PRESENTASI JURNAL

KARAWANG
PENYUSUN
MEIRIA SARI (030.11.186)
PEMBIMBING
dr. YUSWANDI AFFANDI SP. THT-KL

Obesity and
Obstructive Sleep Apnea
Alan R. Schwartz1, Susheel P. Patil1, Alison M. Laffan1,
Vsevolod Polotsky1, Hartmut Schneider1, and Philip L. Smith1

Keywords: sleep apnea; obesity; upper airway; pharynx;

weight loss

ABSTRAC

OSA merupakan gangguan umum yang prevalensinya

berhubungan dengan epidemi obesitas di masyarakat
Barat.
Sleep apnea adalahepisode berulang dari obstruksi jalan
napas bagian atas selama tidur yang disebabkan oleh
peningkatan penyumbatan di saluran napas bagian atas
selama tidur.
Penyumbatan ditingkatkan dengan abnormalitas anatomi
dan atau gangguan kontrol neuromuskular di atas saluran
napas.
(Patogenesis tidur obstruktif)
Obesitas dan adipositas sentral faktor resiko potuntnsial
untuk OSA dengan meningkatkan faring collapsibility
melalui efek mekanis pada faring dan paru-paru, dan
melalui sistem-acting sinyal saraf pusat.
Perilaku, farmakologi, dan pendekatan bedah untuk
penurunan berat badan mungkin bermanfaat untuk pasien
dengan sleep apnea.

INTRODUCTION

OSA merupakan penyakit kronis 2% wanita dan 4% laki-laki dalam populasi

Ditandai oleh oksihemoglobin desaturasi dan arousals periodik dari tidur

Derajat OSA dipengaruhi hipertensi, diabetes mellitus, dan risiko

kardiovaskular.

Dengan meningkatnya obesitas, sleep apnea dmengakibatkan hipoventilasi

(obesitas sindrom hipoventilasi), pulmonale cor, dan kegagalan pernafasan.

Prevalensi tinggi dan morbiditas, dari sleep apnea menimbulkan beban klinis
yang signifikan untuk masyarakat Barat.
(NHANES) mendokumentasikan kenaikan dramatis dalam prevalensi
obesitas, dengan perkiraan prevalensi sekitar 60%.

2,9% dari US dewasa di 1988-1994 menjadi 4,8% pada 2003-2004

Data dari Behavioral Risk Factor Surveillance System menunjukkan kenaikan

obesitas berat berdampak pada Afrika Amerika, perempuan, dewasa muda,
dan orang dengan status sosial ekonomi rendah masyarakat Amerika.

Namun, mekanisme yang menghubungkan obesitas dan perkembangan

sleep apnea tetap tidak jelas.

SLEEP APNEA RISK FACTORS: ROLES OF OBESITY, SEX,

FAT DISTRIBUTION, AND HERITABLE FACTORS

Beberapa faktor risiko Berkaitan

dengan peningkatan OSA

Obesitas (fx terkuat)

laki-laki,
usia, dan
faktor diwariskan.

Young dan rekan , studi kohort

berbasis masyarakat ,
menunjukkan bahwa peningkatan
1-SD di BMI berkaitan dengan
peningkatan risiko empat kali lipat
untuk sleep apnea
Peppard dan rekan menunjukkan
perubahan 10% berat badan
dikaitkan dengan perubahan
paralel sekitar 30% di ApneaHypopnea Indeks (AHI)

Laki-laki (28-30), terjadi

penumpukan lemak lebih
banyak di leher, badan, dan
perut dibandingkan dengan
perempuan

Pria dan pada wanita

menopause karena
peningkatan lemak viseral.

Newman dan rekan

menunjukkan kenaikan relatif
kecil dalam berat badan
dikaitkan dengan
meningkatkan keparahan
sleep apnea, sangat
mencolok pada pria
dibandingkan dengan wanita.

