LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 54 TAHUN DENGAN

HIPERBILIRUBIN, SIROSIS HEPATIS, HEPATITIS B KRONIS,
ASITES DAN ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROM
OLEH : Chelsea Phinatha (406148029)
PEMBIMBING : dr. Idil Fitri, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. S

Umur

: 54 tahun

Jenis kelamin

Agama

Pekerjaan

Alamat : Jung Pasir 01/04. Wedung. Demak.

Masuk Rumah sakit

: 10 Juli 2015

Tanggal dikasuskan

: 11 Juli 2015

Tanggal keluar

No CM

: 318 713

Ruang

: Melati 2 B3

Pembayaran : BPJS

: Laki - laki

: Islam
: Petani

: 16 Juni 2015

Anamnesis

Autoanamnesis dengan penderita tanggal 11 Juli 2015.

Keluhan Utama : Kaki bengkak

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan kedua kaki bengkak
kurang lebih sejak 1 minggu SMRS, tidak disertai
rasa nyeri. Pasien juga mengeluhkan rasa tidak
nyaman pada perut setiap habis makan, perut terasa
kembung dan semakin hari semakin membesar,
sehingga pasien sesak saat beraktivitas dan
membaik jika beristirahat, keluhan tidak sisertai
nyeri dada. BAB dalam batas normal, BAK berwarna
seperti teh sejak 1 minggu SMRS dan tidak disertai
rasa nyeri saat BAK.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat

Hipertensi disangkal

Riwayat

Diabetes mellitus disangkal

Riwayat

penyakit jantung disangkal

Riwayat

penyakit ginjal diakui

Riwayat

penyakit hati diakui

Riwayat

penyakit paru disangkal

Riwayat

alergi disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat

Hipertensi disangkal

Riwayat

Diabetes Mellitus disangkal

Riwayat

penyakit jantung dan ginjal disangkal

Riwayat

penyakit hati dan paru disangkal

Riwayat

alergi disangkal

RIWAYAT KEBIASAAN
Riwayat

mengonsumsi alkohol disangkal

Riwayat

penggunaan narkoba suntik disangkal

Riwayat

transfusi darah disangkal

Riwayat

merokok diakui 12batang/hari selama

20tahun

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien

bekerja sebagai petani dan biaya

pengobatan ditanggung BPJS.

RIWAYAT PERAWATAN DAN PENGOOBATAN

Sebelumnya

pasien mengkonsumsi obat ginjal

(pasien tidak mengingat nama obatnya) selama
kurang lebih 1 bulan.

PENGOBATAN YANG TELAH DIBERIKAN

Infus RL 20 tpm

Injeksi : Ceftriaxon 1x2g

Oral : Propanolol

3x10

Ranitidin

2x1

UDCA

Sotatic

3x1/2

Spironolakton 1-0-0

3x1

Aminophilin 1x1

Ulsafat

4x1cth

Curcuma

KCL

3x1

3x1

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan

Umum : Tampak sakit sedang.

Kesadaran
Tanda

: Kompos Mentis

Vital : TD : 90/60 mmHg

Nadi : 82x/menit, regular, isi cukup
RR

: 20x/menit

Suhu : 36.60C (axiler)

Mata : Ca (+/+),
Si (+/+)

JANTUNG
INSPEKSI

Tidak terlihat pulsasi iktus kordis

PALPASI

Teraba pulsasi ictus cordis di ICS V 2 MCLS,

tidak kuat angkat. Thrill (-)

PERKUSI

Batas atas : ICS III PSLS

Batas kanan : ICS IV PSLD
Batas kiri : ICS V MCLS

AUSKULTA BJ I & II Reguler, murmur(-), gallop (-),

SI
pulsus defisit (-)

Pembesaran kelenjar tiroid (-)

Pembesaran kelenjar parotis (-)

PARU
INSPEKSI Kanan
Kiri
PALPASI
Kanan
Kiri
PERKUSI Kanan
Kiri
AUSKULTA Kanan
Kiri
SI

