STATUS PENDERITA

Nomor Rekam Medis

: 286664

Ruangan

: Bedah

Tanggal dan Pukul Masuk RSAY : 3 Maret 2016/12.15 WIB

I.

Anamnesis
a. Identitas
Nama Pasien

: Tn. I

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 24 Tahun

Agama

: Hindu

Suku

: Bali

Alamat

: Tulang Bawang

b. Riwayat Penyakit
-

Keluhan utama :
Kedua kaki tidak dapat digerakkan

.
-

Keluhan tambahan :
Dada terasa sakit

Riwayat penyakit sekarang :

OS mengalami kecelakaan lalu lintas berupa jatuh dari motor 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit. Setelah kecelakaan, OS merasa kedua kaki tidak dapat digerakkan,
tidak dapat merasakan rangsang sensori, serta tidak merasakan ketika BAK dan BAB.
Keluhan tersebut OS rasakan hingga batas dada. Selain itu OS merasa dada terasa
sakit, dan sesak ketika bernafas.

Riwayat penyakit dahulu :

R/ Sakit Serupa

: disangkal

R/ DM tipe 2

: disangkal

R/ Hipertensi

: disangkal

R/ Sakit Jantung

: disangkal

R/ Pengobatan rutin OAT : disangkal

R/ Merokok
-

II.

: (+)

Riwayat penyakit keluarga :

R/ sakit serupa

: disangkal

R/ sakit asma

: disangkal

R/ sakit jantung

: disangkal

R/ DM

: disangkal

R/ hipertensi

: disangkal

Pemeriksaan Fisik
a. Status Present (Tanggal 3 Maret 2016)
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Suhu

: 38 oC peraksila

Frekwensi Nadi

: 84 x/ menit

Frekwensi nafas

: 24 x/ menit

b. Status General
KEPALA

Bentuk : bulat, simetris

Rambut : hitam, ikal

UUB

: menutup

Kulit

: anikterik

Mata

: palpebra edem -/-, konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, kornea dan

lensa jernih, reflex cahaya (+/+), air mata ada

Telinga : bentuk normal, simetris, liang lapang, serumen (-/-)

Hidung : bentuk normal, septum deviasi (-), pernapasan cuping hidung (-), secret
(-)

Mulut

: sianosis (-), lidah bersih, faring tidak hiperemis, T1-T1

LEHER

Bentuk : simetris

Trachea : di tengah

KGB

Kaku kuduk: -

: tidak membesar

THORAKS

Inspeksi

: OS Nampak sulit bernafas, bentuk dada normal, simetris,

Palpasi

: nyeri tekan (-) daerah anterior, daerah posterior tidak dapat

dinilai, fremitus taktil baik

Perkusi

: sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi

: tidak ada suara nafas tertinggal

JANTUNG

Inspeksi

: iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: iktus kordis tidak teraba

Perkusi

: batas jantung kesan normal

Auskultasi

: BJ I dan II regular murni

ABDOMEN

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

: abdomen datar, simetris

: supel, nyeri tekan (-), hepar, lien, ginjal tak teraba
: timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

GENITALIA EKSTERNA
Kelamin

: Laki-laki, keluar secret dari uretra

Ekstremitas
Atas

: dapat berfungsi sebagai mana mestinya, gerak motorik baik, respon

sensorik baik.
Bawah

: kedua kaki tidak dapat digerakan, kekuatan otot 0, tidak dapat

mmberikan respon sensorik berupa tes sentuhan, tes nyeri, tes raba halus kasar.
Keluhan ini dirasa hingga dada dengan batas ICS 6

III. Pemeriksaan penunjang

a. Tanggal 3 Maret 2016
Darah lengkap :
WBC

: 7050 /ul

RBC

: 2,48 jt/ul

HGB

: 7,1 gr/dl

HCT

: 20,0 %

MCV

: 80,6 fL

MCH

: 28,6 pg

MCHC

: 35,5 g/dL

PLT

: 286.000/uL

Rontgen thorax AP:

Unstable lumbosaccral
b. Tanggal 4 Maret 2016
Urine lengkap
Warna

: Kuning keruh

pH

:6

Berat Jenis

:1025

Darah Samar : +3
Bilirubin

:-

Urobilinogen : 1
Keton

: Negatif

Protein

: Negatif

Nitrit

: Negatif

Glukosa

: Negatif

Leukosit

: +1

Eritrosit

:100

Silinder

:-

Epitrl

: +1

Kristal

: negatif

Lain-lain

: negatif

c. Tanggal 7 Maret 2016

Rontgen thorax AP:
Fraktur kompresi CVTH V-VI dengan spondylolisthesis grade I-II CVTH V-VI
terhadap CVTH IV, suspect stenosis canalis spinalis dengan HNP setinggi DIV Th
IV/V dan TH V-VI
d. Tanggal 10 Maret 2016
Pemeriksaan secret uretra
-

Tampak spora dan hifa

Leukosit 50-70 LPB, epitel +2, tampak kuman diplokokus gram negative

Tampak kuman kokus gram positif

Tampak kuman basil gram positif

e. Tanggal 17 Maret 2016

Darah lengkap :
WBC

: 20.100 /ul

RBC

: 3,92 juta/ul

HGB

: 10,5gr/dl

HCT

: 30,8 %

MCV

: 78,6 fL

MCH

: 26,8 pg

MCHC

: 34,1 g/dL

PLT

: 244.000/uL

Resume :
Anamnesis :
Lelaki, 24 tahun mengalami kecelakaan lalulintas berupa jatuh dari motor 7 hari
sebelum masuk rumah sakit. Setelah kecelakaan tersebut OS mengaku tidak dapat
menggerakan kakinya hingga batas dada, tidak dapat merasakan ketika disentuh atau
diberi rangsang nyeri di daerah tersebut. OS merasa nyeri dada ketika bernafas, dan
sedikit sesak. OS juga mengaku tidak dapat merasakan ketika BAB dan BAK.
Pemeriksaan fisik :
kedua kaki tidak dapat digerakan, kekuatan otot 0, tidak dapat memberikan respon
sensorik berupa tes sentuhan, tes nyeri, tes raba halus kasar. Keluhan ini dirasa hingga
dada dengan batas ICS 6
Pemeriksaan penunjang :
Tanggal 3 Maret 2016 : terdapat penurunan pada nilai Hb
Tanngal 4 Maret 2016 : urine berwarna keruh, terdapat sel darah merah
Tanggal 10 Maret 2016 : terdapat spora, hifa, bakteri diplokokus gram negative, kokus
gram positif, basil gram positif pada urin
Tanggal 17 Maret 2016 : terdapat peningkatan nilai leukosit,

Rotngen thoraks AP :
Fraktur kompresi CVTH V-VI dengan spondylolisthesis grade I-II CVTH V-VI
terhadap CVTH IV, suspect stenosis canalis spinalis dengan HNP setinggi DIV Th
IV/V dan TH V-VI
IV.

Diagnosis :
Paraplegia e.c fracture kompresi CVTH V-VI + Spondylolisthesis

V.

Penatalaksanaan :
- Operatif : Laminektomi
- Farmakologi :
IVFD RL 20 tpm transet
Katerolac 1 amp / 8 jam drip
Ranitidine 2x1 amp
Ondansentrone 2x1 amp
Metilprednisolon 3x125mg
Mecobalamin 3x1 amp
Citicolin 2x500mg

VI.

Prognosis :

VII. Follow up