Tinjauan pustaka

dr. Dilianti, S.ked

Lesi Destruktif
Setiap lesi yang merusak hipotalamus, tangkai kelenjar pituitaria,
atau kelenjar pituitaria anterior bisa menyebabkan defisiensi hormon
kelenjar pituitaria. Karena lesi tersebut tidak selektif, biasanya ditemukan
defisiensi

hormon

kraniofaringioma,

multipel.
germinoma,

Lesi

yang

granuloma

paling

lazim

eosinofilik,

adalah

tuberkulosis,

sarkoiddosis, toksoplasmosis, dan aneurisma sistem saraf sentral juga

bisa menyebabkan destruksi hipotalamus-hipofisis. Lesi ini sering disertai
dengan perubahan rontgenografi pada tengkorak. Disamping diabetes
insipidus, defisiensi GH dan hormon kelenjar pituitaria yang lain dapat
terjadi pada anak dengan histiositosis, terutama jika ditangani dnegan
iradiasi kranium. Pembesaran sella atau deformasi prosesus klinoid
biasanya menunjukkan adanya tumor. Kalsifikasi intrasella atau suprasella
biasanya

menunjukkan

adanya

kraniofaringioma.

Trauma,

termasuk

penyiksaan anak, penarikan pada waktu persalinan, anoksia dan infark

hemoragik dapat juga merusakkan kelenjar pituitaria, tangkainya, atau
hipotalamus.
Defisiensi GH merupakan defek yang paling lazim, tetapi defisiensi
hormon perangsang tiroid (TSH) dan ACTH bisa juga terjadi. Berbeda
dengan

hipopituitarisme

bentuk

lain,

pubertas

tidak

terhambat.

Pertumbuhan pubertas cepat yang terjadi pada usia normal atau lebih
muda bisa mengurangi kecurigaan defisiensi GH.2
Bentuk genetik hipopituitarisme
Bentuk

genetik

hipopituitarisme

yang

dikenal

dengan

baik

setidaknya merupakan 5% kasus. Seperti pada hipopituitarisme idiopatik,

defek bisa terbatas pada GH atau dapat melibatkan defisiensi beberapa
hormon kelenjar pituitaria anterior. Angka romawi digunakan untuk
menunjukkan cara pewarisan. Pada klasifikasi GH murni (isolated GH
deficiency/IGHD) McKusick, tipe I bersifat autosom resesif, tipe II adalah
autosom dominan, dan tipe III adalah terkait-X. Demikian juga, defisiensi
1

Tinjauan pustaka

hormon kelenjar pituitaria multipel autosom resesif adalah tipe I, dan

bentuk terkait-X adalah tipe III. Pada keluarga dengan IGHD autosom
resesif, beberapa memiliki penghapusan total gena GHI dan dianggap
memiliki

IGHD

tipe

IA.

Laporan

awal

gangguan

ini

menekankan

kecenderungan anak ini membentuk antibodi terhadap GH manusia

selama penanganan dan mengalami penurunan respon pertumbuhan.
Dengan semakin meluasnya penerapan teknik reaksi rantai polimerase
dan souther blotting, untuk deteksi penghapusan gena GHI dan dengan
tersedianya GH biosintetik antigenik, tampak bahwa sebagian kecil
mengembangkan

antibodi

demikian.

