Sakit serta Hasil Pemeriksaan Lain
Ya
Tida
k
Tida
k
tahu
Demam >38 C
Sakit Tenggorokan
Pilek
Mata Merah
Sakit kepala
Batuk
Gejala
o
Tanggal
mulai
Gejala
Ya
Tida
k
Tida
k
tahu
Rash
Sesak nafas/nafas pendek
Muntah
Diare
Gambaran Foto Thorax
pneumonia atipikal
Lekopenia ( < 5000)
Tanggal
mulai
Gejala lain : ________________________________
III.
Perjalanan Penyakit
(waktu timbulnya gejala dan tanda sakit, pemeriksaan pendukung dan pengobatan ke RS/Klinik) dibuat
diagram timeline.
(Contoh data):
28/12
30/12
unggas mati di
rumah, dibuang
2/1
4/1
Batuk, ke puskesmas.
WD/susp FB, beri tamiflu,
rujuk RS rujukan AI
mulai demam, ke bidan
6/1
Makin berat,
gagal nafas
Sesak, rontgen pneumonia
8/1
Meninggal dunia
45
IV.
Pengambilan Spesimen
1. Apakah spesimen diambil ? Ya / Tidak
2. Jika ya, kapan dan di mana diambilnya?
3. Apa jenis spesimennya?
4. Ke mana spesimen dikirim dan kapan ?
V.
Pemberian Obat antivirus

1. Apakah pasien diberikan oseltamivir ?
2. Jika ya, kapan diberikan ?
VI.
Riwayat Kontak/paparan
Dalam 7 hari terakhir sebelum sakit apakah
penderita pernah :
Memegang unggas sakit/mati
Berkunjung ke / tinggal di daerah yang terjadi
kematian unggas/ unggas positif AI
Berkunjung ke tempat penjualan ayam/unggas
di pasar
Kontak dengan penderita FB konfirmasi
Kontak dengan penderita penyakit pernafasan
yang tidak jelas penyebabnya
Lain-lain......................................................
Ya
Tidak
Tidak
tahu
Jika ya, kapan

kontak terakhir
(tgl/bln/thn)
Keterangan
Catatan : berikan tanda pada
VII.
Pelacakan/Identifikasi kontak
Kontak yang dilacak adalah semua orang yang kontak dengan kasus ( 1 m) sejak satu hari sebelum
kasus sakit. (Kontak meliputi kontak serumah, sepermainan, sekerja, tenaga kesehatan yang merawat
dan lain-lain)
Nama / Jenis Kelamin/umur
46
Alamat
Jenis kontak
(hubungan
dengan kasus)
Tanggal kontak
terakhir
Kondisi kesehatan
VIII. Klasifikasi kasus final

1. Konfirmasi
2. Probabel
3. Bukan Flu Burung
Tanggal penyelidikan epidemiologi : __________________

Tim Penyelidikan : _______________________
47
Sisipan 21
FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

KE LOKASI KEJADIAN AI PADA UNGGAS/HEWAN TERTULAR LAINNYA
1. Tanggal laporan/informasi diterima: ____________________
2. Informasi berasal dari : ____________________
3. Tanggal penyelidikan epidemiologi : _______________
Lokasi Kejadian
1. Alamat : ________________________________________________________
2. Kabupaten/Kota : _________________
3. Propinsi : ______________________
4. Tanggal kejadian : awal ___/___/20__
akhir ___/___/20__
5. Jenis hewan yang tertular :
Data Epidemiologi Lingkungan (denah lokasi)
Daftar Kontak / Orang berisiko tinggi :

No
48
Nama
L/P
Umur (tahun)
Keterangan (gejala ILI)
ALGORITMA RESPON KLB PNEUMONIA
RESPON KLB
PENYAKIT PNEUMONIA
Respon tatalaksana
kasus:
Lakukan pemberian
antibiotika spesifik
pada penderita.
Penatalaksanaan
kontak untuk
profilaksis
Isolasi penderita di
rumah atau di
pelayanan kesehatan.
Pemberian obat
simtomatik
Respon sistem
pelaporan:
W1
Hasil pemeriksaan
penunjang/lab
Respon Kesehatan Masyarakat:

1. Penyelidikan epidemiologi
(menggunakan format PE
Umum)
2. Surveilans Intensif
3. KIE meliputi:
Pendidikan kesehatan
pribadi yang baik,
terutama dalam mencuci
tangan
Pendidikan etika batuk
(menutup mulut saat
batuk)
Pendidikan di awal
pengenalan gejala-gejala
dan infeksi/peradangan
dan untuk mencari
perawatan lebih dini ke
fasilitas perawatan
kesehatan.
49
ALGORITMA DIAGNOSIS PENYAKIT DENGAN DEMAM
TERSANGKA
DEMAM DENGUE
MALARIA
KONFIRMASI
TERSANGKA
CHIKUNGUNYA
TERSANGKA
FLU BURUNG *
ILI
(INFLUENZA LIKE
ILLNESS) ***
TERSANGKA
DEMAM TIFOID **
Catat dan Kirim ke Dinkes Kab/Kota

Malaria Konfirmasi :
RDT, Mikroskopis
Demam
Dengue/Chik/ILI:
Cek Darah Lengkap
(Tromb & Ht), Serologi
Demam Tifoid :
Widal, Serologi, Kultur
Darah
Flu Burung/ILI :
Rontgen dada, usap
nasofaring
Jika Hasil Positif Lakukan Respon KLB
Catatan Penting:
** Algoritma Respon KLB Demam Tifoid dapat dilihat pada halaman 10.
*** Respon peningkatan kasus ILI harus diikuti dengan pengambilan sampel darah, disertai kecurigaan
adanya kematian unggas mendadak. Sebaiknya dibandingkan juga dengan kenaikan kasus pneumonia.
Jika ditemukan hubungan sebab akibat antara kenaikan kasus ILI, kasus pneumonia, dan kematian
unggas mendadak, harus diwaspadai munculnya kasus Flu Burung pada manusia. Bila diperlukan,
lakukan pemeriksaan laboratorium darah lengkap dan usap nasofaring. Segera lakukan upaya respon
KLB sesuai algoritma Flu Burung pada Manusia (halaman 44). Lakukan juga koordinasi lintas sektor,
misalnya dengan pihak Dinas Peternakan setempat.
50
ALGORITMA RESPON KLB DEMAM DENGUE DAN