Johns Hopkins Sleep

Disorders Centre studi kohort
menggunakan nilai dari AHI
menentukan prevalensi dan
keparahan sleep apnea.
Menyatakan bahwa
sleep apnea 95,7% laki-laki
dan 65,9% wanita
sedangberat (65,2%) lakilaki (23,1% ) wanita
Indeks adipositas sentral
secara substansial lebih
tinggi pada laki-laki
daripada perempuan.

(lihat leher, pinggang, dan lingkar sagital

pada Tabel 1)
Males (n23)

Female
(n=91)

CM

Mean

SD

Mean

SD

P.Valu
e

Neck

47,7

4,7

40,8

0,4

<0,0
01

Waist

151,6

16,4

130,0

1,7

<0,0
01

Girth

35,2

5,0

31,8

4,2

0,002

(AH1. 10 / h), sleep apnea

lebih parah pada pria
daripada wanita (Tabel 2)

AHI secara signifikan lebih

tinggi
lebih rendah (SaO2),
lebih besar (DSaO2), dan
proporsi yang lebih besar dari
apnea lengkap (vs hypopnea)

Menggunakan regresi linier

berganda persentase
variabilitas dalam AHI
dijelaskan (R2) dengan
usia(7,5), BMI(11,1) , dan
lingkar leher(11,2).

Selain obesitas, status hormonal

dapat berdampak pada sleep
apnea pada wanita.
Pascamenopause wanita
menunjukkan peningkatan
prevalensi sleep apnea dan
beratnya dibandingkan dengan
wanita premenopause.
Namun demikian, tidak jelas
apakah hormon seks perempuan
melindungi wanita gemuk dari
sleep apnea, karena bertentangan
terhadap terapi hormon.
Androgen berperan penting dalam
patogenesis sleep apnea di wanita
gemuk dengan penyakit ovarium
polikistik.

Studi terbaru menunjukkan agregasi familial dan ras

pada individu dari Afrika-Amerika dan keturunan Asia
dan struktur saluran atas
Cleveland melalui Studi kohort menunjukkan sleep
apnea (AHI) dan fenotipe obesitas dapat diwariskan.

OBESITY AND UPPER AIRWAY

NEUROMECHANICAL CONTROL
Faktor perubahan dalam jalan
(Gambar
1)
napas atas merupakan penentu
utama dari sleep apnea .Tingkat
keparahan obstruksi jalan napas
bagian atas selama tidur
berhubungan dengan perbedaan
kuantitatif dalam keadaan faring.
Tercermin peningkatan dalam
penutupan kritis tekanan (Pcrit).
Selain itu, sebagai Pcrit jatuh di
bawah minimal satu ambang
negatif sekitar -5 cm H2O, sleep
apnea remitted, menunjukkan
bahwa perubahan Pcrit memiliki
peran penting dalam patogenesis
gangguan.

Pcrit ditentukan oleh faktor-faktor mekanis dan saraf.

Perubahan struktural merupakan predisposisi OSA ketika aktivitas
neuromuskuler berkurang. Cacat struktural mungkin timbul dari
jaringan lunak yang memampatkan faring atau hilangnya traksi pada
saluran napas bagian atas dari mediastinum, tulang rusuk, dan otot.
Selain perubahan kontrol struktur, gangguan pada kontrol
neuromuskular berperan dalam patogenesis sleep apnea.
Secara umum, obstruksi jalan napas atas memunculkan kompensasi
tanggapan neuromuskuler yang menjaga jalan napas atas patensi
dan mencegah OSA dengan memperbesar otot dan memanjang jalan
nafas.
Cacat ini di neuromuscular kontrol disebabkan dari usia, obesitas, dan
jenis kelamin, dan mungkin disebabkan oleh penurunan terkait tidur
dalam aktivitas dilator saat tidur dibandingkan dengan terjaga atau
dengan hilangnya kompensasi tanggapan saat tidur.

