BAB 3

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny S
DENGAN DYSPNEA
DI RSUD ABDOER RAHEM SITUBONDO

Ruangan

: Bougenvil

Tanggal/Jam MRS

: 28 September 2012

Dx Medis

: Obs. Dyspnea + Hipoglikemia

No. Register

Jam

: 10.54 WIB

3.1 PENGKAJIAN DATA

Tanggal : 03 Oktober 2012

Jam : 20.15 WIB

A. Data Subjektif
1. Biodata
Nama

: Ny. S

Nama PJ

: Ny. H

Umur

: 56 Th

Umur

: 35 Th

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Pendidikan

:-

Pendidikan

: SD

Suku / bangsa : Indonesia

Suku/ bangsa : Indonesia

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Dawuhan-Parse

Alamat

: JL. Hasan As-segafParse

2. Keluhan utama
Klien mengatakan bahwa ia merasa sesak
3. Riwayat kesehatan
a.

Riwayat kesehatan sekarang

Ibu mengatakan mengalami sesak nafas sejak pada hari tanggal 27
september 2012 dan tidak nafsu makan pada malam harinya kemudian pada
hari jumat tanggal 28 september 2012 langsung di bawa ke IGD di RSUD
Abdoer Rahem Situbondo dan kemudian di pindah ke ruang bougenvil pada
jam 10.54 WIB

b. Riwayat kesehatan lalu

Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi sejak tahun
2008 dan klien mengatakan tidak mempunyai riwayat :

c.

Penyakit menurun

:Asma, DM, hemophilia (pembekuan darah)

Penyakit menular

:Penyakit kuning (hepatitis), TBC, HIV/AIDS

Penyakit menahun

: Jantung, Asma

Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai

riwayat penyakit menular, menurun maupun menahun :

Penyakit menurun

: Asma, Hipertensi, DM, Hemofilia

Penyakit menular

: Penyakit kuning (hepatitis) ,TBC, HIV / AIDS

Penyakit menahun

: Jantung, Asma

4. Pola kebiasaan sehari hari

No

Pola kebiasaan

1.

Nutrisi

Sebelum sakit
- Makan : 2-3 x sehari

Saat sakit
- Makan : 4-5 sendok 1
hari

- Porsi : 1 piring
- Porsi : piring
- Menu : Nasi, lauk, sayur,
dan kuah

- Menu : Nasi, lauk, sayur,

dan kuah

- Minum : 8-10 gelas sehari

- Minum : 8-10 gelas
Minum air putih

sehari
Minum air putih

2.

3.

Istirahat

Aktifitas

-Tidur siang: tidur

-Tidur siang: 30 menit

-Tidur malam: 7 jam (21.00

-Tidur malam: Terkadang

- 04.00WIB)

tidak bisa tidur

- Ibu sebagai ibu rumah

- Ibu sebagai ibu rumah

tangga mengharuskan

tangga mengharuskan

4.

Eliminasi

banyak duduk dan berdiri

banyak duduk dan berdiri

- BAK: 3-4 x sehari, warna

-BAK: 1-2 x sehari,

warna kuning

kuning jernih, bau

khas

jernih, bau khas

-BAB: 3 hari 1x (sesak)

-BAB: 1x sehari,
konsisitensi
lembek, warna
kuning
5.

Kebersihan

-Mandi: 2-3x/hari ,ganti

pakaian 1x sehari

B. Data objektif
1.Pemeriksaan umum
Keadaan umum

: Lemah

Kesadaran

: Compos Mentis

2. Pemeriksaan TTV
S

: 36,6 C

: 88 x/menit

TD : 150/120 mmHg
RR : 70 x/menit

-Mandi : hanya di seka

3. Pemeriksaan fisik khusus

a.