DEMAM CHIKUNGUNYA
RESPON KLB
PENYAKIT DEMAM DENGUE
DAN DEMAM CHIKUNGUNYA
Respon tatalaksana
kasus:
Beri minum yang
banyak, kompres,
antipiretik golongan
parasetamol, obat
pereda nyeri sendi
bila perlu
Istirahat cukup
Rujuk ke Rumah Sakit
bila panas tidak turun
dalam 2 hari atau
keadaan tambah
memburuk.
Respon sistem
pelaporan:
W1
Hasil pemeriksaan
penunjang/lab
Respon Kesehatan
Masyarakat
Penyelidikan
Epidemiologi
Surveilans intensif
Ambil spesimen dari
sebagian kasus untuk
konfirmasi Lab
serologi
Membentuk posko
pengobatan di
lapangan
Melakukan
pemberantasan vektor
(PSN, Fogging,
Larvasidasi)
KIE
51
Sisipan 22
FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
KEJADIAN LUAR BIASA DEMAM DENGUE-DEMAM BERDARAH DENGUE
Pukul :
IDENTITAS KEPALA KELUARGA
1. Nama
:
2. Umur
:
Th
L/P
3. Alamat
:
RT :
RW
:
Kel
:
Kec. :
Kab./Kota
:
4. Pekerjaan
:
5. Alamat Pekerjaan
:
6. Hubungan dengan penderita :
(diisi bila responden adalah orang-orang kontak)
a. Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak, saudara, bukan saudara)
b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, atau lainnya)
Sebutkan ,
IDENTITAS PENDERITA
1. Nama
2. Umur
3. Pekerjaan/sekolah
4. Alamat Pekerjaan/sekolah
:
:
:
:
Th
L/P
RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan / gejala utama yang muncul :
2. Kapan mulai muncul (tanggal / jam) :
3. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali ? Sebutkan :
a. .
b. .
c. .
4. Gejala lain yang timbul :
No
Gejala
Kapan
Kondisi (baik/tetap/kurang)
1.
2.
3.
5.
6.
Saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah didiagnosa oleh tenaga medis) ?
a. Ya
b. Tidak
Bila Ya, sebutkan : ..
Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa (tersangka DBD) ?
a. Ada
b. Tidak
(Bila ada, lakukan pelacakan dengan form ini)
SPESIMEN DIPERIKSA
No
Jenis Sampel diperiksa
Hasil Laboratorium
1.
2.
3.
* Ambil darah dari ujung jari teteskan ke paper disc hingga penuh.
52
Keterangan
PEMERIKSAAN JENTIK
No
Tempat Pemeriksaan Jentik
Hasil Pemeriksaan
Dlm Rumah
Di luar rumah
Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR
a) Perawatan yang diberikan :
a. ..
b. ..
c. ..
d. ..
b) Keadaan penderita saat ini :
a. Sembuh
b. Meninggal, tanggal
c. Tetap
Sisipan 23
Surveilans Ketat pada KLB Demam Berdarah
Formulir Rawat jalan/Rawat Inap
KLB DD-DBD
:
:
Umur
Sex
Tanggal Mulai Demam
demam
petekie
rash
Tanda perdarahan
trombosit
hematokrit
syok
Status rawat
16
10
11
12
13
14
15
Status pulang
Alamat
Lokas, Desa, Keca matan
Obat dan tindakan
Nama Penderita
Gejala
Tanggal. Berobat
Pos/Puskesmas/RS
Kabupaten/Kota
20
Catatan : data direkam setidak-tidaknya 2 minggu sebelum KLB sampai dengan 2 minggu setelah seluruh
wilayah Kabupaten/Kota dinyatakan tidak ada KLB
53
Sisipan 24
FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
KEJADIAN LUAR BIASA DEMAM CHIKUNGUNYA
(Pendataan Kasus Rawat Jalan/Inap)
Pukul :
: .
: .
: .
Tanda
perdarahan
Tanggal
Mulai
Demam
Nyeri Sendi
Alamat
Gejala
Demam
Nama
Desa/
Lurah
Perempuan
Tanggal
Berobat
Laki-laki
Umur
Ruam
Puskesmas/RS
Puskesmas
Kabupaten/Kota
Lab
Status
Ketera
ngan
Sisipan 25
Formulir Penyelidikan KLB Demam Chikungunya (Contoh data)
Gambaran Epidemiologi Menurut Lokasi
Puskesmas/RS
: .
Puskesmas
: .
Kabupaten/Kota
: .
Tanggal Penyelidikan KLB : ..
Lokasi
Populasi
Kasus
Meninggal
AR/100
Desa A
1500
0
0
0
Desa B
500
0
0
0
Desa C
1000
5
0
0,5
Desa D
1500
25
0
0,8
Desa E
900
0
0
0
Total
5400
30
0
0,6
AR adalah attack rate per 100 populasi pada periode KLB
CFR adalah kasus meninggal per 100 kasus
54
CFR/100
0
0
0
0
0
0
Sisipan 26
Formulir Penyelidikan KLB Demam Chikungunya
Gambaran Epidemiologi Menurut Umur
Puskesmas/RS
: .
Puskesmas
: .
Kabupaten/Kota
: .
Umur
Populasi
Kasus
Meninggal
0-1 th
1- 4 th
5-14 th
15 th
Total
AR adalah attack rate per 100 populasi pada periode KLB
CFR adalah kasus meninggal per 100 kasus
AR/100
CFR/100
Sisipan 27
Formulir Penyelidikan KLB Demam Chikungunya
Pendataan Nyamuk, Jentik dan Tempat Perindukan Jentik (TP)
Puskesmas/RS
: .
Puskesmas
: .
Kabupaten/Kota
: .
Lokasi
Jml Kasus
Jml. TPJ
Jml. TPJ (+)
Keterangan
SD ..
Asrama ..
Pasar ..
Desa ..
..
Sisipan 28
Format Laporan Penyelidikan KLB Demam Chikungunya
1. Tim Penyelidikan KLB
Nama, Gelar, Tempat Tugas, Jabatan
2.
3.
Tanggal Penyelidikan KLB :

Distribusi Gejala (setidak-tidaknya ditanyakan kepada 10 - 25 penderita yang dicurigai yang dipilih secara
acak pada waktu berobat), kasus meninggal dan hasil pemeriksaan laboratorium.
Gejala/Tanda
Kasus Diperiksa
Jumlah
Persentase
Demam
Ruam
Nyeri Sendi
Perdarahan
Meninggal
Serologi
55
4.
5.
6.
7.
Kurva Epidemi KLB Demam Chikungunya menurut tanggal mulai sakit atau tanggal berobat kasus dengan
gejala demam dengan ruam.
Gambaran Epidemiologi Menurut Wilayah dan Umur
Gambaran epidemiologi meliputi wilayah kejadian, kelompok umur dan gambaran faktor risiko nyamuk
Aedes sp. di lokasi kejadian yang dicurigai.
Upaya Penanggulangan KLB
a) Upaya Pelayanan Pengobatan dan Rujukan
b) Upaya Pemberantasan Sarang Nyamuk
c) Upaya Penunjang lainnya
d) Penyelenggaraan Surveilans pada periode KLB
Kesimpulan
a) Penetapan adanya KLB
b) Diagnosis KLB
c) Waktu mulai terjadinya KLB
d) Gambaran epidemiologi dan keadaan pada saat penyelidikan yang meliputi kecenderungan dan
kemungkinan penyebaran (buat grafik dan mapping)
e) Upaya Penanggulangan KLB
f) Rencana upaya penanggulangan, termasuk rencana penyelenggaraan surveilans epidemiologi dan
upaya pencegahan terjadinya KLB di daerah lain.
Sisipan 29
Laporan Surveilans Ketat pada KLB Demam Chikungunya (Contoh data)
Puskesmas/RS
: .
Puskesmas
: .
Kabupaten/Kota
: .
Tanggal Laporan KLB/Mgg : ../minggu 18
Minggu Kejadian
Lokasi
Populasi
Desa A
Desa B
....
Desa E
Total
1500
500
14
P
0
0
900
5400
0
2
M
0
0
15
P
0
0
0
0
0
8
Total
M
0
0
16
P
0
0
0
0
0
20
M
0
0
17
P
0
0
0
0
0
32
M
0
0
18
P
2
0
M
0
0
P
2
0
0
0
0
25
0
0
0
97
AR
CFR
M
0
0
0,1
0
0
0
0
0
0
1,8
0
0
Analisis Singkat Perkembangan KLB dan Kecenderungannya

