UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARA

FAKULTAS KEDOKTERAN
HEALTH RESERCH ETHICAL COMMITTEE
KAMPUS JLN. SM.RAJA NO.2A MEDAN
TELP. (061) 4572733
Nomor

: 01

Lampiran

: Terlampir

Perihal

: Permohonan Surat Kelayakan Etik

Medan, Januari 2016

Kepada Yth. :
Dekan
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara
Di Medan
Sehubungan dibutuhkannya Surat Kelayakan etik untuk penelitian saya dengan :
Judul

: Gambaran prevalensi kejadian diare pada anak di Puskesmas Mandala Tahun

2015

Peneliti

: Indri Safa Wulandari

Alamat

: Jl. Platina Raya link 3 No 82 Titipapan

No. Telp/HP : 085207547555

maka dengan ini disampaikan permohonan Surat Kelayakan untuk penelitian tersebut.
Bersama ini turut dilampirkan formulir-formulir peneliti yang telah diisi untuk kegunaan
tinjauan oleh komisi etik. Atas bantuannya disampaikan banyak terima kasih.

Pemohon

(Indri Safa Wulandari)

UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARA

FAKULTAS KEDOKTERAN
HEALTH RESERCH ETHICAL COMMITTEE
KAMPUS JLN. SM.RAJA NO.2A MEDAN
TELP. (061) 4572733
FORMULIR DATA DIRI PENELITI
NAMA:
Indri Safa Wulandari
ALAMAT LENGKAP:
Jl. Platina Raya Link 3 No 82 Titipapan
TELP/HP:
085207547555
EMAIL:
Indrisafawulan09@gmail.com
JUDUL PENELITIAN:
Gambaran Prevalensi Kejadian Diare Pada Anak di Puskesmas Mandala Tahun 2015

NAMA PEMBIMBING:
dr. Mhd Makmur Sinaga MS
NAMA INSTITUSI YANG DITELITI (jika ada, beserta alamatnya):
Klinik
PT. Srikandi
Medan IIA
Puskesmas
Mandala Kawasan
KecamatanIndustri
Medan Tembung
SUBYEK PENELITIAN
Hewan

Manusia

Untuk subjek manusia:

Penderita

Non-Penderita

USIA SUBJEK PENELITIAN (Untuk subjek manusia)

Balita
(0-4 tahun)

Anak-anak
(5-15 tahun)

Remaja

Dewasa

Manula

(15-24 tahun) (25-44 tahun) ( > 45tahun)

JUMLAH SAMPLE
135
76 orang
WAKTU YANG DIPERLUKAN UNTUK PENELITIAN
Januari Maret 2016

Keterangan:

Subjek penderita adalah subjek penelitian yang mendapat manfaat langsung

(baik terapeutik maupun diagnostik) dari penelitian yang dilakukan atas
dirinya.

Subjek non-penderita adalah subjek penelitian yang tidak mendapat manfaat

langsung (baik teraputik maupun diagnostik) dari penelitian yang dilakukan
atas dirinya.

Medan, Januari 2016

Mengetahui:

Menyatakan:

Dosen Pembimbing

Peneliti

(dr. Mhd Makmur Sinaga MS)

(Indri Safa Wulandari)

UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARA

FAKULTAS KEDOKTERAN
HEALTH RESERCH ETHICAL COMMITTEE
KAMPUS JLN. SM.RAJA NO.2A MEDAN
TELP. (061) 4572733
LEMBAR ISIAN CALON PENELITI
USULAN PENELITIAN

Jelaskan secara ringkas pertanyaan-pertanyaan di bawah dengan bahasa yang mudah

dipahami oleh orang yang bukan dari bidang yang anda teliti.
1. Ringkasan Penelitian

Penelitian ini dilakukan di Puskesmas Mandala. Penelitian ini di laksanakan berkisar

pada bulan Januari - Maret. Penelitian ini bersifat deskriptif dimana pada penelitian ini
dilakukan pada 76 sampel dengan menggunakan Sp2TP.
Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui gambaran Prevalensi Kejadian Diare Pada
Anak.
2. Objektif Penelitian

Untuk mengetahui gambaran prevalensi kejadian diare pada anak.

3. Motivasi/Alasan Penelitian

Karena diare masih merupakan salah satu penyakit penyebab utama kesakitan dan
kematian, terutama pada bayi dan anak, sampai saat ini angka kejadian diare pada anak
masih banyak walaupun fasilitas-fasilitas kesehatas sudah sangat baik.
4. Manfaat Penelitian
a. Untuk pengembangan ilmu

Memberi manfaat terhadap kemajuan ilmu pengetahuan dan dapat menjadi

pembanding bagi peneliti lain yang ingin meneliti masalah ini di masa yang akan
datang.

b. Untuk pelayanan kesehatan

Sebagai bahan pertimbangan untuk menyusun program dalam rangka mengurangi

resiko terjadinya diare pada anak.
c. Manfaat lainnya, jelaskan

Menambah wawasan dan pengetahuan.

PERTANYAAN TENTANG PENELITIAN
1. Jelaskan masalah etika yang mungkin terjadi pada penelitian anda

Tidak ada masalah etika yang mungkin terjadi pada penelitian ini.
2. Jelaskan prosedur pelaksanaan penelitian (frekuensi, interval dan jumlah perlakuan yang
diberikan, termasuk dosis dan pemberian obat)

Persiapan penelitian

Mengambil sampel secara random sampling, dengan jumlah 76 sampel.