PARU DEPAN
Simetris, tidak ada retraksi

PARU BELAKANG
simetris

Stem fremitus sama kuat kiri Stem fremitus sama kuat

dan kanan.
kiri dan kanan.
Sonor pada kedua lapang Sonor pada kedua lapang
paru.
paru.
SDV. Ronki basah (-/-). SDV. Ronki basah (-/-).
Wheezing (-/-)
Wheezing (-/-)

ABDOMEN

Ekstremitas & kulit :

Kulit ikterik (+)
Edema kaki (+/+)
Spider nevi (-)
Eritema palmaris (-)
Kuku muchrche (-)

INSPEKSI

Simetris, buldging, terlihat pulsasi di epigastrium

AUSKULTASI

BU (+), bruit (-)

PERKUSI

shifting dullness (+)

PALPASI

Supel, nyeri tekan dan nyeri lepas (-), hepar, lien

dan ginjal tidak teraba

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan
Hasil
Hematologi 10 07 15
Hemoglobin
9.8 L
Eritrosit
2.95 L
Hematokrit
28.5 L
Trombosit
149 L
Leukosit
10.4
Neutrofil
60.2
Limfosit
23.6 H
Monosit
10.0 H
Eosinofil
1.4 L
Basofil
0.7
MCH
33.4 H
MCHC
34.4
MCV
97.3
RDW
25.0
MPV
8.8
PDW
8.7

Satuan

Nilai rujukan

g/dL
Jt/ul
%
103/uL
103/uL
%
%
%
%
%
Pg
g/dL
fL
%
fL
fL

12.0 15.0
4.0 5.1
40 - 52
150 400
4.0 12.0
50 - 70
25 40
2-8
24
01
27 31
33 37
79 99
10.00 15.00
6.5 11.0
10.00 18.00

PEMERIKSAAN PENUNJANG
KIMIA KLINIK 10 07 15
Ureum
17.8 L
Kreatinin
0.8
Protein total
6.7
Albumin
2.2 L
Globulin
4.5
KIMIA KLINIK 11-07-15
Bilirubin total
7.43 H
Bilirubin direk
5.14 H
Bilirubin indirek
2.29 H
SGOT
68 H
Gamma GT
149 H
ELEKTROLIT 10 07 15
Kalsium
1.80 L
Kalium
4.3
Natrium
136
Klorida
105
magnesium
0.7 L

mg/dL
mg/dL
g/dL
g/dL
g/dL

19 - 44
1.6 1.3
6.0 8.0
3.5 5.2
1.3 3.3

mg/dL
mg/dL
mg/dL
U/L
U/L

0.20 1.20
0.0 0.4
0 0.75
0 50
9 39

mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L

2.02 2.60
3.6 5.5
135 155
75 108
0.8 1.0

PROBLEM AKTIF
Asites
Hiperbilirubinemia
Anemia

normositik normokrom

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1 : Asites

Asessment : Mencari etiologi : Sirosis Hepatis, hipoalbuminemia

Mencari komplikasi : peritonitis, sindrom hepatorenal
IP Diagnosa:USG abdomen, pungsi diagnostik, albumin, protein total, globulin
Terapi : spironolacton 1x100mg
Diet rendah garam, tinggi protein dan tinggi kalori
Monitor: Berat badan dan lingkar pinggang
Edukasi : Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan
terapi yang diberikan

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 2 : Hiperbilirubinemia

Asessment : mencari DD : hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, sirosis hepatis

IP Diagnosa : USG abdomen, anti HAV, IgM anti HAV, HbsAg, anti HBs,
anti HBc, anti HCV
Terapi : Curcuma 3x1
Monitor: kadar bilirubin 1bulan post terapi
Edukasi : menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan
terapi yang diberikan

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 3 : Anemia Normositik Normokrom

Asessment : mencari etiologi (defisiensi Fe, anemia akibat penyakit kronis,

perdarahan, gagal ginjal kronis)
IP Diagnosa: hapusan darah tepi, TIBC, feritin, retikulosit
Terapi

:-

Monitor : kadar Hb
Edukasi : menjelaskan kepada pasien tentang penyakit dan komplikasinya.