Mechanical Effects of Obesity

Obesitas dikaitkan dengan perubahan
anatomi dan jaringan adiposa terhadap
OSA.
1. Lemak disekitat leher mungkin
mempersempit saluran napas atas.
2. Saluran napas atas runtuh lebih tinggi di
obesitas
3. Obesitas berhubungan dengan penurunan
volume paru
Obesitas membebankan beban mekanik
pada saluran napas atas dan sistem
pernapasan.

Neuromuscular Effects of Obesity

Obesitas dapat memodulasi kontrol

neuromuskular saluran napas atas
Adipositas sentral dapat menyebabkan
gangguan pada neuromuscular
Pria pada studi kohort klinis memiliki tingkat
keparahan yang lebih bahkan pria ramping
menunjukkan kelainan halus dalam saluran
napas atas.

PUTATIVE ADIPOKINE MODULATORS OF

UPPER AIRWAY FUNCTION

Obesitas dan sleep apnea sering dikaitkan dengan disregulasi glukosa

dan metabolisme lipid.
Metabolik dari asupan kalori berlebih akan mengidentifikasi sinyal
tertentu yang bertanggung jawab untuk kontrol saluran udara atas.
Lemak mengeluarkan faktor humoral atau adipokines yang dapat
mempengaruhi fungsi saluran napas atas saat tidur
Di satu sisi, faktor-faktor ini mengatur distribusi lemak tubuh antara
pusat (Visceral) dan perifer (subkutan), yang dapat mempengaruhi
beban mekanis pada saluran napas bagian atas.
Adiponektin naik tajam dengan penurunan berat badan dan terutama
dengan hilangnya adipositas viseral.Dengan demikian, leptin dan
adiponektin dapat menurunkan sleep apnea dengan mengurangi
adipositas pusat dan faring.
Obesitas menginduksi inflamasi, karena jaringan adiposa sumber
sitokin proinflamasi, (TNF) -a, IL-6, dll, serta adipokine leptin
profibrogenic

WEIGHT LOSS, SLEEP APNEA, AND UPPER

AIRWAY FUNCTION

2 studi terkontrol, peneliti telah menunjukkan bahwa

pengurangan 10-15% BB menyebabkan pengurangan sekitar
50% di sleep apnea.
Bedah bariatrik semakin digunakan untuk pengobatan obesitas
berat. (menggabungkan lambung dan / atau memotong usus)
Meta-analisis terbaru dari studi yang melibatkan 22.094
bariatrik pasien, Buchwald dan rekan ( telah
mendokumentasikan peningkatan sebagian besar pasien
setelah operasi, dengan pengurangan AHI dan tidur resolusi
apnea
Perbaikan sleep apnea dengan penurunan BB berkaitan dengan
efek dari adipositas pada fungsi saluran napas bagian atas.
Dalam studi intervensi penurunan berat badan terkendali,
menunjukkan penurunan (Pcrit) selama tidur dengan penurunan
berat badan, yang dapat dikaitkan dengan pengurangan beban
mekanis atau perbaikan dalam kontrol neuromuskular faring.

CONCLUSIONS

Obesitas merupakan faktor

resiko untuk perkembangan dan
keparahan dari sleep apnea.

Obesitas dan adipositas

sentral meningkatkan
kerentanan sleep apnea
kerentanan dengan
meningkatkan beban
mekanik saluran udara atas
dan atau menurunkan
kompensasi neuromuskular.

Disebabkan sirkulasi adiposit

yang mempengaruhi
distribusi lemak tubuh dan
aktivitas SSP.

Pasien sleep apnea yang BB

mengalami perbaikan fungsi
saluran napas atas dan
tingkat keparahan.

(Gambar 1).

Obesitas sentral pada pria

menimbulkan gangguan ini,
adiposit perifer melindungi
wanita.

LITERATURES

1. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The

occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged

adults.

N Engl J Med 1993;328:12301235.

2. Gastaut H, Tassinari CA, Duron B. Polygraphic study of diurnal

and nocturnal (hypnic and respiratory) manifestations of Pickwick

syndrome [in French]. Rev Neurol (Paris) 1965;112:568579.