......................................................................................
Upaya Penanggulangan KLB
......................................................................................
......................................................................................
Perencanaan Upaya Penanggulangan KLB
......................................................................................
...................................................................................
56
ALGORITMA RESPON KLB MALARIA KONFIRMASI
RESPON KLB
MALARIA KONFIRMASI
Respon tatalaksana
kasus:
Lakukan pengobatan
menggunakan ACT
(Artemicin
Combination
Theraphy)
Pengobatan
simtomatik
Rujuk ke RS apabila
diperlukan
pengobatan lebih
lanjut.
Respon sistem
pelaporan:
W1
Hasil pemeriksaan
penunjang/lab
Respon Kesehatan
Masyarakat
- Penyelidikan
Epidemiologi
- Melakukan
pemberantasan
vektor meliputi :
o Distribusi
Kelambu
berinsektisida
o Penyemprotan
rumah dengan
insektisida
o Larvasidasi
- Penyuluhan
Kesehatan
Masyarakat
- Mass Blood Survey
(80% penduduk
diperiksa darahnya)
57
Sisipan 30
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA MALARIA

Propinsi
:
Kecamatan :
Desa
:
Kab./Kota
Puskesmas
Dusun/RT
I. IDENTITAS
Nama
:
Alamat
:
:
:
:
Umur :
Pekerjaan:

1. Gejala umum yang dirasakan/teramati :
a. Demam
b. Nyeri Kepala
d. Menggigil
e. Mual
2. Tanggal mulai sakit/timbul gejala
:
3. Apakah ada komplikasi yang menyertai : Ya / Tidak
Jika ya, sebutkan
Sex :
c. Muntah

2. Dimana mendapatkan pengobatan pertama kali : .
3. Obat yang sudah diberikan
: ..
IV. RIWAYAT KONTAK
1. Apakah di rumah/sekitar rumah ada yang sakit seperti yang dialami sekarang ? Ya / Tidak,
Kapan .
2. Apakah di tempat kerja/sekitar tempat kerja ada yang sakit seperti yang dialami sekarang ? Ya /Tidak,
Kapan
3. Apakah setiap malam keluar malam tanpa menggunakan pakaian untuk menutupi tubuh : Ya / tidak
4. Apakah pekerjaannya setiap hari melakukan perjalanan di hutan : Ya / Tidak
V. VEKTOR
1. Apakah lokasi KLB merupakan daerah pantai atau pegunungan ?
2. Vektor apakah yang sudah ditemukan ?
Sediaan yang diambil : darah vena , Hasil Lab : + / -
Tim Penyelidikan Epidemiologi:
58
Sisipan 31
LAPORAN SURVEILANS KETAT PADA KLB MALARIA (Contoh data)

Puskesmas/RS
: .
Puskesmas
: .
Kabupaten/Kota
: .
Tempat
Tinggal
Desa A
Desa B
Desa C
Desa D
Desa E
Total
Minggu Kejadian
Lokasi
14
15
Pekerjaan
P
0
0
0
2
0
2
M
0
0
0
0
0
0
P
0
0
0
8
0
8
M
0
0
0
0
0
0
Total
16
P
0
0
5
15
0
20
17
M
0
0
0
0
0
0
P
0
0
20
40
0
32
18
M
0
0
0
0
0
0
P
2
0
30
12
0
25
M
0
0
0
0
0
0
P
2
0
55
77
0
97
M
0
0
0
0
0
0
AR
CFR
0,1
0
5,5
5,1
0
1,8
0
0
0
0
0
0
59
ALGORITMA RESPON KLB INFLUENZA LIKE ILLNESS (ILI)
RESPON KLB
ILI (PENYAKIT SERUPA INFLUENZA)
Respon tatalaksana
kasus:
Pengobatan
simptomatik
Membatasi
aktifitas di luar
rumah.
60
Respon sistem
pelaporan:
W1
Hasil pemeriksaan
penunjang/lab
Respon Kesehatan
Masyarakat:
1. Penyelidikan
epidemiologi
(menggunakan format
PE Umum)
2. Surveilans Intensif
3. KIE meliputi:
Pendidikan kesehatan
pribadi yang baik,
terutama dalam
mencuci tangan
Pendidikan etika batuk
(menutup mulut saat
batuk)
Pendidikan di awal
pengenalan gejalagejala dan
infeksi/peradangan dan
untuk mencari
perawatan lebih dini ke
fasilitas perawatan
kesehatan.
ALGORITMA DIAGNOSIS SINDROM JAUNDIS AKUT
Sindrom Jaundis Akut:

Penyakit yang timbul secara mendadak (< 14 hari)
ditandai dgn kulit dan sklera berwarna kuning dan
urine berwarna gelap
Lakukan rujukan pemeriksaan Pengambilan Sampel

Serum darah
Kultur darah,
Serum, Urine,
RDT
Darah, Serum
Darah lengkap,
Hapusan darah,
RDT
HEPATITIS
A, B, C, D, E
LEPTOSPIROSIS
DEMAM DENGUE
MALARIA
Ikuti Algoritma Diagnosis dan Respon KLB masing-masing
Lakukan Respon KLB
Catatan Penting:
* Kotak warna merah pikirkan kemungkinan timbulnya peningkatan kasus Hepatitis dalam bentuk klaster
di lingkungan masyarakat, seperti Hepatitis A atau E. Bila kasus lebih banyak terjadi di fasilitas pelayanan
kesehatan, segera pikirkan kemungkinan munculnya Hepatitis B, C, atau D.
61
ALGORITMA RESPON KLB HEPATITIS
RESPON KLB HEPATITIS
Respon tatalaksana
kasus:
Hepatitis A dan E:
Tidak ada pengobatan
spesifik, kecuali
pengobatan supportif,
upaya meningkatkan
stamina dan menjaga
keseimbangan gizi,
termasuk makan
makanan rendah lemak
Istirahat yang cukup
Hindari pemakaian
tempat makanan dan
minuman bersama
dengan orang lain
Budayakan cuci tangan
dengan sabun
Hygiene perorangan
Hepatitis B, C, dan D:
Pengobatan sesuai
penyebabnya.
Hindari pemakaian
barang pribadi seperti
alat mandi (sikat gigi,
alat cukur, sisir, handuk)
bersama dengan orang
lain.
Selalu gunakan alat
pelindung diri saat
melakukan tindakan
medis (sarung tangan,
kacamata goggle, dan
sebagainya).
Gunakan kondom.
62
Respon sistem
pelaporan:
W1
Hasil pemeriksaan
penunjang/lab
Respon Kesehatan Masyarakat

