LAPORAN KASUS

MIELITIS
Nama:Adillia Yurivka U.S.
Pembimbing

: dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, MSc

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. S

Umur

: 30 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama: Islam
Alamat

: Kalidukuh, Kabupaten Semarang

Pekerjaan : Swasta
Pendidikan
Status

: SLTP

: Sudah menikah

No. RM: 0966xx

Masuk RS : 18 Februari 2016

ANAMNESIS
Keluhan utama : Kaki sulit digerakan
Riwayat Penyakit Sekarang :

5 hari setelah masuk rumah sakit pasien mengeluhkan kaki sulit digerakan. Awalnya saat
pasien baru masuk RS mengeluhkan kedua kaki terasa lemas lama kelamaan kaki kiri tidak bisa
digerakan sama sekali, tidak bisa diangkat dan hanya bisa menggeser kakinya saja. Pasien
dapat merasakan perabaan tetapi tidak bisa menggerakan kaki kiri. Keluhan ini dirasakan setiap
saat tanpa jeda waktu. Tidak ada hal yang bisa memperingan keluhanya tersebut ataupun
memperberat keluhanya. Saat ini kaki kanan pasien juga terasa masih lemas sehingga Pasien
hanya bisa berbaring. Pasien mengaku

saat ini sedang dalam pengobatan rutin TB dan HIV

tetapi putus obat sejak 1 bulan SMRS dikarenakaan gejala mual dan muntah sesaat setelah
meminum obat. Selain tidak bisa digerakan, pasien juga merasa kesemutan dan terasa baal
pada kaki kirinya. Pasien mengeluh demam, diare lama 1 minggu SMRS, batuk lama > 6
bulan, penurunan berat badan dan sariawan hampir diseluruh mulut.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat hal seperti ini sebelumnya

: disangkal

Riwayat trauma sebelumnya : disangkal

Riwayat kejang : disangkal
Riwayat stroke : disangkal
Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat kencing manis

: disangkal

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat batuk lama
Riwayat PMS

: diakui

: diakui (HIV)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat HT & DM : disangkal
Riwayat batuk lama
Riwayat PMS

: disangkal

: disangkal

Riwayat Pribadi Sosial Ekonomi :

Pasien tidak merokok dan tidak minum minuman keras. Pasien mendapatkan pengobatan rutin HIV dari rumah sakit tetapi putus obat sejak 1
bulan SMRS. Pasien datang menggunakan asuransi jamkesda.

Anamnesis Sistem :
Sistem Serebrospinal : nyeri kepala (+), pingsan (-), kelemahan
anggota gerak (+), wajah merot (-), bicara pelo (-),
kesemutan/baal (+)
Sistem Kardiovaskuler : Riwayat hipertensi (-), riwayat sakit
jantung (-), nyeri dada (-)
Sistem Respirasi

: Sesak napas (+), batuk (+)

Sistem Gastrointestinal : Mual (+), muntah (+), Diare (+)

Sistem Muskuloskeletal : Kelemahan anggota gerak(+)
Sistem Integumen : Ruam merah (-)
Sistem Urogenital : BAK normal

Pasien perempuan berusia 30 tahun, kesulitan menggerakan kaki

sejak 5 hari setelah masuk rumah sakit. Kaki kiri tidak bisa diangkat
dan hanya bisa menggeser saja. Pasien dapat merasaan perabaan
tetapi tidak bisa menggerakanya, kesemutan dan terasa baal. Kaki
kanan pasien juga terasa masih lemas sehingga Pasien hanya bisa
berbaring Pasien juga mengeluh demam, diare lama 1 minggu
SMRS, batuk lama > 6 bulan, penurunan berat badan dan sariawan
hampir diseluruh mulut. Riwayat batuk lama (+), PMS(+) yaitu HIV
tetapi putus obat sejak 1 bulan SMRS. Anamnesis sistem didapatkan
nyeri kepala (+), kelemahan anggota gerak (+), kesemutan/baal (+),
sesak nafas (+), batuk (+), mual (+), muntah (+) dan diare (+).

DIAGNOSIS SEMENTARA
Diagnosis Klinis : Kelemahan & penurunan sensorik anggota gerak
bawah akut.
Diagnosis Topis : Medula spinalis segmen torakal bawah

PEMBAHASAN
Dari anamnesa didapatkan kelemahan pada kedua
kaki disertai kesemutan, terasa baal dan penurunan
sensibilitas. Dari gejala yang ada pada pasien,
dapat disimpulkan terdapat gangguan pada area
motorik,
sensorik
yang
merupakan
karakteristik
DISKUSI I
klinis dari gangguan medula spinalis. Gejala ini
merupakan karakteristik klinis gangguan LMN
(Lower Motor Neuron).Hal tersebut diperkuat
dengan tidak ditemukannya penurunan kesadaran,
kejang, bicara pelo, mual, muntah yang biasanya
megindikasikan adanya gangguan pada otak.