Hipopituitarisme

fungsional

ditunjukkan dengan rendahnya kadar IGF-I, oleh respons GH yang tidak

cukup terhadap rangsangan provokatif, dan mungkin oleh pubertas yang
terlambat. Anamnesis yng tepat dan pengamatan yang teliti menunjukkan
hubungan gangguan ibu-anak atau keluarga dan memberikan pegangan
untuk diagnosis.2
Defek reseptor hormon pertumbuhan
Anak dengan sindrom Laron memiliki semua tanda klinis penderita
dengan hipopituitarisme, namun anak ini mengalami peningkatan kadar
GH dalam sirkulasi. Kadar faktor-I pertumbuhan seperti insulin (insulin-like
growth factor-I/IGF-1) adalah amat lamban dan gagal berespons terhadap
hGH eksogen. Tidak adanya aktivitas ikatan GH memperkuat diagnosis
dan menunjukkan suatu kelainan reseptor GH. Berbagai defek gena telah
ditemukan pada berbagai keluarga, berkisar dari penghapusan beberapa
ekson gena, melalui mutasi nonsense ke mutasi missense, dan sampai
mutasi yang mengubah penyambungan pre-mRNA. Kebanyakan mutasi
penyebab sindrom Laron menghilangkan aktivitas ikatan GH pada
reseptor membran dan protein ikatan GH dalam sirkulasi menggambarkan
domain reseptor ekstraseluler.
Patofisiologi
Pasien dengan defisiensi GH klasik tidak menunjukkan peningkatan
kadar GH serum sesudah stimulasi dengan berbagai sekretagogue, tetapi
2

Tinjauan pustaka

beberapa

pasien

melepaskan

GH

sebagai

respons

terhadap

uji

sekretagogue, tetapi tidak secara spontan melepaskan GH selama hari

Faktor-faktor endokrin yang memengaruhi pertumbuhan
Hormon pertumbuhan atau growth hormon (GH), somatotropin,
adalah protein asam amino-191 yang disekresikan oleh kelenjar hipofisis
di bawah pengendalian GRF dan SRIF. Sekresi GH diperkuat oleh stimulasi
alfa-adrenergis, hipoglikemia, kelaparan, aktivitas fisik, stadium awal
tidur, dan stres. Sekresi GH dihambat oleh rangsangan beta-adrenergis,
hiperglikemia dan pengobatan dengan GH sendiri.3
Kebanyakan efek GH terhadap perawakan merupakan hasil produksi
IGF yang dirangsang oleh GH. Nilai IGF serum berhubungan dengan
sekresi GH, yang meningkat pada kelebihan GH dan menurun pada
defisiensi GH. Karena malnutrisi menurunkan kadar IGF1 walaupun ia
meningkatkan sekresi GH, IGF1 merupakan suatu cerminan sekresi GH
yang tidak sempurna. Kadar IGF2 menurun pada defisiensi GH, tetapi
tidak meningkat di atas nilai normal pada kelebihan GH. IGF2 tampaknya
memiliki peran menonjol pada pertumbuhan janin.2,3
Faktor-faktor
pascanatal

tidak

yang
sama

bertanggung
seperti

jawab

faktor-faktor

pada
yang

pertumbuhan
memperantarai

pertumbuhan janin. Hormon tiroid sangat penting untuk pertumbuhan

pascanatal normal walaupun janin dengan defisiensi hormon tiroid akan
mencapai panjang lahir normal, serupa halnya, janin yang kekurangan GH
akan mempunyai panjang lahir normal, walaupun dalam keadaan
defisiensi IGF1, yang timbul akibat resistensi hormon pertumbuhan
(dwafirsme Laron), janin tersebut lebih pendek dari kontrol. Hormon tiroid
yang cukup diperlukan untuk memungkinkan sekresi GH. Dengan
demikian, pasien hipotiroid dapat tampak secara keliru sebagai penderita
defisiensi GH; dengan penambahan hormon tiroid, sekresi hormon
pertumbuhan

dapat

dinormalkan.

Steroid

gonad

penting

dalam

percepatan pertumbuhan pubertas.2

Manifestasi klinis
3

Tinjauan pustaka

Penderita yang tidak dapat memperagakan lesi pada kelenjar pituitaria

Anak dengan hipopituitaria biasanya ukuran dan beratnya normal
pada saat lahir. Studi retrospektif anak dengan defisiensi hormon kelenjar
pituitaria multipel dan mereka yang dengan efek genetik gena GH1 atau
GHR menunjukkan bahwa panjang rata-rata pada saat lahir adalah 1 SD di
bawah mean. Anak dengan defek berat dalam produksi GH atau kerja
turun lebih dari 4 SD di bawah mean pada usia 1 tahun. Anak lain dengan
defisiensi kurang berat mengalami pertambahan tinggi teratur tapi
lambat, dengan penambahan selalu di bawah persentil normal, atau
periode

kurang

pertumbuhan

pertumbuhan

cepat

singkat.