- Penyelidikan Epidemiologi:
o Pastikan diagnosis kasus
o Tentukan sifat penyebaran
menurut waktu, tempat,
dan orang termasuk
temukan kasus kontak
o Adakah kasus kematian
o Tentukan kurva epidemi
o Identifikasi sumber dan
cara penularan
- Hepatitis A dan E :
o Meningkatkan budaya
PHBS (Perilaku Hidup
Bersih dan Sehat), seperti
hygiene perorangan, dan
kebiasaan cuci tangan.
o Pengendalian limbah cair
o Sumber air bersih
o Menghindari makanan laut
yang terkontaminasi
o Sanitasi makanan
o Sanitasi lingkungan
- Hepatitis B, C, dan D :
o Melakukan praktek secara
steril di puskesmas
o Sterilisasi alat dan bahan
o Promosi Kondom,
terutama bagi kalangan
berisiko tinggi
o Mencegah penggunaan
alat pribadi orang lain
secara bersama seperti
sikat gigi, maupun alat
cukur.
o Skrining darah donor
Sisipan 32
Form Penyelidikan KLB Hepatitis A

Formulir Wawancara Kasus Dirawat Untuk Penegakan Diagnosis
KLB Hepatitis A
Puskesmas/RS :
Kabupaten/Kota :
Tanggal Wawancara
:
Tanggal Mulai Demam
demam
mual
Sakit kepala
berkeringat
Air kencing teh
Sklera mata kuning
Hati sakit
shock
10
11
12
13
14
Tanggal dan kondisi pulang
Sex
Status rawat
Umur
obat
Parasit malaria
Alamat
Lokas, Desa, Keca matan
IgG
Nama Penderita
Lab
Tanggal. Berobat
Gejala
16
17
18
19
20
Catatan : Setidak-tidaknya ditanyakan pada 25 penderita rawat jalan, rawat inap atau ke rumah di lokasi KLB
hepatitis. Apabila terdapat keragu-raguan dapat ditanyakan pada beberapa lokasi dan ditambahkan
beberapa gejala lain yang diperlukan.
Sisipan 33
Formulir Rawat Jalan/Rawat Inap
KLB Hepatitis A
Kabupaten/Kota
: ..
10
Keterangan
Tanggal dan Kondisi pulang
Sex
De
Tanggal Mulai Sakit
Status rawat
Umur
Obat/Tindakan
Alamat
Lokas/DesaKecamatan
diagnosis
Nama Penderita
Kencing berwarna
seperti teh
mam
Tanggal. Berobat
Gejala
11
12
13
14
15
Catatan : data direkam 2 minggu setidak-tidaknya sebelum mulai KLB dan berakhir 2 minggu setelah KLB
dinyatakan selesai
63
Sisipan 34
Formulir Wawancara Makanan - Sumber Penularan
KLB Hepatitis A
Lokasi
: ..................................................
Puskesmas
:
: ..
Makanan yang
dimakan selama
periode paparan *)
Nama
Alamat
Lokas/DesaKecamatan
Umur
Sex
Sakit Tidak
Tanggal Mulai
sakit
demam
Kencing
air teh
Penjaja C
Ransum D
Keterangan
10
Pesta B
seperti
No.
Gejala Sakit
Kantin A
Kabupaten/Kota
11
12
13
14
15
Catatan :
Wawancara dilakukan terhadap semua kasus dan orang sehat, tetapi apabila jumlahnya cukup besar maka
secara operasional dapat ditanyakan pada sekelompok orang yang memiliki angka serangan terbesar saja,
misal desa, kelas, blok kantor, blok asrama dan sebagainya.
*) Periode paparan adalah waktu antara 15 hari kasus pertama s/d 50 hari kasus terakhir KLB.
Sisipan 35
Tabel Analisis Data Makanan Sumber Penularan
KLB Hepatitis A
Lokasi
: ..................................................
Puskesmas
Kabupaten/Kota
Makanan
: ..
Makan
Populasi
kasus
AR
populasi
Tidak makan
kasus
AR
RR
Kantin A
Pesta B
Penjaja C
Ransum D
Catatan : AR adalah kasus dibagi populasi x 100; RR adalah AR makan/AR tidak makan, dimana RR besar
dicurigai sebagi sumber penularan, tetapi secara praktis makanan yang tidak dimakan dengan jumlah kasus
cukup besar menunjukkan makanan tersebut bukan sebagai sumber penularan hepatitis A.
64
Sisipan 36
Surveilans Ketat pada KLB Hepatitis A
Laporan Surveilans Ketat Pada KLB Hepatitis A
Mingguan KLB
Lokasi KLB
: ................................................
Dinas Kesehatan Kab/Kota : .

: .......................
Meninggal
Kasus
Mgg .....
Meninggal
Kasus
Mgg .....
Meninggal
Kasus
Mgg .....
Meninggal
Kasus
Mgg .....
Meninggal
Kasus
Umur
Mgg .....
Meninggal
Mgg .....
Kasus
Tanggal Laporan
0-4
5-14
15-24
25-44
45Total
Catatan : Data ini kemungkinan didistribusikan setiap hari, tetapi data epidemiologi tetap dibuat
menurut mingguan berobat, bukan mingguan pelaporan.
65
ALGORITMA DIAGNOSIS DAN RESPON KLB

TERSANGKA LEPTOSPIROSIS
KASUS TERSANGKA
Demam akut < 9 hari, suhu > 38 C

Nyeri kepala mendadak dan nyeri otot betis
Conjunctival suffosion
Urine berwarna gelap
IKTERUS
YA
TIDAK
DD/ - Leptospirosis Berat

- Hepatitis
- Malaria (berat)
Faktor Risiko (lingkungan, pekerjaan,
olahraga/aktivitas lain, riwayat bepergian)
Daerah endemis leptospirosis
DD/ - Leptospirosis Ringan

- Viral hemoraghic fever (dengue,
chikungunya, hantaan)
Faktor Risiko (lingkungan, pekerjaan,
olahraga/aktivitas lain, riwayat bepergian)
Daerah endemis leptospirosis
LAPOR KE DINKES KAB/KOTA dan BERIKAN TATA LAKSANA KASUS DI PUSKESMAS
Lakukan Respon KLB :

Penyelidikan epidemiologi : Pencarian kasus tersangka
leptospirosis lainnya
Pengobatan selektif
Pengambilan spesimen serum darah tersangka
Penyuluhan kepada masyarakat tentang sumber dan
pencegahan, dan lain-lain
Hindari kontak kulit dengan air banjir, mencuci semua
makanan dengan bersih.
Pengendalian tikus
APD bagi pekerja berisiko
RUJUK KE RUMAH SAKIT
Pemeriksaan Lab Rutin

Pemeriksaan Kimia Klinis
Pemeriksaan Serologi dengan Leptotek / Dridot
Ambil Spesimen Darah:

Pemeriksaan Lab Rutin
Pemeriksaan Serologi dengan Leptotek / Dridot
KASUS PROBABLE LEPTOSPIROSIS
KIRIM SAMPEL KE BALITVET BOGOR