3. Punjabi NM, Sorkin JD, Katzel LI, Goldberg AP, Schwartz AR,
Smith

PL. Sleep-disordered breathing and insulin resistance in middleaged

and overweight men. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:677

682.

4. Nieto FJ, Young TB, Lind BK, Shahar E, Samet JM, Redline S,

DAgostino RB, Newman AB, Lebowitz MD, Pickering TG.

Association

of sleep-disordered breathing, sleep apnea, and hypertension

in a large community-based study. Sleep Heart Health Study.

JAMA

2000;283:18291836.

5. Young T, Shahar E, Nieto FJ, Redline S, Newman AB, Gottlieb

DJ,

Walsleben JA, Finn L, Enright P, Samet JM. Predictors of

sleepdisordered

breathing in community-dwelling adults: the Sleep Heart

Health Study. Arch Intern Med 2002;162:893900.

6. Gold AR, Schwartz AR, Wise RA, Smith PL.

Pulmonary function and
respiratory chemosensitivity in moderately
obese patients with sleep
apnea. Chest 1993;103:13251329.
7. Burwell CS, Robin ED,Whaley RD, Bickelmann
AG. Extreme obesity
associated with alveolar hypoventilation: a
Pickwickian syndrome.
Am J Med 1956;21:811818.
8. Hensrud DD, Klein S. Extreme obesity: a new
medical crisis in the
United States. Mayo Clin Proc 2006;81:S5S10.
9. Wang Y, Beydoun MA. The obesity epidemic
in the United States
gender, age, socioeconomic, racial/ethnic, and
geographic characteristics:
a systematic review and meta-regression
analysis. Epidemiol Rev
2007;29:628.
10. Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Johnson
CL. Prevalence and
trends in obesity among US adults, 19992000.
JAMA 2002;288:
17231727.

Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W, Fahrbach

K, Schoelles K. Bariatric surgery: a systematic review and

metaanalysis.

JAMA 2004;292:17241737.

12. Davies RJ, Stradling JR. The relationship between neck

circumference,

Richman RM, Elliott LM, Burns CM, Bearpark HM, Steinbeck KS,

Caterson ID. The prevalence of obstructive sleep apnoea in an

obese

female population. Int J Obes Relat Metab Disord 1994;18:173177.

19. Vgontzas AN, Tan TL, Bixler EO, Martin LF, Shubert D, Kales A.

Sleep apnea and sleep disruption in obese patients. Arch Intern Med

radiographic pharyngeal anatomy, and the obstructive sleep apnoea

1994;154:17051711.

syndrome. Eur Respir J 1990;3:509514.

13. ShinoharaE,KiharaS,YamashitaS,YamaneM,NishidaM,AraiT,Kotani

20. Davis G, Patel JA, Gagne DJ. Pulmonary considerations in obesity

and

K, Nakamura T, Takemura K,Matsuzawa Y.Visceral fat accumulation

the bariatric surgical patient. Med Clin North Am 2007;91:433442.

as an important risk factor for obstructive sleep apnoea syndrome in

21. Frey WC, Pilcher J. Obstructive sleep-related breathing disorders

in

obese subjects. J InternMed 1997;241:1118.

14. Young T, Peppard PE, Gottlieb DJ. Epidemiology of obstructive

sleep

patients evaluated for bariatric surgery. Obes Surg 2003;13:676

683.

apnea: a population health perspective. Am J Respir Crit Care Med

22. Morrell MJ. Residual sleepiness in patients with optimally treated

sleep

2002;165:12171239.

15. Young T, Peppard PE, Taheri S. Excess weight and sleep-disordered

apnea: a case for hypoxia-induced oxidative brain injury. Sleep

2004;

breathing. J Appl Physiol 2005;99:15921599.

27:186187.

23. OKeeffe T, Patterson EJ. Evidence supporting routine

polysomnography

before bariatric surgery. Obes Surg 2004;14:2326.

24. van Kralingen KW, de Kanter W, de Groot GH, Venmans BJ, van

Boxem T, van Keimpema AR, Postmus PE. Assessment of sleep

complaints and sleep-disordered breathing in a consecutive series

of

obese patients. Respiration 1999;66:312316.