dapat

Penutupan

berselang-seling
epifisis

yang

dengan
terlambat

memungkinkan pertumbuhan di atas usia ketika orang normal berhenti

tumbuh. Tanpa penanganan, tinggi dewasa adalah 4-12 SD di bawah
mean.1,2

Gambar 1. Kurva pertumbuhan anak dengan perawakan pendek

Tinjauan pustaka

Kepala berbentuk bulat, dan wajah pendek serta lebar. Tulang

frontal menonjol, dan jembatan hidung depresi serta berbentuk sadel.
Hidungnya kecil, dan lipatan nasolabialis tumbuh dengan baik. Mata agak
mencembung, mandibula dan dagu kurang berkembang dan infantil, dan
gigi yang tumbuh lambat, seringkali bertumpuk. Leher pendek dan laring
kecil. Suara berbada tinggi dan tetap tinggi setelah pubertas. Tungkai
berproporsi baik, dengan tangan dan kaki kecil. Genitalia biasanya tidak
berkembang sesuai usia anak, dan pematangan seksual mungkin
terlambat atau tidak ada. Rambut wajah, ketiak, dan pubis biasanya
kurang, dan rambut kepala halus. Hipoglikemia bergejala biasanya setelah
puasa, terjadi pada 10-15% anak dengan panhipopituitarisme dna mereka
yang

dengan

IGHD.

Intelegensi

biasanya

normal.

Anak

yang

berperawakan pendek dapat menjadi malu dan menarik diri.1,2

Penderita dengan lesi kelenjar pituitaria yang dapat diperagakan
Anak pada awalnya normal, dan manifestasinya serupa manifestasi
yang ditemukan pada kegagalan pertumbuhan kelenjar pituitaria yang
secara bertahap muncul dan memburuk. Ketika destruksi kelenjar
pituitaria total atau hampir total, ada tanda-tanda defisiensi kelenjar
pituitaria. Atrofi korteks adrenal, tiroid, dan ginade mengakibatkan
kehilangan berat badan, asthenia, sensitivitas terhadap dingin, mental
tumpul dan tidak ada keringat. Kematangan seksual gagal terjadi atau
menyusut jika sudah ada; mungkin terdapat atrofi gonade dan saluran
genital dengan amenorea dan hilangnya rambut ketiak serta pubis. Ada
kecenderungan terjadi hipoglikemia dan koma. Pertumbuhan terhenti.2
Epidemiologi
Berdasarkan ras dan jenis kelamin GHD idiopatik: 85% kulit putih,
6% kulit hitam, 2% keturunan Asia, pada anak laki lebih banyak (73 %),
sedang anak wanita 23 % GHD organik: 68 % pada anak laki dan 32 %
pada anak wanita.2
Diagnosis banding

Tinjauan pustaka

1. Keterlambatan pertumbuhan konstitusuional

Keterlambatan pertumbuhan konstitusional merupakan salah
satu dari varian pertumbuhan normal yang biasa dijumpai oleh dokter
anak. Ukuran panjang dan berat badan yang terkena normal pada saat
lahir, dan pertumbuhan normal pada umur 4-12 bulan pertama.
Pertumbuhan kemudian melambat sampai dekat atau di bawah
persentil ketiga untuk tinggi dan berat badan. Pada usia 2-3 tahun,
pertumbuhan berlanjut dengan 5 cm/tahun atau lebih. Pemeriksaan
sekresi GH dan pemeriksaan lainnya ada dalam batas normal. Usia
tulang lebih mendekati usia ketinggian daripada usia kronologis.
Pertanyaan yang rinci sering menunjukkan anggota keluarga yang lain
(biasanya satu atau kedua orang tua) memiliki riwayat perawakan
pendek pada masa anak, pubertas terlambat, dan akhirnya perawakan
normal. Prognosis anak ini untuk mencapai ketinggian dewasa normal
baik. Anak laki-laki dengan tingkat pubertas yang sangat lambat dapat
mendapat manfaat dari pemberian testosteron jangka pendek untuk
mempercepat pubertas setelah usia 14 tahun. Penyebab varian
pertumbuhan normal ini diduga karena persistensi secara relatif status
hipogonadotropik

masa

anak.