MAT (PAIR SERA) dan ISOLASI (+) LEPTOSPIRA
KASUS KONFIRMASI LEPTOSPIROSIS
66
Sisipan 37
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA LEPTOSPIROSIS
Propinsi
:
Kab./Kota
:
Kecamatan
:
Puskesmas
:
Desa
:
Dusun/RT
:
=========================================================================
I.
II.
1.
IDENTITAS
Nama
Alamat
:
:
Umur
:
Pekerjaan :
Sex :
2.
3.
IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala umum yang dirasakan/teramati
:
a. Demam
b. Nyeri Kepala
c. Myalgia
d. Malaise
e. Conjunctival suffusion
f. Ikterik
g Nyeri betis
h. lain lain (sebutkan)
Tanggal mulai sakit/timbul gejala
:
Apakah ada komplikasi yang menyertai
: Ya / Tidak, apa
III.
1.
2.
3.
RIWAYAT PENGOBATAN
Kapan mendapatkan pengobatan pertama kali :
Dimana mendapatkan pengobatan pertama kali : .
Obat yang sudah diberikan
: ...
IV. RIWAYAT KONTAK

1. Apakah di rumah/sekitar rumah ada yang sakit seperti yang dialami sekarang ? Ya / Tidak, Kapan
.
2. Apakah di tempat kerja/sekitar tempat kerja ada yang sakit seperti yang dialami sekarang ? Ya /Tidak,
Kapan
3. Apakah tempat tinggal / tempat kerja merupakan daerah banjir ? Ya / Tidak
4. Apakah 2 minggu sebelum sakit pernah kontak dengan faktor risiko?
Sebutkan........................................................................................................
1. Sediaan yang diambil
: darah vena , Hasil Lab : + / Tanggal Penyelidikan :
Pelaksana
:
67
Sisipan 38
Laporan Surveilans Ketat pada KLB Leptospirosis (Contoh data)

Puskesmas/RS
: .
Puskesmas
: .
Kabupaten/Kota
: .
Tempat
Tinggal
Minggu Kejadian
Lokasi
15
16
Pekerjaan 14
P
0
0
0
2
0
2
Desa A
Desa B
Desa C
Desa D
Desa E
Total
M
0
0
0
0
0
0
P
0
0
0
8
0
8
M
0
0
0
0
0
0
P
0
0
5
15
0
20
Total
M
0
0
0
0
0
0
17
P
0
0
20
40
0
32
M
0
0
0
0
0
0
18
P
2
0
30
12
0
25
M
0
0
0
0
0
0
P
2
0
55
77
0
97
M
0
0
0
0
0
0
AR
CFR
0,1
0
5,5
5,1
0
1,8
0
0
0
0
0
0
Sisipan 39
Laporan data individu kasus Leptospirosis
NO
68
NAMA
UMUR
L
P
PEKERJAAN
ALAMAT
ONSET
GEJALA KLINIS
FAKTOR RISIKO
KET
ALGORITMA DIAGNOSIS TERSANGKA ANTRAKS
ANTRAKS
(1). Antraks Kulit (Cutaneus Anthrax)
Papel pada inokulasi, rasa gatal tanpa disertai rasa sakit, 2-3 hari vesikel berisi cairan
kemerahan, haemoragik, menjadi jaringan nekrotik, ulsera ditutupi kerak hitam, kering, Eschar
(patognomonik), demam, sakit kepala dan pembengkakan kelenjar limfe regional
(2). Antraks Saluran Pencernaan (Gastrointestinal Anthax)
Rasa sakit perut hebat, mual, muntah, tidak nafsu makan, demam, konstipasi, gastroenteritis
akut kadang disertai darah, hematemesis, pembesaran kelenjar limfe daerah inguinal, perut
membesar dan keras, asites dan oedem scrotum, melena.
(3). Antraks Paru-paru (Pulmonary Anthrax)
Gejala klinis antraks paru-paru sesuai dengan tanda-tanda bronchitis. Dalam waktu 2-4 hari
gejala semakin berkembang dengan gangguan respirasi berat, demam, sianosis, dispnue,
stridor, keringat berlebihan, detak jantung meningkat, nadi lemah dan cepat. Kematian
biasanya terjadi 2-3 hari setelah gejala klinis timbul.
(4). Antraks Meningitis (Meningitis Anthrax)
Komplikasi bentuk antraks yang lain, dengan gambaran klinis mirip dengan kasus meningitis
purulenta akut.
CATAT DAN KIRIM KE DINKES KABUPATEN/KOTA
Ambil Spesimen untuk diperiksa:
Antraks Kulit :
swab lesi di kulit, atau
aspirasi cairan pus
Antraks Saluran
Cerna:
Tinja darah
Antraks Paru-paru :
Sputum
Antraks Meningitis :
LCS
Lakukan Respon KLB
69
ALGORITMA RESPON KLB ANTRAKS
RESPON KLB ANTRAKS
Respon tatalaksana kasus:

Pengambilan sampel
(jaringan mati, tinja)
Kirim sampel ke
laboratorium
Lakukan pengobatan
terhadap pasien
Lakukan tatalaksana
pencegahan dengan
memutuskan rantai
penularan hewan dan
tanah tercemar ke
manusia
Rujuk pasien ke RS
apabila diperlukan
penanganan lebih
lanjut.
70

W1
Hasil pemeriksaan
penunjang/lab
Respon Kes. Masyarakat:

Mencegah pencemaran
lingkungan oleh spora antraks
Penyelidikan Epidemiologi dan
koordinasi dengan dinas
peternakan
Surveilans Intensif dan
membawa penderita kasus baru
ke RS terdekat
Penyuluhan masyarakat tentang
Antraks dan upaya
penanggulangannya, meliputi
Konsultasi dengan petugas
kesehatan bila memandikan
tubuh penderita yang meninggal
Hewan harus disembelih di
rumah potong hewan
Tidak boleh memotong dan
mengkonsumsi daging hewan
yang sakit
Sisipan 40
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA ANTRAKS
Propinsi
:
Kab./Kota
Puskesmas
:
Desa
I.
II.
III.
IV.
V.
:
:
IDENTITAS
Nama
:
Umur :
Sex
:
Alamat :
Pekerjaan :
IDENTIFIKASI PENYAKIT
1. Gejala umum yang dirasakan/teramati
:
a.
Demam
b.
Sakit Kepala
c.
Muntah-muntah, bila Ya, apa disertai darah : Ya / Tidak
d.
Sakit Perut, bila Ya apa disertai darah
: Ya /Tidak
2. Gejala Kulit
:
a. kulit kemerahan, mulai kapan :
b. gatal-gatal, mulai kapan :
c. Pembengkakan kulit, mulai kapan :
d. Pada pembengkakan ada cairan : Ya / Tidak
e. Apa terdapat jaringan nekrotik pada luka: Ya / Tidak
f. Apa ada rasa nyeri : Ya / Tidak
g. Lokasi perlukaan di : ..
3. Gejala Pernafasan
:
a. Sesak nafas
b. Batuk-Batuk, apa disertai darah
: Ya / Tidak
c. Detak jantung lebih cepat
: Ya / Tidak
4. Gejala Fisik
:
a. Pembesaran kelenjar getah bening ketiak
: Ya / Tidak
b. Nyeri Tekan perut
:
c. Pembesaran Hati
:
5. Kondisi penderita saat dilakukan wawancara
:
RIWAYAT PENGOBATAN
2. Dimana mendapatkan pengobatan pertama kali :
3. Obat yang sudah diberikan
:
RIWAYAT KONTAK
1. Apakah pernah kontak dengan hewan (kambing, sapi,kerbau) :
o Memelihara
: Ya / Tidak
o Memegang
: Ya / Tidak
o Menyembelih
: Ya / Tidak
o Makan
: Ya / Tidak
Kapan :
o Yang dimakan
:
o Makan dimana :
2. Kondisi hewan dimakan : Sehat / Sakit / Tidak Tahu
Kalau kondisi hewan sakit, sebutkan tanda-tandanya :
PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil
: kulit / rektal swab / dahak / darah vena /eksudat vesikel
2. Hasil pemeriksaan Laboratorium :
o Kulit
:
o rektal swab
:
o darah vena
:
o eksudat vesikel
:
Tanggal Penyelidikan
Pelaksana
71
Sisipan 41
FORM SURVEILANS KETAT pada KLB ANTRAKS (contoh data)
Minggu :
Lokasi
Desa A
Desa B
Desa C
Ternak
Mati
5
6
8
Jumlah
Penderita
1
0
1
Kematian
Penderita
1
0
0
Periode
Sakit
4-12 juni
Faktor Risiko
T. Tinggal
Bekerja
1
6-15 juni
Lain-2
Sisipan 42
SKD KLB ANTRAKS (contoh data)
Lokasi
Desa A
Desa B
Desa C
Desa D
Desa E
Total
72
Ternak
mati
1500
500
1000
1500
900
5400
Harian Kejadian
14
P
0
0
0
2
0
2
Total
15
M
0
0
0
0
0
0
P
0
0
0
8
0
8
16
M
0
0
0
0
0
0
P
0
0
5
15
0
20
17
M
0
0
0
0
0
0
P
0
0
20
40
0
32
18
M
0
0
0
0
0
0
P
2
0
30
12
0
25
M
0
0
0
0
0
0
P
2
0
55
77
0
97
M
0
0
0
0
0
0
AR
CFR
0,1
0
5,5
5,1
0
1,8
0
0
0
0
0
0
ALGORITMA DIAGNOSIS DAN RESPON KLB