16. Peppard PE, Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J. Longitudinal

study of moderate weight change and sleep-disordered breathing.

JAMA 2000;284:30153021.

17. Rajala R, Partinen M, Sane T, Pelkonen R, Huikuri K, Seppalainen

AM. Obstructive sleep apnoea syndrome in morbidly obese patients.

J Intern Med 1991;230:125129.

25. Schwartz AR, Gold AR, Schubert N, Stryzak A, Wise RA,

Permutt
S, Smith PL. Effect of weight loss on upper airway collapsibility
in obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1991;144:494
498.
26. Peiser J, Lavie P, Ovnat A, Charuzi I. Sleep apnea
syndrome in the
morbidly obese as an indication for weight reduction surgery.
Ann
Surg 1984;199:112115.
27. Strohl KP, Redline S. Recognition of obstructive sleep
apnea. Am J
Respir Crit Care Med 1996;154:279289.
28. Vgontzas AN, Papanicolaou DA, Bixler EO, Hopper K,
Lotsikas A,
Lin HM, Kales A, Chrousos GP. Sleep apnea and daytime
sleepiness
and fatigue: relation to visceral obesity, insulin resistance,
and hypercytokinemia.
J Clin Endocrinol Metab 2000;85:11511158.
29. Millman RP, Carlisle CC, McGarvey ST, Eveloff SE,
Levinson PD.
Body fat distribution and sleep apnea severity in women.
Chest
1995;107:362366.
30. Dancey DR, Hanly PJ, Soong C, Lee B, Shepard J Jr,
Hoffstein V.
Gender differences in sleep apnea: the role of neck
circumference.
Chest 2003;123:15441550.

31. Ledoux M, Lambert J, Reeder BA, Despres JP. Correlation

between

cardiovascular disease risk factors and simple anthropometric

measures.

Canadian Heart Health Surveys Research Group. CMAJ

1997;157:S46S53.

32. Legato MJ. Gender-specific aspects of obesity. Int J Fertil

Womens Med

1997;42:184197.

33. Guilleminault C, Stoohs R, Kim YD, Chervin R, Black J, Clerk A.

Upper airway sleep-disordered breathing in women. Ann Intern

Med

1995;122:493501.

34. Newman AB, Foster G, Givelber R, Nieto FJ, Redline S, Young T.

Progression and regression of sleep-disordered breathing with

changes

in weight: the sleep heart health study. Arch Intern Med 2005;165:

24082413.

35. Serafini FM, MacDowell AW, Rosemurgy AS, Strait T, Murr MM.

Clinical predictors of sleep apnea in patients undergoing bariatric

surgery. Obes Surg 2001;11:2831.

36. Bixler EO, Vgontzas AN, Lin HM, Ten Have T, Rein J, Vela-Bueno
A,

Kales A. Prevalence of sleep-disordered breathing in women:

effects

of gender. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:608613.

37. Young T, Finn L, Austin D, Peterson A. Menopausal status and

sleepdisordered

breathing in the Wisconsin Sleep Cohort Study. Am J

Respir Crit Care Med 2003;167:11811185.

38. Dancey DR, Hanly PJ, Soong C, Lee B, Hoffstein V. Impact of

menopause on the prevalence and severity of sleep apnea 2. Chest

2001;120:151155.

39. Anttalainen U, Saaresranta T, Aittokallio J, Kalleinen N, Vahlberg T,

Virtanen I, Polo O. Impact of menopause on the manifestation and

severity of sleep-disordered breathing. Acta Obstet Gynecol Scand

2006;85:13811388.

40. Resta O, Caratozzolo G, Pannacciulli N, Stefano A, Giliberti T,

Carpagnano GE, De PG. Gender, age and menopause effects on

the prevalence and the characteristics of obstructive sleep apnea in

obesity. Eur J Clin Invest 2003;33:10841089.