Menggunakan data Sp2TP.

3. Jelaskan bahaya secara langsung maupun tidak langsung yang mungkin terjadi pada
subjek penelitian dan bagaimana mencegahnya

Pada penelitian ini tidak ada pengaruh negatif bagi responden.

4. Jelaskan pemantauan yang dilakukan untuk keselamatan subjek

Tidak dilakukan pemantauan karena hanya melihat data Sp2TP.

5. Pengalaman formal (peneliti sendiri atau orang lain yang bersangkutan) mengenai
perlakuan yang diberikan kepada subjek.

Tidak ada
A. UNTUK SUBJEK MANUSIA
1. Jelaskan demografi subjek yang akan diteliti (ras, pekerjaan, latar belakang budaya,
tingkat ekonomi)

anak laki-laki dan perempuan usia 1-15 tahun.

2. Nyatakan hubungan anda dengan subjek, dan alasan dalam pemilihan subjek

Hubungan peneliti dengan subjek hanya dalam batas peneliti dan subjek, dan alasan
peneliti memilih karena subjek termasuk dalam kriteria inklusi.
3. Jelaskan bagaimana memberitahu dan mengajak subjek

Menjelaskan prosedur, manfaat dan tujuan penelitian

Penelitian di lakukan secara gratis

Lalu memberikan lembaran persetujuan (informed consent)

4. Apakah subjek mengisi lembaran informed consent? Jika tidak, beri alasan
Iya ,subjek mengisi lembaran informed consent

(lampirkan lembaran informed consent dan beri penjelasan tertulis kepada

subjek, tentang penelitian anda, sebelum mengisi lembaran informed consent)
5. Apakah percobaan kepada hewan pernah dilakukan? Jika tidak, sebutkan alasan mengapa
penelitian ini langsung menggunakan subjek manusia. Jelaskan argument anda.

Tidak, karena penelitian ini hanya ditujukan kepada manusia.

6. Bila penelitian ini dilakukan terhadap penderita, apakah keuntungan yang mereka
dapatkan?

Penderita mengetahui faktor resiko terjadinya hipertensi sehingga dapat dilakukan

tindakan - tindakan, baik pencegahan maupun pengobatan.
7. Bila penelitian ini dilakukan terhadap penderita, sebutkan nama dokter/tim dokter yang
bertanggung jawab terhadap diagnosis dan perawatannya.

Penelitian ini tidak dilakukan pada subjek yang sakit.

8. Biaya pasien selama penelitian, sebutkan jumlahnya: Rp. 900.000
Pasien membayar sendiri
Biaya ditanggung oleh peneliti

Pasien membayar sebagian

----%

9. Bila penelitian ini dilakukan terhadap orang sehat (non penderita), jelaskan prosedur
pemeriksaan kesehatannya.

Persiapan Penelitian

Melakukan tanya jawab pengetahuan tentang hipertensi pada non penderita

Memberikan edukasi untuk pencegahan hipertensi

10. Jelaskan pengamanan tambahan apabila penelitian dilakukan kepada subjek yang beresiko
(misalnya anak-anak, ibu hamil dan menyusui, cacat mental dan sebagainya)

Tidak ada pengamanan tambahan karena hanya memberikan pertanyaan.

11. Untuk subjek yang beresiko, adakah anda sudah meminta dan mendapatkan izin dari
keluarga yang bersangkutan?
YA

TIDAK
Jika tidak, jelaskan:

Tertulis

Tidak tertulis

Lampirkan

Jelaskan:

12. Adakah subjek diasuransikan?

Subjek tidak diasuransikan.

13. Uraikan efek samping yang mungkin terjadi dan jelaskan cara mengatasinya.

Tidak ada efek samping karena tidak memberikan apapun kepada pasien dalam
penelitian ini karena hanya memberikan pertanyaan.

14. Apabila terjadi komplikasi, uraikan insentif apa saja yang akan diberikan sebagai ganti
rugi.

Tidak ada komplikasi yang terjadi karena hanya memberikan pertanyan.

Medan, Januari 2016

Pembimbing

Peneliti

( dr. Mhd Makmur Sinaga MS )

(Indri Safa Wulandari)

Telah diperiksa dan setuju untuk dilakukan penelitian

Reviewer

Komisi Etik Penelitian

Fakultas Kedokteraan
Universitas Islam
Sumatera Utara
Ketua,

Lampiran

SURAT PERSETUJUAN
(INFORMED CONCERNT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

Umur

JenisKelamin :
Menyatakan bersedia untuk menjadi subyek penelitian dari:
Nama

: Indah Puspita Hasibuan

NIM

: 121001157

Fakultas

: Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara

Setelah saya membaca prosedur penelitian yang terlampir, saya mengerti dan
memahami dengan benar prosedur penelitian dengan judul GAMBARAN FAKTOR RESIKO
PENDERITA HIPERTENSI PADA LANSIA DI PUSKESMAS MANDALA KECAMATAN
MEDAN TEMBUNG TAHUN 2015. Saya menyatakan sanggup menjadi sampel penelitian

beserta segala resikonya dengan sebenar benarnya tanpa satu paksaan dari pihak manapun.

Medan,. 2015

()