KASUS GIGITAN HEWAN PENULAR RABIES (GHPR)
KASUS GIGITAN HEWAN:

Adalah kasus digitan hewan (Anjing, Kucing, Tupai, Monyet, Kelelawar) yang
dapat menularkan rabies pada manusia .
ATAU
Kasus dengan gejala Stadium Prodromal (demam, mual, malaise/lemas), atau
kasus dengan gejala Stadium Sensoris (rasa nyeri, rasa panas disertai kesemutan
pada tempat bekas luka, cemas dan reaksi berlebihan terhadap ransangan
sensorik)
Catat dan Kirim ke Dinkes Kab/Kota
Lakukan Respon KLB
Respon Tatalaksana
Kasus:
- Lakukan pencucian
dgn menggunakan
sabun dgn air mengalir
selama 10-15 menit
- Lakukan vaksinasi anti
rabies segera setelah
gigitan atau
pemberian serum anti
rabies tergantung
lokasi dan tingkat
resiko tinggi
- Obsevasi hewannya
10-14 hari untuk
memastikan hewan
rabies atau tidak. Jika
hewannya mati maka
kuat diduga hewan
rabies
Respon Pelaporan
dgn menggunakan
standar pelaporan
KLB:
W1
Respon Kesehatan
Masyarakat:
Penyelidikan
Epidemiologi
Koordinasi dengan
Dinas Peternakan
KIE (Komunikasi,
Edukasi dan
Informasi)
Penyuluhan
pentingnya
vaksinasi hewan
peliharaan.
Memberikan
vaksinasi pada
hewan peliharaan.
Mengkandangkan
hewan peliharaan
73
Sisipan 43
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES
Propinsi
Kecamatan
Desa
:
:
:
Kab./Kota
Puskesmas
Dusun/RT
:
:
:
I. IDENTITAS
Nama
Umur
Alamat :
Sex :
Pekerjaan :

Gejala yang timbul :
a. Berkeringat banyak
b. Sulit Menelan
c. Peka pada sinar
d. Peka pada suara
e. Air liur berlebihan
f. Takut pada air
g. Air mata berlebihan
h. Kejang-Kejang
i. Nyeri tekan sekitar luka
1.
Apakah pernah digigit hewan penular Rabies
: Ya / Tidak, Kapan : ..........
2.
Hewan apa yang menggigit
: Anjing/ Kucing/Kera/ ............
3.
Lokasi gigitan di
: Muka/Telinga/Leher/Tangan-Kaki/Perut/ Pantat
Bagaimana tipe luka
: Sayatan/cakar/parut/tembus
5.
Riwayat gigitan
: Tiba-tiba/memegang /mengganggu/galak
6.
Setelah menggigit apakah hewan tersebut di bunuh : Ya / Tidak, kalau tidak diapakan..............

1.
Bagaimana merawat luka
: dicuci dengan air/air&sabun/yodium tintur/antiseptik lain
2.
Dimana mendapatkan pengobatan pertama kali :
3.
Obat yang sudah diberikan
4.
Apakah penderita diberikan VAR ? Ya / Tidak, berapa kali diberikan suntikan VAR : .
5.
Bagaimana kondisi pasien setelah mendapatkan suntikan VAR : sembuh/mati/tidak tahu
IV. RIWAYAT KONTAK

1.
Apakah di rumah/sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama ? Ya / Tidak,
Kapan .
2.
Apakah hanya ada 1 hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian ? Ya /Tidak,
Kalau lebih berapa
1.
Sediaan yang diambil : Otak hewan tersangka , Hasil Lab : + / -
74
Sisipan 44
Laporan Surveilans Ketat gigitan anjing/hewan lain pada KLB RABIES (contoh data)
Puskesmas/RS
: .
Puskesmas
: .
Kabupaten/Kota
: .
Tempat
Tinggal
Desa A
Desa B
Desa C
Desa D
Desa E
Total
Lokasi
Pekerjaan
Minggu Kejadian
14
P
0
0
0
2
0
2
Total
15
M
0
0
0
0
0
0
P
0
0
0
8
0
8
16
M
0
0
0
0
0
0
P
0
0
5
15
0
20
17
M
0
0
0
0
0
0
P
0
0
20
40
0
32
AR
CFR
0,1
0
5,5
5,1
0
1,8
0
0
0
0
0
0
18
M
0
0
0
0
0
0
P
2
0
30
12
0
25
M
0
0
0
0
0
0
P
2
0
55
77
0
97
M
0
0
0
0
0
0
75
ALGORITMA DIAGNOSIS TERSANGKA PENYAKIT TANGAN, KAKI

DAN MULUT (PTKM) ATAU HAND, FOOT, MOUTH DISEASE (HFMD)
PTKM atau HFMD

Demam 38 - 39C dalam 3-7 hari, nyeri telan, nafsu makan turun, muncul vesikel di rongga
mulut dan atau ruam di telapak tangan, kaki dan bokong. Biasanya terjadi pada anak
dibawah 10 tahun

Isolasi Virus dan Uji serologi:
Spesimen feses, usap tenggorok, darah, cairan
vesikel, LCS, apusan mukosa
Media Transport : VTM atau Hanks
Preparat dikirim ke
PBTDK Balitbangkes
Lakukan Respon KLB
76
ALGORITMA RESPON KLB TERSANGKA PTKM/HFMD
RESPON KLB PTKM/HFMD