RINGKASAN

Seorang laki laki umur 54 tahun datang dengan keluhan kedua

kaki bengkak sejak 1 minggu yang lalu, kaki bengkak tidak
disertai rasa nyeri, rasa tidak nyaman pada perut setiap habis
makan, dan BAK yang berwarna seperti teh, sejak 1 minggu yang
lalu.

Pada pemeriksaan fisik dan laboratorium didapatkan hasil

sebagai berikut : kulit ikterik, konjungtiva anemis (+/+), Sklera
ikterik (+/+), udem pada kedua kaki, perut buldging, shifting
dullness (+), Hb 9.8 g/dL. Bilirubin total: 7.4 mg/dL. bilirubin
direk : 5.14 mg/dL. bilirubin indirek : 2.29mg/dL

CATATAN KEMAJUAN

Tanggal : 13 juli 2015

Problem 2 : Hiperbilirubinemia
S:O : hasil lab HbsAg dan USG abdomen

IMUNOLOGI 13-07-15
HbsAg

Positif

Cut off

0.052

Absorbans :

>3.00

Evaluasi : Hepatitis B kronis problem 4

USG ABDOMEN 13-07-15

Hepar

: ukuran mengecil tepi rata, densitas kasar, nodul (-), vena porta dan vena
hepatika tidak melebar, vena cava inferior tidak melebar.

Lien

: ukuran normal, densitas gema homogen, nodul (-), v.lien tidak melebar

KE

: dinding tidak menebal, batu(-), sludge (-)

Pankreas : ukuran normal, massa (-)

Ginjal

: ukuran normal, batas korteks medula normal, pyelocalyses normal,batu(-)

VU

: dinding tidak menebal, batu (-), massa (-)

Prostat

: tidak membesar

Aorta

: tidak tampak pembesaran limfanodi paraaorta

Asites.

KESAN

: SIROSIS HEPAR DENGAN ASITES

Evaluasi : Sirosis hepatis problem 5

CATATAN KEMAJUAN

Problem 4

: Hepatitis B

Asessment : mencari komplikasi : sirosis hepatis, Hepato celluler carsinoma,

asites
IP Diagnosa : USG abdomen, HbeAg, anti Hbe, DNA HBV
Terapi

: entecavir 1x 0.5mg

Monitor : HBV DNA, HbeAg dan anti Hbe 3bulan post terapi
Edukasi : menjelaskan kepada pasien tentang penyakit, perjalanan
penyakit, komplikasi, pemeriksaan yang akan dilakukan,
pengobatan dan komplikasi penyakit.

CATATAN KEMAJUAN

Problem 5 : Sirosis Hepatis

Asessment : mencari komplikasi : varises esofagus, asites, peritonitis

bakterial, sindrom hepatorenal, ensefalopati hepatik.
Prognosa : berdasarkan childpugh
IP Diagnosa : USG abdomen, gastroskopi
Terapi : curcuma 3x1
Monitor : Edukasi : menjelaskan kepada pasien tentang penyakit dan komplikasinya.

ALUR PIKIR
laki-laki 54 tahun, mengeluhkan kakinya yang bengkak dan rasa
tidak nyaman di perut setiap habis makan.
PF : kulit dan sklera ikterik, konjungtiva anemis, abdomen
buldging, shifting dullness positif, edema tungkai bawah (+/+).
Lab : Hb : 9.8 g/dL. Bilirubin total: 7.4 mg/dL. bilirubin direk :
5.14 mg/dL. bilirubin indirek : 2.29mg/dL

ASITES

ANEMIA

HIPERBILIRUBINEMIA

NORMOSITIK NORMOKROM

Albumin : 2.2 g/dL

USG :
sirosis hepatis

SIROSIS
HEPATIS

HbsAg : positif

HEPATITIS B KRONIS

ALUR KETERKAITAN MASALAH

ASITES

HEPATITIS B
KRONIS
ANEMIA
NORMOSITIK
NORMOKROM

HIPERBILIRUBINEMI
A

SIROSIS HEPATIS

TERIMA KASIH