Berdasarkan pemeriksaan klinis dan studi fisiologis, dikenal 2 tipe

paresis, yaitu Akibat keterlibatan upper motor neuron (UMN) dan akibat
keterlibatan lower motor neuron (LMN). Salah satu kumpulan kelainan
akibat adanya lesi LMN yaitu Myelitis. Lower motor neuron (LMN)
merupakan kumpulan saraf-saraf motorik yang berasal dari batang otak,
menyalurkan impuls motorik pada bagian perjalanan akhir ke sel otot
skeletal. Ciri-ciri klinik pada lesi LMN, yaitu:

1. kelumpuhan
atau kelemahan bersifat flasid
DISKUSI
I
2. penurunan tonus otot
3. paralisis flaksid otot
4. atropi otot
5. atoni
6. hiporefleks atau arefleks

Pasien sedang mengalami serangan HIV yang merupakan kasus

infeksi sistem kekebalan tubuh yang aktif akibat virus. Adanya virus
yang menyerang jaringan tubuh menyebabkan inflamasi dan dapat
menyebabkan
kerusakan
myelin
dalam
sumsum
tulang
belakang.Iskemia dapat terjadi di dalam sumsum tulang belakang
akibat penyumbatan pembuluh darah atau mempersempit, atau
faktor-faktor lain yang kurang umum. Pembuluh darah membawa
oksigen dan nutrisi ke jaringan saraf tulang belakang dan membawa
sisa metabolik. Ketika arterivenosus menjadi menyempit atau
diblokir, mereka tidak dapat memberikan jumlah yang cukup sarat
oksigen darah ke jaringan saraf tulang belakang. Ketika wilayah
tertentu dari sumsum tulang belakang menjadi kekurangan oksigen,
atau iskemik, sel saraf memburuk relative dengan cepat. Kerusakan
ini dapat menyebabkan peradangan luas, kadang-kadang
menyebabkan myelitis transversal. Myelitis transversa dapat
bersifat akut (berkembang selama jam sampai beberapa hari) atau
subakut (berkembang lebih dari 2 minggu hingga 6 minggu).

Definisi
Myelitis adalah kelainan neurologi pada medulla
spinalis (myelopati) yang disebabkan proses inflamasi.
Etiologi
MYELITIS
Infeksi
Non- Infeksi
Idiopatik
KLASIFIKASI
Onset:
Akut

Gejala myelitis:
Gejala Sensorik (nyeri, penurunan sensasi, parestesi)
Gejala Motorik (kelemahan anggota gerak)
Gejala Otonom (retensi urin dan buang air besar hingga
gangguan pasase usus dan disfungsi seksual)
Diagnosis
Anamnesis (gejala motorik, sensorik, otonom)
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan penunjang
MRI
Pungsi Lumbal (analisis LCS)
Tes laboratorium seperti : tes serologi indeks IgG, vPCR virus,
antibodi lyme dan mikoplasma, dan VDRL

TERAPI
Kortikosteroid merupakan terapi utama, Regimen intravena dosis tinggi (1000 mg/hari) selama 3-5 hari
Untuk mencegah ESO kortikosteroid (gejala GIT, nyeri kepala, hipertensi, hiperglikemia, dan ggn
elektrolit), penderita diberi diet rendah garam dan simetidin 300 mg 4 kali/hari atau ranitidin 150 mg
2kali/hari
Terapi dengan plasma exchange bermanfaat pada pasien yang tidak respon dengan pemberian
kortikosteroid.
PROGNOSIS
Masa penyembuhan pada mielitis transversa biasanya dimulai sejak 2-12 minggu setelah muncul gejala
I/3 pasien dapat berespon baik dan sembuh sepenuhnya
1/3 pasien dapat berespon thd pengobatan namun disertai gejala sisa
1/3 pasien memiliki respon yg kurg baik thd pengobatan dgn gejala yg menetap disertai disfungsi

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 27 Februari 2016,pukul 14.30 WIB.
Keadaan Umum

:Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

GCS

: E 4M 6V5

Status Gizi

: kesan baik

Vital sign
TD
Nadi
RR
Suhu

: 90/60 mmHg
: 80 x/menit, irama regular, isi dan tegangan cukup
: 20 x/menit
: 36,8

C secara aksiler

STATUS INTERNUS
Kepala : Mesocephal
Mata
: Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
(3mm/3mm), reflek pupil direk (+/+), reflek pupil indirek (+/+)
Telinga : Sekret (-/-)
Hidung: Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), septum deviasi (-/-)
Mulut

: Bibir sianosis (-), karies dentis (-)

Leher

: Simetris, pembesaran KGB (-), tiroid (Normal)

Thorax

Cor & Pulmo : Ronkhi (+)

Status Neurologis
Sikap Tubuh

: Simetris

Gerakan Abnormal

: Tidak ada

Status
Neurologis

Hasil:
-Alignment masih
normal
-Tak tampak kompresi
maupun listesis
-Tak tampak
penyempitan diskus
intervertebralis
-Pedikulus prosesus
spinosus masih intak

Rontgen Thorax PA
Hasil:
-Cor: Bentuk dan letak normal

DIAGNOSI
S AKHIR

-Pulmo: Corakan meningkat, bercak

lapangan atas paru kiri,
parakardial kanan dan kiri
-kedua sudut kostofrenikus lancip