Keterlambatan

perumbuhan

konstitusiaonal dapat dibedakan dari perawakan pendek genetik oleh

tingkat kematangan skeleton, yang sesuai dengan usia kronologis
pada keadaan yang terakhir.1,2
2. Perawakan pendek genetik atau familial
Perawakan pendek genetik biasanya ditemukan pada anggota
keluarga lain. Namun, hasil penelitian hormon yang terkait dengan
pertumbuhan adalah normal. Anak yang dilahirkan dari keluarga
dengan orang tua pendek mencapai tinggi badan yang lebih rendah
dibanding tinggi badan rata-rata. Jika orang tua kekurangan gizi
seperti anak, tumbuh dalam zona peperangan, menderita kelaparan,
tinggi badan orang tua tidak lagi prediktif. Kombinasi pertumbuhan
konstitusional lambat dan perawakan perawakan pendek genetik
menyebabkan perawakan pendek lebih jelas dan membawa anak ke
6

Tinjauan pustaka

pelayanan medis lebih awal dan lebih sering ketimbang anak yang
hanya mengalami salah satu kondisi tersebut. Walaupun terdapat
perbedaan dalam tinggi yang dikaitkan dengan perbedaan etnik,
perbedaan yang paling bermakna pada perawakan antarkelompok
etnik timbul akibat nutrisi.1,2
3. Hipotiroidisme
Hipotiroidisme didiagnosis dengan penurunan T 4 bebas dalam
serum. Hal ini dapat diakibatkan oleh penyakit tiroid (hipotiroidisme
primer) atau kelainan kelenjar hipofisis (sekunder) atau akibat kelainan
hipotalamus

(tersier).

Hipotiroidisme

dibagi

menjadi

kelainan

kongenital atau didapat dan dapat disertai goiter.4

Hipotiroidisme primer biasanya dengan mudah didiagnosis atas
dasar klinis. Respons terhadap uji provokatif GH dapat subnormal, dan
pembesaran sella mungkin ada. Tiroksin rendah dan kadar TSH yang
meningkat dengan jelas menegakkan diagnosis. Hiperplasia kelenjar
pituitaria menyusut selama pengobatan dengan hormon tiroid. Karena
hormon tiroid merupakan prasyarat yang diperlukan untuk sintesis GH
normal, kadarnya harus selalu diukur sebelum pemeriksaan GH. 2,4
4. Prekositas seksual (pubertas prekoks)
Pubertas prekoks didefinisikan sebagai perkembangan seksual
sekunder yang terjadi sebelum usia 9 tahun pada anak laki-laki atau 8
tahun pada anak perempuan. Pada pubertas prekoks sentral atau
komplet setiap endokrin (seperti peningkatan sekresi gonadotropin
pulsatil dan peningkatan respon luteinisasi LH dan GnRH dan aspek
fisik pekembangan pubertas adalah normal, tetapi terjadi terlalu awal.
Individu yang mulai mengalami pubertas hanya beberapa bulan lebih
awal dapat mengalami pubertas prekoks konstitusional ketika anggota
dari beberapa keluarga memasuki pubertas sebelum batas bawah usia
normal; mereka yang memasuki pubertas jauh lebih awal mengalami
bentuk pubertas prekoks sentral lain.
Perjalanan klinis pubertas prekoks sentral dapat bergelombang. Bila
penyebabnya tidak dapat ditemukan, diagnosisnya adalah pubertas
prekoks idiopatik; keadaan ini terjadi sekitar sembilan kali lebih sering
7

Tinjauan pustaka

pada anak perempuan ketimbang anak laki-laki. Sebaliknya, anak lakilaki menderita insidens gangguan SSP yang lebih tinggi, seperti tumor
dan hamartoma, yang mempercepat pubertas prekoks. Dengan
demikian, anak laki-laki yang terkena harus selalu dicurigai memiliki
tumor.