Istirahat yang cukup
Pengobatan
simptomatik sesuai
gejala :
Antiseptik di daerah
mulut
Analgesik/antipiretik
seperti parasetamol
Pengobatan supportif
seperti asupan gizi,
vitamin, dll.
Pemberian cairan yang
cukup untuk
menghindari dehidrasi
karena sulit minum dan
demam
Respon sistem
pelaporan:
W1
Hasil pemeriksaan
rujukan/lab

Penyelidikan Epidemiologi
KIE (Komunikasi, Edukasi
dan Informasi) serta
advokasi dan sosialisasi
kepada instansi terkait
PHBS, terutama:
Hygiene perorangan
Budaya cuci tangan
dengan sabun
Tidak menggunakan
barang-barang dan
alat pribadi bersama
orang lain
Membersihkan alat
dan barang yang
terkontaminasi dengan
sabun dan air
Surveilans ketat terhadap
penderita dan kontaknya
Sisipan 45
Formulir Penyelidikan KLB PTKM (HFMD)
Nama
Umur
Jenis
Kelamin
Kecamatan
Desa
Gejala
Klinis
Berobat /
tidak
berobat
Tang
gal
sakit
Tanggal
sembuh
Spesimen
Lab
Kematian
77
ALGORITMA DIAGNOSIS KLASTER PENYAKIT YANG TIDAK LAZIM
KLASTER PENYAKIT YANG TIDAK LAZIM

Didapatkan tiga atau lebih kasus/kematian dengan gejala sama di dalam satu
kelompok masyarakat/ desa dalam satu periode waktu yang sama (kurang lebih
7 hari), yang tidak dapat dimasukan ke dalam definisi penyakit EWARS yang lain.
Lakukan Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik lengkap

Tidak memenuhi Definisi Operasional penyakit manapun dalam EWARS
Catat dan laporkan dalam EWARS

Observasi klinis dan sarankan agar pasien
berkunjung kembali setelah 3 hari
Pasien datang di kunjungan berikutnya
Pasien tidak datang di kunjungan berikutnya
Lakukan pemeriksaan penunjang sesuai

gejala yang dominan muncul sejak onset
Lakukan kunjungan rumah, edukasi, observasi

ulang, ambil spesimen bila perlu
Lakukan Respon KLB sesuai Prosedur Standar
Catatan Penting:
78
Dibutuhkan kerjasama yang erat antara dokter/petugas medis dengan petugas surveilans dalam
melacak kasus ini
Pastikan dokter/petugas pemeriksa benar-benar sudah melakukan anamnesis dan pemeriksaan
fisik lengkap untuk menyingkirkan jenis penyakit yang sudah diketahui (dalam EWARS).
ALGORITMA RESPON KLB KLASTER PENYAKIT YANG TIDAK LAZIM
RESPON KLB KLASTER PENYAKIT YANG TIDAK LAZIM

Lakukan identifikasi
gejala atau sindrom yang
terjadi
Lakukan identifikasi
periode awal timbulnya
gejala sampai
menimbulkan kematian
untuk mengetahui
perkiraan masa inkubasi
dari suatu penyakit
Lakukan pengambilan
sample dan pemeriksaan
laboratorium
berdasarkan gejala yang
terjadi
Respon sistem
pelaporan:
W1
Hasil pemeriksaan
penunjang/lab

Penyelidikan
Epidemiologi (gunakan
format PE Umum pada
halaman 81)
Melakukan kerjasama
dengan unit pelayanan
kesehatan (Puskesmas,
Rumah Sakit,
Laboratorium) terhadap
kemungkinan
ditemukannya kasus
dengan gejala yang sama
dengan penyakit yang
sedang dihadapi
Melakukan penyuluhan
kepada masyarakat
tentang bagaimana
menyikapi apabila ada
keluarga atau
masyarakat yang
mengalami gejala
penyakit yang sama
dengan yang dialami
oleh sekelompok
masyarakat serta upaya
pencegahannya
79
Lampiran 1
FORMAT LAPORAN MINGGUAN (W2)
Puskesmas/Pustu/Bidan*
Kecamatan
Kabupaten/Kota
: ..................................................
: ..................................................
: ..................................
Periode pelaporan dari Minggu tanggal //.. sampai Sabtu tanggal //.
Minggu Epidemiologi ke-: ..........
KODE SMS
PENYAKIT
JUMLAH KASUS BARU
A
B
Diare Akut
Malaria Konfirmasi
Tersangka Demam Dengue
Pneumonia
Diare Berdarah ATAU Disentri
F
G
Tersangka Demam Tifoid

Sindrom Jaundis Akut
Tersangka Chikungunya
Tersangka Flu Burung pada Manusia
Tersangka Campak
Tersangka Difteri
Tersangka Pertussis
AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)
P
Q
Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies

Tersangka Antraks
Tersangka Leptospirosis
Tersangka Kolera
Klaster Penyakit yang tidak lazim
Tersangka Meningitis/Ensefalitis
Tersangka Tetanus Neonatorum
W
Y
Tersangka Tetanus
ILI (Influenza Like Illness)
Tersangka HFMD
TOTAL (JUMLAH KUNJUNGAN)**
* Pilih salah satu (puskesmas atau pustu atau bidan)

** adalah jumlah seluruh kunjungan pada minggu ini di unit pelayanan kesehatan
Contoh penulisan SMS: 2,pustu sukoharjo,A10,B15,H3,T4,X110, artinya:
Minggu epidemiologi ke 2, nama unit pelapor adalah pustu sukoharjo, jumlah kasus diare= 10, jumlah kasus
malaria = 15, jumlah kasus tersangka Chikungunya = 3, jumlah kasus klaster penyakit yang tidak lazim = 4,
Jumlah kunjungan = 110
80
Lampiran 2
FORMAT PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI UMUM
Kabupaten/Kota :
Kecamatan
Desa
: ...........
: ...
Nama Puskesmas/ RS/ Unit Pelayanan Kesehatan : ...................................

Tanggal
: ..//.
Nama Petugas : .
Tersangka Penyakit / Sindrom :
Gejala dan Tanda yang timbul :
Berikan tanda () pada kotak dibawah ini :

[ ] Tersangka Kolera
[ ] Diare Akut
[ ] Diare Akut Berdarah (Disentri)
[ ] Sindrom Jaundis Akut
[ ] Tersangka Leptospirosis
[ ] Tersangka Meningitis / Ensefalitis
[ ] Pneumonia
[ ] Tersangka Flu Burung
[ ] Tersangka Difteri
[ ] Tersangka Campak
[ ] Tersangka Demam Tifoid
[ ] Tersangka Malaria
[ ] Tersangka Demam Dengue
[ ] Tersangka Demam Chikungunya
[ ] Influenza Like Illness (ILI)
[ ] Tersangka Antraks
[ ] Klaster Penyakit yang Tidak Lazim
[ ] Lumpuh Layuh Mendadak (AFP)
[ ] Tersangka Tetanus
[ ] Tetanus Neonatorum (TN)
[ ] Gigitan Hewan Penular Rabies
[ ] Tersangka HFMD
[ ] Lainnya ( sebutkan ) :
Berikan tanda () pada kotak dibawah ini:

[ ] BAB lembek
[ ] BAB cair seperti cucian beras
[ ] BAB Berdarah/ lendir
[ ] Demam
[ ] Hipothermia
[ ] Kemerahan (rash)
[ ] Lesi Kulit Lainnya
[ ] Batuk
[ ] Napas berbunyi (stridor)
[ ] Dispnea (sulit bernapas)
[ ] Muntah
[ ] Jaundis (mata kuning, kulit kuning)
[ ] Conjunctival Suffosion (peradangan khas konjungtiva)
[ ] Kaku kuduk
[ ] Kejang
[ ] Koma
[ ] Kelemahan Otot/ lumpuh anggota gerak
[ ] Peningkatan Sekresi cairan (contoh : berkeringat )
[ ] Perdarahan Gusi
[ ] Ptekhie
[ ] Mimisan
[ ] Konjungtivitis
[ ] Sakit kepala
[ ] Lain-Lain (sebutkan):
TOTAL JUMLAH KASUS YANG DILAPORKAN :
81
Data Kasus
Nomor Usia
Kasus:
Alamat
Jenis
Kelamin
Tanggal
Onset
(dd/mm/YY)
Jenis
Terapi
Spesimen
yang
yang
diberikan
diambil
(*)
Kondisi
Sekarang
(**)
Diagnosis
* Jenis Spesimen yang diambil : D=darah , T= Tinja , LCS=Liquor serebro Spinal, U=Urine, L= Lainnya
(sebutkan )
**Kondisi Sekarang: S= Sakit, P= Pemulihan, M= Meninggal
Dari Kejadian Penyakit yang tak diketahui sebabnya atau tidak lazim di wilayah tersebut, beberapa
pertanyaan berikut dapat dijadikan acuan untuk pelacakan. Daftar pertanyaan dapat dikembangkan
sesuai kondisi di lapangan.
Pertanyaan:
A. Gambaran Klinis dan Definisi Kasus
1. Apa saja informasi dari gambaran klinis yang mengarah kepada suatu definisi kasus?
Tolong Jelaskan :
2. Berapa lama waktu dari awal gejala sampai mengalami sakit?
3. Selama sakit gambaran klinis apa saja yang nampak?
82
B. Epidemiologi
1. Uraikan dari golongan umur dan jenis kelamin apa yang ada dalam daftar kasus?
2. Apa gambaran distribusi geografis dari kasus dalam kelompok rumah, tempat kerja, tempat makan,
dan sumber air ?
3. Adakah kelompok yang spesifik?
C. Sumber yang memungkinkan

1. Apakah ada merk tertentu dari makanan ( seperti tepung, gula, garam, minyak makan dan lainnya),
minuman obat yang digunakan oleh mayoritas kasus atau asal dari produk apakah dari distributor
tunggal atau dari pabrik?
2. Adakah kasus makanan yang dimakan bersama sudah dikumpulkan di tempat tersebut seperti
buah, sayur mayor, ikan, dan jamur?
3. Adakah sumber air yang dipakai bersama?
4. Adakah obat-obat tradisional tertentu yang digunakan oleh mayoritas kasus?
5. Adakah pestisida yang digunakan dilokasi tersebut? Jika ada, pestisida apa dan untuk maksud apa
digunakan?
6. Adakah bahan kimia yang dilepaskan atau digunakan ? Apa nama bahan kimia yang digunakan?
83

Pedoman Algoritma Diagnosis-Revisi 2012 - Siap Cetak

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Algoritma Diagnosis-Revisi 2012 - Siap Cetak

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ALGORITMA

DIAGNOSIS PENYAKIT DAN RESPON

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

algoritma diagnosis penyakit dan respon

BUKU ALGORITMA DIAGNOSIS PENYAKIT DAN RESPON

Katalog Terbitan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2012

algoritma diagnosis penyakit dan respon

algoritma diagnosis penyakit dan respon

Jakarta, Agustus 2012

Dr. H. Andi Muhadir, MPH

algoritma diagnosis penyakit dan respon

SAMBUTAN DIREKTUR JENDERAL

algoritma diagnosis penyakit dan respon

Jakarta, Agustus 2012

Prof. dr. Tjandra Yoga Aditama

algoritma diagnosis penyakit dan respon

algoritma diagnosis penyakit dan respon

KATA PENGANTAR ... 3

DAFTAR ISI ...

DEFINISI OPERASIONAL KASUS/PENYAKIT ....

ALGORITMA DAN FORMAT PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI SESUAI PENYAKIT

C. SINDROM NEUROLOGI AKUT (AFP, Tersangka Tetanus Neonatorum, Tersangka Tetanus,

E. PENYAKIT DENGAN DEMAM (Malaria Konfirmasi, Tersangka Demam Dengue,

F. SINDROM JAUNDIS AKUT (Hepatitis, Leptospirosis, Demam Dengue, Malaria) .

KASUS GIGITAN HEWAN PENULAR RABIES . 73

TERSANGKA PENYAKIT TANGAN, KAKI, dan MULUT (HFMD) . 76

K. KLASTER PENYAKIT YANG TIDAK LAZIM

FORMAT MINGGUAN (W2) . 80

FORMAT PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI UMUM . 81

algoritma diagnosis penyakit dan respon

DEFINISI OPERASIONAL KASUS/PENYAKIT

Diare Berdarah ATAU

Sindrom Jaundice Akut

Tersangka Flu Burung

AFP (Lumpuh Layuh

Klaster Penyakit yang

algoritma diagnosis penyakit dan respon

ALGORITMA DIAGNOSIS KASUS GASTROENTERITIS AKUT

Catat dan Kirim ke Dinkes Kabupaten/Kota

Jika ada tanda peringatan

algoritma diagnosis penyakit dan respon

ALGORITMA RESPON KLB KASUS GASTROENTERITIS AKUT

RESPON KLB KASUS GASTROENTERITIS

algoritma diagnosis penyakit dan respon

algoritma diagnosis penyakit dan respon

algoritma diagnosis penyakit dan respon

algoritma diagnosis penyakit dan respon

Formulir Sanitasi dan Pelayanan Kesehatan

Sarana Air Bersih

algoritma diagnosis penyakit dan respon

Tim Penyelidkan : Nama, gelar dan tempat tugas

algoritma diagnosis penyakit dan respon

algoritma diagnosis penyakit dan respon

ALGORITMA DIAGNOSIS CAMPAK

Catat dan Kirim ke DINKES KABUPATEN/KOTA

Ambil Spesimen serum darah sesuai SOP dan kirim ke

Jika hasil positif, Lakukan

Respon Pelaporan dgn

algoritma diagnosis penyakit dan respon

ALGORITMA RESPON KLB CAMPAK

Respon sistem pelaporan:

algoritma diagnosis penyakit dan respon

algoritma diagnosis penyakit dan respon

Umur : _Th Pendidikan:___ Pekerjaan

Umur : _Th Pendidikan:___ Pekerjaan

4. Alamat: Jl.________________________________________________ Rt._Rw._No.___

2. Tanggal lahir bayi : Tanggal mulai sakit :____