POLI KIA

INFORMED CONCENT
UPTD
PUSKESMAS PUCANGSAWIT
KOTA SURAKARTA

SPO

No. Dokumen
SPO-KIA-11

Revisi.
00

Tanggal Terbit
2 JUNI 2014

Hal :
1 dari 1

Dibuat

Disetujui

Disahkan

Tugi Rahayu, Amd.Keb

Koordinator Poli KIA

dr. Monica Peni P

Management Representative

drg. Bintang Setya N

Kepala Puskesmas Pucangsawit

1. TUJUAN
Menghindari komplain dari pasien jika suatu hari terjadi hal yang tidak diinginkan, karena
semua tindakan sudah mendapat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
2. RUANG LINGKUP
SPO ini berlaku di unit pelayanan KIA UPTD Puskesmas Pucangsawit
3. DEFINISI
3.1.
Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap
pasien.
3.2.
Tindakan kedokteran adalah suatu tindakan medis berupa preventif, diagnostic,
terapeutik atau rehabilitatif yang dilakukan oleh dokter terhadap pasien.
4. ALAT DAN BAHAN
4.1. Alat tulis
4.2. Stempel Informed Concent
5. PROSEDUR
5.1. Dokter/petugas yang diberi wewenang memberikan informasi kepada pasien tentang
tindakan yang akan dilakukan beserta resiko yang mungkin terjadi.
5.2. Setelah pasien mengerti, dokter/petugas yang diberi wewenang memberikan format
Informed Concent kepada pasien untuk ditandatangani sebagai tanda pasien menyetujui
semua tindakan yang akan dilakukan.
5.3. Dokter/petugas yang diberi wewenang menyimpan Informed Concent tersebut sebagai
dokumen jika sewaktu-waktu dibutuhkan.
6. MACAM TINDAKAN YANG MEMERLUKAN INFORMED CONCENT
Tindakan kedokteran yang mengandung resiko tinggi yang dengan probabilitas tertentu dapat
mengakibatkan kematian/kecacatan. Misalnya tindakan bedah/tindakan infasif tertentu yang
mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh pasien. Tindakan yang memerlukan inform concent di
Poli KIA adalah sebagai berikut :
6.1.
Tindik
6.2.
Pemasangan IUD
6.3.
Pemasangan Implant
6.4.
KB suntik
6.5.
Imunisasi
Tindakan kedokteran yang tidak termasuk di atas, akan di rujuk ke RS.
7. DOKUMEN TERKAIT
7.1. Buku catatan tindakan Poli KIA

Rev : 00

Hal : 1 dari 1

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Management Representative dan
Kepala Puskesmas Pucangsawit