______________________________________________________________________________

Kepada,
Susithra Baskaran
Pelajar Sarjana
Universiti Kebangsaan Malaysia.
Tuan/Puan,
AKUAN DAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA
Berhubung dengan perkara di atas, dengan hormatnya dimaklumkan bahawa saya sebagaimana
maklumat di atas dan butiran berikut:
Nama Ibubapa/Penjaga
: ________________________________________
No. Kad Pengenalan Ibubapa/Penjaga : ________________________________________
Nama Anak/Anak Jagaan
: ________________________________________
Nombor Kad Pengenalan Anak
: ________________________________________
Tingkatan
: ________________________________________
Hubungan / Pertalian
: ________________________________________
dengan ini membuat pengakuan bahawa saya membenarkan anak/anak jagaan saya sepertimana
butiran maklumat di atas untuk mengikuti program intervensi selama 3 bulan iaitu dari bulan
September hingga Disember.
2.
Saya sedar akan kemungkinan-kemungkinan yang bakal dihadapi dan percaya bahawa
pihak pengurusan sekolah ini akan sentiasa berusaha mengambil langkah dan tindakan yang
sewajarnya bagi memastikan keselamatan para pelajar sepanjang program ini berlangsung.
Selaku ibubapa/penjaga, saya akan menasihati dan mengingatkan anak/anak jagaan saya supaya
mematuhi segala arahan yang diberikan oleh guru yang menguruskan program intervensi.
3.
Demikianlah surat akuan dan kebenaran ini saya ajukan untuk makluman dan tindakan
pihak tuan/puan. Segala perhatian, kerjasama dan jasa baik yang diberikan adalah amat dihargai
dan didahului dengan ucapan terima kasih. Sekian, terima kasih.
Saya yang benar,
......................................................
(
)