UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARA

FAKULTAS KEDOKTERAN
HEALTH RESERCH ETHICAL COMMITTEE
KAMPUS JLN. SM.RAJA NO.2A MEDAN
TELP. (061) 4572733
Nomor

: 01

Medan, 22 Januari 2016

Lampiran

: Terlampir

Perihal

: Permohonan Surat Kelayakan Etik

Kepada Yth. :
Dekan
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara
Di Medan
Sehubungan dibutuhkannya Surat Kelayakan etik untuk penelitian saya dengan :
Judul

Faktor Prilaku Orangtua Terhadap Imunisasi Wajib di Wilayah Kerja

Puskesmas Mandala Medan Tahun 2015

Peneliti

Alamat
:
No. Telp/HP :

IRVAN WAHYUDI
Jl. Pasar Merah, Perumahan Menteng Raya Residence A.9
082389800147

maka dengan ini disampaikan permohonan Surat Kelayakan untuk penelitian

tersebut. Bersama ini turut dilampirkan formulir-formulir penelitian yang telah diisi untuk
kegunaan tinjauan oleh komisi etik. Atas bantuannya disampaikan banyak terima kasih.

Pemohon

(IRVAN WAHYUDI)

UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARA

FAKULTAS KEDOKTERAN
HEALTH RESERCH ETHICAL COMMITTEE
KAMPUS JLN. SM.RAJA NO.2A MEDAN
TELP. (061) 4572733
FORMULIR DATA DIRI PENELITI
NAMA:
IRVAN WAHYUDI
ALAMAT LENGKAP:
Jl. Pasar Merah, Perumahan Menteng Raya Residence A.9
TELP/HP:
082389800147
EMAIL:
Irvanwahyudi40@yahoo.com
JUDUL PENELITIAN:
Faktor Prilaku Orangtua Terhadap Imunisasi Wajib di Puskesmas Mandala Medan
Tahun 2015
NAMA PEMBIMBING:
dr. Erwin Hakim Lubis M. Kes
NAMA INSTITUSI YANG DITELITI (jika ada, beserta alamatnya):
Puskesmas Mandala Medan, Jalan Cucak Rawa
SUBYEK PENELITIAN
Hewan

Manusia

Untuk subjek manusia:

Penderita

Non-Penderita

USIA SUBJEK PENELITIAN (Untuk subjek manusia)

Balita
(0-4 tahun)

Anak-anak
(5-14 tahun)

Remaja
(15-24 tahun)

Dewasa

Manula
(25-44 tahun)
( > 45tahun)

JUMLAH SAMPLE
135

98 Orang

WAKTU YANG DIPERLUKAN UNTUK PENELITIAN

2 Minggu
Keterangan:

Peneliti memberikan pertanyaan (kuesioner) kepada orangtua yang membawa

anaknya untuk imunisasi wajib di Puskesmas Mandala Medan yang berjumlah
30 pertanyaan

Medan, 22 Januari 2016

Mengetahui:

Menyatakan:

Dosen Pembimbing

Peneliti

(dr. Erwin Hakim Lubis M. Kes)

(Irvan Wahyudi )

UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARA

FAKULTAS KEDOKTERAN
HEALTH RESERCH ETHICAL COMMITTEE
KAMPUS JLN. SM.RAJA NO.2A MEDAN
TELP. (061) 4572733
LEMBAR ISIAN CALON PENELITI
USULAN PENELITIAN
Jelaskan secara ringkas pertanyaan-pertanyaan di bawah dengan bahasa yang mudah
dipahami oleh orang yang bukan dari bidang yang anda teliti.
1. Ringkasan Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif dengan menggunakan pertanyaan yang
berjumlah 30 pertanyaan untuk mengetahui pengetahuan, sikap dan tindakan orangtua
terhadap imunisasi wajib
2. Objektif penelitian
Semua orangtua yang datang membawa anaknya untuk imunisasi wajib di Puskesmas
Mandala Medan.
3. Motivasi/Alasan penelitian
Karena jumlah anak dan balita di daerah Puskesmas Mandala Medan sangat banyak shingga
saya sebagai peneliti imgin mengetahui bagaimana tingkat pengetahuan sikap dan tindakan
orangtua terhadap imunisasi wajib
4. Manfaat penelitian
a. Untuk pengembangan
Sebagai sarana untuk meningkatkan wawasan dan pengetahuan penulis dalam menerapkan
ilmu pengetahuan di Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara dan sebagai
bahan referensi penelitian selanjutnya.
b. Untuk pelayanan kesehatan
Untuk meningkatkan antusias warga agar lebih memahami pentingnya imunisasi sehingga
membawa anaknya untuk imunisasi
c. Manfaat lainnya, jelaskan
Memperluas ilmu pendidikan kedokteran mengenai iminisasi wajib.

PERTANYAAN TENTANG PENELITIAN

1. Jelaskan masalah etika yang mungkin terjadi pada penelitian anda
Tidak ada masalah etika yang mungkin terjadi pada penelitian ini.
2. Jelaskan prosedur pelaksanaan penelitian (frekuensi, interval dan jumlah perlakuan
yang diberikan, termasuk dosis dan pemberian obat)
-

Persiapan penelitian.

Mengisi surat permohonan kelayakan etik

Memberikan pertanyaan kepada orangtua yang membawa anaknya untuk imunisasi.

Mengolah data dari hasil pertanyaan yang di berikan kepada responden

3. Jelaskan bahaya secara langsung maupun tidak langsung yang mungkin terjadi pada
subjek penelitian dan bagaimana mencegahnya
-

Tidak ada dampak negatif pada subyek penelitian ini.

