LAPORAN PAGI

Stevania Paula Moke Djogo

406148153

Identitas Pasien
Nama
: Ny. S.R
Umur
: 49 tahun
Alamat
: papringan 07/03
Kaliwungu-Kudus
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Riwayat Medis
Keluhan
Utama
Keluhan
Tambahan

Lemas
Kaki kesemutan
Punggung
kaki
kanan merah dan
bengkat, perabaan
hangat, nyeri tekan
Riwayat DM 1
tahun

Riwayat Medis
Riwayat Penyakit
Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Kudus dengan
keluhan lemas yang dirasakan sejak 1 hari SMRS.
Keluhan
lemas
juga
dirasakan
semakin
memburuk sejak pagi.
pasien juga mengeluhkan kedua kaki kanan
dan kiri kesemutan.
Lemas dan kesemutan pada kaki juga dirasakan
pasien saat istirahat

Riwayat Medis
Riwayat Penyakit
Sekarang
Pada kaki kanan bagian punggung kaki terlihat
bengkak
dengan
tanda
radang
berupa
kemerahan,hangat dan nyeri bila ditekan 1
minggu.
Mual, muntah nyeri kepala di sangkal pasien.
BAB dalam batas normal, pasien sering
terbangun malam hari untuk buang air kecil
Pasien mengeluhkan berat badannya yang
semakin menurun walaupun nafsu makannya
bertambah.

Riwayat Penyakit
Dahulu
Riwayat kencing manis sejak 1
tahun lalu, minum obat tidak
teratur, jarang kontrol tiap bulan
ke puskesma/RS
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat penyakit ginjal disangkal
Riwayat penyakit hati disangkal
Riwayat penyakit paru disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat Penyakit
Keluarga
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat penyakit ginjal disangkal
Riwayat penyakit hati disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat penyakit paru disangkal
Riwayat penyakit jantung
disangkal

Riwayat Pengobatan

Pasien mengkonsumsi obat gula

yaitu glibenclamid 1x1 tapi tidak
teratur

Riwayat Kebiasaan

Sering makan makanan digoreng

dan manis, dulu sering minum es
the manis dengan gula pasir
sekarang minum teh tanpa gula

Pemeriksaan Fisik
Kesan umum : tampak lemas
Kesadaran
: compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi
: 94 x/menit
Pernapasan
: 24x/mnt
Suhu aksila
: 36.6oC
SpO2
: 98%
GCS
: 15

Pemeriksaan Fisik
Kepala
Leher
Mata
Kulit

normochepale
Trakea letak tengah, pembesaran KGB (-)
Conjungtiva pucat -/- SI -/Turgor baik, sianosis (-), ikterik (-)

Pemeriksaan Fisik
Cor
Inspeksi
Palpasi

Pulsasi iktus kordis tidak tampak

Pulsasi ictus cordis ICS V MCLS

teraba 2 cm
Perkusi
Batas atas jantung di ICS II PSLS
Batas kanan jantung di ICS V PSLD
Batas kiri jantung di ICS VI AALS
Auskulta BJ I II. Irama reguler, murmur (-),
si
gallop (-)

Pemeriksaan Fisik
Pulmo
Inspeksi

Pergerakan dada simetris

Palpasi

Stem fremitus kanan dan kiri sama

kuat
Sonor di sseluruh lapang paru

Perkusi

Auskulta SDV +/+, wh -/-, rh-/si

Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi Flat, scar (-)
Auskulta BU (+) normal
si
Perkusi
Timpani, nyeri ketok CVA (-),shifting
dullness (-)
Palpasi
Supel, tidak teraba massa, nyeri
tekan
(-),hepatomegali (-), splenomegali
(-)

Pemeriksaan Fisik
Ektremitas

(superior dbn, inferior terdapat

bengkak pada kaki kanan)

Inspeksi Bengkak pada regio dorsopedis

dextra, merah (+),
Palpasi
Teraba hangat, nyeri sentuh dan
nyeri tekan

Laboratorium

GDS 247 mg/dL

Problem 1 : hiperglikemia +
selulitis
Initial
assessme
nt

Diabetes melitus
tipe 2
Selulitis regio
dorsopedis dextra

Plan
Diagnosti
k

Darah lengkap,
ureum, creatinin,
asam urat
GD 1-2

Problem 1 : hiperglikemia +
selulitis
RL 20 tpm
Initial
Inj. Cefriaxon 2 x 1 gram IV
Inj. B19 drip 3x1 IV
terapi
p.o metformin 500 mg3x1
tab.

Plan
monitoring
Edukasi

Monitor TTV dan KU

GDS

Menjelaskan tentang
penyakit pasien

Terima Kasih