Kesan :
-Cor tak membesar
-Suspek proses spesifik
(TB/Pneumoni)

DIAGNOSIS AKHIR
Diagnosis Klinis : Paraparesis spasyik akut
Diagnosis Topis : MedulaSpinalis setinggi
T12-L2
Diagnosis Etiologi : Myelitis dengan infeksi
virus

DISKUSI
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan kesadaran pasien
E4M6V5 yang menunjukkan bahwa pasien compos
mentis. Tekanan darah pasien 90/60 mmHg. Nadi
80x/menit, irama regular, isi dan tegangan cukup , laju
napas 20x/menit, suhu36,80C secara aksiler. Didapatkan
demam yang merupakan tanda adanya infeksi. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan gerakan ekstremitas
inferior terbatas, kekuatan motorik ekstremitas bawah
kanan 4 dan kiri 1, refleks fisiologis (+), reflek patologis
ekstremitas bawah (+) terjadi hipestesi mulai dari T12L2, clonus (+/+) serta ada gangguan pada fungsi
vegetative yaitu BAB diare berlendir.

Pada
pemeriksaan
laboratorium
ditemukan hasil yang bermakna yaitu Hb
7,0 yang menunjukan anemia ET 2,51 dan
HT 21,1. Pemeriksaan foto Vertebrae
Thoracolumbal AP/ Lateral tidak menunjukan
adanya kelainan pasca trauma jatuh yang
dialami pasien, sehingga kelemahan post
trauma dapat disingkirkan.

Pemeriksaan x-foto thorax AP menunjukan Cor tampak tak

membesar dan Pulmo : corakan bronkovaskular memadat,
tampak bercak/ infiltrat di lapangan atas paru kiri, parakardial
kanan dan kiri parakardial. Terlihat adanya proses spesifik pada
pasien, selain itu dari segi klinis ditemukan adanya gejala
TB/pnrumonia. Diagnosis pasti myelitis TB adalah dengan px
mikrobiologi jaringan tulang atau abses yang menunjukan BTA
positif. Selain itu dapat dilakukan uji tuberkulin, PCR, IgG TB,
pasien telah dilakukan uji BTA dengan hasil BTA posif sehingga
dapat menegakan diagnosis TB serta foto rontgen yang
menunjukan adanya infirltrat pada lapang paru kir atas yang
menunjukan adanya pneumonia.

 FDC OAT 1x1

Anemolat 1x1
Ambroxol 3x1
Piracetam 3x 3 gr
Metilcobalamin 11 amp
Ceftriakson 2 x 1 gr
Non Farmakologi
Rawat Inap
Bedrest
PROGNOSIS

DISKUSI
Injeksi Piracetam 3x3 gram
Meningkatkan energi (ATP) otak, meningkatkan aktifitas adenylat
kinase(AK) yang merupakan kunci metabolisme energi dimana mengubah
ADP menjadi ATP dan AMP, meningkatkan sintesis dan pertukaran
cytochrome b5 yang merupakan komponen kunci dalam rantai transport
elektron dimana energi ATP diproduksi di mitokondria.
Piracetam juga digunakan untuk perbaikan defisit neurologi
khususnya kelemahan motorik dan kemampuan bicara pada kasuskasus cerebral iskemia, dan juga dapat mengurangi severitas atau
kemunculan post traumatik/concussion sindrom. Piracetam mempengaruhi
aktifitas otak melalui berbagai mekanisme antara lain : Merangsang
transmisi neuron di otak, Merangsang metabolimse otak, Memperbaiki
mikrovaskular tanpa efek vasodilatasi.

Injeksi Metilcobalamin 1x1

Mecobalamin merupakan bentuk vitamin B12
Mecobalamin/methylcobalamin
meningkatkan
metabolisme asam nukleat, protein dan lemak.
Mecobalamin bekerja sebagai koenzim dalam sintesa
metionin. Mecobalamin terlibat dalam sintesis timidin
pada deoksiuridin dan mempercepat sintesis DNA
dan
RNA.
Pada
penelitian
lain
ditemukan
mecobalamin mempercepat sintesis lesitin, suatu
komponen utama dari selubung mielin. Mecobalamin
diperlukan untuk kerja normal sel saraf.

 Ceftriaxone merupakan golongan sefalosporin yang

mempunyai spektrum luas dengan waktu paruh
eliminasi 8 jam. Efektif terhadap mikroorganisme
gram positif dan gram negatif. Dengan menghambat
pembentukan dinding kuman. Dosis IV pada dewasa
0,5-2g. Efek bakterisida ceftriaxone dihasilkan akibat
penghambatan sintesis dinding kuman.Ceftriaxone
mempunyai stabilitas yang tinggi terhadap betalaktanase, baik terhadap penisilinase maupun
sefalosporinase yang dihasilkan oleh kuman gramnegatif, gram-positif. Pada pasien ini diberikan
antibiotik ceftriaxone karena antibiotik ini efektif
terhadap bakteri gram positif maupun negatif, dan
belum ada penelitian di Indonesia yang menunjukan
tingkat keresistensian.

Wassalamualiku
m Wr. Wb.