Inspeksi
Bentuk tubuh

: Kifosis

Cara berjalan

: Tidak pincang

Kepala

: Rambut panjang, beruban, tidak tampak benjolan

Muka

: Tidak pucat, tidak odema

Mata

: Simetris, conjungtiva tidak pucat, sclera putih, dan tidak

juling

Hidung

: Bersih, tidak tampak polip, tampak pernafasan cuping

hidung

Bibir

: Bibir tidak pucat, Tidak tampak stomatitis, lidah bersih

Telinga

: Simetris, bersih, tidak tampak serumen

Leher

: Bersih, tidak tampak pembesaran kelenjar tyroid, tidak

tampak pembengkakan kelenjar lymfe, tidak tampak
pembengkakan vena jugularis

Mamae

:Simetris, bersih, tampak areola mamae dan

papila mamae

Ketiak

: bersih, tidak tampak pembesaran kelenjar lymfe

Genetalia

:tidak dikaji

Anus

:tidak dikaji

Extremitas atas :Simetris, tampak edema pada ekstremitas atas dextra dan
sinistra
Extremitas bawah:Simetris, tampak edema pada ekstremitas bawah dextra

b. Palpasi
Leher

: Tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid, tidak teraba

pembengkakan kelenjar lymfe, dan tidak teraba bendungan
vena jugularis

c.

Ketiak

: tidak teraba pembesaran kelenjar lymfe

Payudara

: tidak teraba benjolan abnormal

Abdomen

:-

Auskultasi
Paru

:-

Jantung

:-

Abdomen

:-

d. Perkusi
Reflek patella : ka/ki

+/+

4. Pemeriksaan penunjang
Tanggal :28 september 2012
-

Creatin
GDA
Asam Urat
BUN

: 7.11
: 170 mg/dl
: 6.0 (Uric Acid)
: 105.0

3.2 PENATALAKSANAAN
O2 Nasal 2 L/menit
Inf. PZ (Natrium Chlorida) 7 tpm
Inj. Ranitidine 2x50 mg
IV/hari
Inj. Ketorolac 2x30 mg
IV/hari

o PO

: - ISDN 5 mg (u.c.d) oral 3x5 mg

- Aspilet 1x100 mg
- CPG 1x75 mg
- Amiodipin 15 mg

3.3 ANALISA DATA

No

Data

Masalah

Etiologi

.
1.

Ds : Klien mengeluh sesak

Ketidakefektifa

Sekresi yang

nafas disertai batuk

n bersihan jalan

kental/sekresi yang

nafas

berlebihan sekunder

Do : TTV: TD :150/120
mmHg

akibat infeksi
fibrosiskistik atau

N : 88 x/menit
RR: 70x/menit
S : 36,60C

influenza

3.4 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal/jam :04 Oktober 2012

Jam : 16.25 WIB

o Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan sekresi yang kental atau yang
berlebihan sekunder akibat infeksi fibrokistik atau influenza
o Tujuan dan Kriteria hasil
- Tujuan

:setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24

jam,sesak dan sekresi dapat berkurang

- Kriteria hasil
:1. Mempertahankan jalan nafas paten
2. RR
3. Produksi secret berkurang

3.5 RENCANA TINDAKAN/ INTERVENSI

Intervensi
1. Jelaskan pada klien dan keluarga tentang penyebab sesak
Rasional : klien dan keluarga mengetahui dan mengerti penyebab sesak
2. Auskultasi bunyi nafas
Rasional : mengetahui bunyi nafas tambahan
3. Kaji frekuensi pernafasan
Rasional :mengetahui perkembangan gangguan pernafasan
4. Kaji pasien untuk posisi yang nyaman

Rasional : peninggian kepala tempat tidur mempermudah frekuensi pernafasan

5. Pertahankan polusi lingkungan minimum
Rasional : untuk menghindari pencetus alergen
6. Dorong atau bantu latihan napas abdomen/bibir
Rasional : memberikan pasien beberapa carauntuk mengatasi dyspnea
7. Observasi karakteristik batuk
Rasional : dapat memperbaiki keefektifan batuk
8. Berikan obat sesuai indikasi
Rasional : mengurangi Dyspnea