41. Cistulli PA, Barnes DJ, Grunstein RR, Sullivan CE. Effect of
shortterm

hormone replacement in the treatment of obstructive sleep

apnoea in postmenopausal women. Thorax 1994;49:699702.

42. Keefe DL, Watson R, Naftolin F. Hormone replacement therapy may

alleviate sleep apnea in menopausal women: a pilot study. Menopause

1999;6:196200.

43. Young T. Menopause, hormone replacement therapy,

and sleepdisordered
breathing: are we ready for the heat? Am J Respir Crit
Care Med 2001;163:597598.
44. Fogel RB, Malhotra A, Pillar G, Pittman SD, Dunaif A,
White DP.
Increased prevalence of obstructive sleep apnea syndrome
in obese
women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol
Metab
2001;86:11751180.
45. Carden K, Malhotra A. The debate about gender
differences in
obstructive sleep apnea. Sleep Med 2003;4:485487.
46. Redline S, Tosteson T, Tishler PV, Carskadon MA,
Millman RP,
Milliman RP. Studies in the genetics of obstructive sleep
apnea:
familial aggregation of symptoms associated with sleeprelated
breathing disturbances. Am Rev Respir Dis 1992;145:440
444.
47. Redline S, Tishler PV,HansMG, Tosteson TD, StrohlKP,
Spry K. Racial
differences in sleep-disordered breathing in AfricanAmericans and
Caucasians. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:186192.
[Published
erratum appears in Am J Respir Crit Care Med
1997;155:1820.]

48. Redline S, Tishler PV, Schluchter M, Aylor J, Clark K, Graham

G.

53. Palmer LJ, Redline S. Genomic approaches to understanding

obstructive

Risk factors for sleep-disordered breathing in children:

associations

sleep apnea. Respir Physiolo Neurobiol 2003;135:187205.

54. Gleadhill IC, Schwartz AR, Schubert N, Wise RA, Permutt S,

Smith PL.

Upper airway collapsibility in snorers and in patients with

obstructive

hypopnea and apnea. Am Rev Respir Dis 1991;143:13001303.

55. Schwartz AR, Smith PL, Wise RA, Gold AR, Permutt S. Induction
of

upper airway occlusion in sleeping individuals with subatmospheric

nasal pressure. J Appl Physiol 1988;64:535542.

56. Smith PL, Wise RA, Gold AR, Schwartz AR, Permutt S. Upper
airway

pressure-flow relationships in obstructive sleep apnea. J Appl

Physiol

with obesity, race, and respiratory problems. Am J Respir Crit

Care

Med 1999;159:15271532.

49. SchwabRJ, PasirsteinM,Kaplan L,

PiersonR,MackleyA,Hachadoorian

R, Arens R, Maislin G, Pack AI. Family aggregation of upper airway

soft tissue structures in normal subjects and patients with sleep

apnea.

Am J Respir Crit CareMed 2006;173:453463.

50. Redline S, Tishler PV, Tosteson TD, Williamson J, Kump K,

Browner

I, Ferrette V, Krejci P. The familial aggregation of obstructive sleep

1988;64:789795.

apnea. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:682687.

51. Patel SR. Shared genetic risk factors for obstructive sleep
apnea and

57. Schwartz AR, Schubert N, Rothman W, Godley F, Marsh B, Eisele

D,

Nadeau J, Permutt L, Gleadhill I, Smith PL. Effect of

uvulopalatopharyngoplasty

obesity. J Appl Physiol 2005;99:16001606.

52. Palmer LJ, Buxbaum SG, Larkin E, Patel SR, Elston RC, Tishler
PV,

on upper airway collapsibility in obstructive sleep

apnea. Am Rev Respir Dis 1992;145:527532.

Redline S. A whole-genome scan for obstructive sleep apnea and

obesity. Am J Hum Genet 2003;72:340350.

58. Winakur SJ, Smith PL, Schwartz AR. Pathophysiology and risk
factors for

obstructive sleep apnea. Semin Respir Crit Care Med 1998;19:99

112.