4. Jelaskan pemantauan yang dilakukan untuk keselamatan subjek

-

Tidak dilakukan pemantauan, karena peneliti hanya memberikan pertanyaan kepada

responden

5. Pengalaman formal (peneliti sendiri atau orang lain yang bersangkutan) mengenai
perlakuan yang diberikan kepada subjek.
Tidak ada.

A. UNTUK SUBJEK MANUSIA

1. Jelaskan demografi subjek yang akan diteliti (ras, pekerjaan, latar belakang budaya,
tingkat ekonomi)
-

Tidak ada.

2. Nyatakan hubungan anda dengan subjek, dan alasan dalam pemilihan subjek
-

Tidak ada hubungan peneliti dengan subjek yang di teliti.

Karena di daerah penelitian banyak jumlah anak dan balita.

Pemilihan subjek berdasarkan penerapan kriteria inklusi.

3. Jelaskan bagaimana memberitahu dan mengajak subjek

-

Setelah orangtua selesai memberikan imunisasi pada anaknya maka penelita meminta
orangtua tersebut agar membantu peneliti dengan mengisi pertanyaan yang berjumlah 30
pertanyaan

4. Apakah subjek mengisi lembaran informed consent? Jika tidak, beri alasan
-

Tidak, karena hanya memberi lembar pertanyaan

(lampirkan lembaran informed consent dan beri penjelasan tertulis kepada subjek,
tentang penelitian anda, sebelum mengisi lembaran informed consent)

5. Apakah percobaan kepada hewan pernah dilakukan? Jika tidak, sebutkan alasan
mengapa penelitian ini langsung menggunakan subjek manusia. Jelaskan argument
anda.
-

Tidak, karena penelitian ini hanya memberikan lembar pertanyaan

6. Bila penelitian ini dilakukan terhadap penderita, apakah keuntungan yang mereka
dapatkan?
-

Penelitian ini di lakukan terhadap orangtua anak dan keuntungan bagi responden adalah
menambah wawasan tentang imunisasi

7. Bila penelitian ini dilakukan terhadap penderita, sebutkan nama dokter/tim dokter
yang bertanggung jawab terhadap diagnosis dan perawatannya :
Tidak ada,

8. Biaya pasien selama penelitian, sebutkan jumlahnya: Pasien membayar sendiri

Pasien membayar sebagian

__%

Biaya ditanggung oleh peneliti

9. Bila penelitian ini dilakukan terhadap orang sehat (non penderita), jelaskan prosedur
pemeriksaan kesehatannya.
-

Tidak dilakukan pemeriksaan kesehatan

kepada subjek penelitian karena disini peneliti

hanya memberi pertanyaan kepada responden

10. Jelaskan pengamanan tambahan apabila penelitian dilakukan kepada subjek yang
beresiko (misalnya anak-anak, ibu hamil dan menyusui, cacat mental dan sebagainya)
Tidak ada.
11. Untuk subjek yang beresiko, adakah anda sudah meminta dan mendapatkan izin dari
keluarga yang bersangkutan?
YA

TIDAK
Jika tidak, jelaskan :

Tertulis

Tidak tertulis

Lampirkan

Jelaskan:

12. Adakah subjek diasuransikan?

Tidakada.
13. Uraikan efek samping yang mungkin terjadi dan jelaskan cara mengatasinya.
-

Tidak ada efek samping karena tidak memberikan apapun kepada pasien dalam penelitian ini
karena hanya memberi pertanyaan.

14. Apabila terjadi komplikasi, uraikan insentif apa saja yang akan diberikan sebagai ganti
rugi.
-

Tidakada.

B. UNTUK SUBJEK HEWAN

1. Apakah percobaan ini pernah dilakukan pada hewan?
-

2. Jelaskan manfaat percobaan pada hewan untuk penelitian anda.

3. Jelaskan bagaimana metode anda dalam menggunakan hewan untuk penelitian ini.
4. Jelaskan cara memilih hewan yang sehat.
5. Jelaskan bagaimana anda mendapatkan hewan untuk penelitian anda.
6. Jika menggunakan hewan sakit, jelaskan diagnosa dan siapa yang bertanggung jawab
merawatnya.Bila menggunakan hewan yang sehat, jelaskan cara pemeriksaan
kesehatannya.
7. Jelaskan bagaimana caranya untuk mendapatkan hewan sehat? Sebutkan strain dan
jenis kelaminnya.
8. Bagaimana memperlakukan hewan percobaan bila ada gejala efek samping?
9. Apakah anda merujuk kepada dokter hewan dalam penelitian ini?
Nama dokter : Nama klinik : -

10. Jelaskan bahaya kepada hewan apabila terjadi efek samping, dan jelaskan cara
mengatasinya.
11. Bagaimana cara mengamankan hewan agar tidak mengganggu lingkungan sekitar.
12. Jelaskan bagaimana memperlakukan hewan setelah eksperimen.
13. Apabila hewan tersebut mati, jelaskan protokol yang akan dilakukan dan pengelolaan
bangkai.
Medan, 22 Januari 2016
Dosen Pembimbing

Peneliti

(dr. Erwin Hakim Lubis m. Kes)

(Irvan Wahyudi)

Telah diperiksa dan setuju untuk dilakukan penelitian

Reviewer

Komisi Etik Penelitian

Fakultas kedokteran
Universitas Sumatra
Utara