Brolie Barseba

406148
159

LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Kasus
Seorang Laki-laki 31 tahun dengan Ascites
Telah didiskusikan tanggal:
18 Febuari 2016
Pembimbing

dr. Lukman Muliadi, Sp. PD

Pelapor
Brolie Barseba
(406151005)

Mengetahui
dr. Amrita, Sp.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUS

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode18 Januari 2016 26 Maret 2016

Brolie Barseba

IDENTITAS PENDERITA
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
Alamat
Tgl masuk
Dikasuskan
Tgl keluar
No. Catatan Medik
Ruang
Status

406148
159

: Tn. NS
: 31 tahun
: Laki-laki
: Islam
: Buruh bangunan
: Kaliwungu 03/06- Kaliwungu-Kudus
: 9 Febuari 2016
: 10 Febuari 2016
: 13 Febuari 2016
: 726 615
: Bangsal M2 Ruang A7
: JAMKESDA

DATA DASAR
ANAMNESIS
Autoanamnesis tanggal 11 Febuari 2016
KELUHAN UTAMA
Perut membesar
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
Pasien datang dengan keluhan perut membesar yang timbul sejak 2 bulan SMRS,
awalnya pasien merasakan perut kembung dan nyeri pada perutnya, namun semakin lama
perut pasien semakin membesar sehingga pasien susah untuk duduk dan merasakan lebih
enak saat berbaring. Selain itu juga pasien mengalami mual dan muntah yang terjadi setiap
makan, muntah berisi makanan dan tidak disertai darah. Pasien juga sering mearsakan lemas
sejak 2 bulan SMRS. Lemas dirasakan sepanjang hari sehingga aktivitas nya sedikit
terganggu. Pasien juga mengalami demam yang terjadi 1 bulan SMRS dirasakan hilang
timbul, dan membaik setelah minum obat penurun panas dari Puskesmas, namun demamnya
timbul kembali. 2 bulan yang lalu pasien berobat ke Puskesmas karena keluhan yang
dialaminya, pasien juga merasa matanya kuning. Menurut dokter Puskesmas pasien
menderita penyakit kuning. Pasien mengaku sudah diberikan obat dari Puskesmas, namun
pasien lupa nama obat yang diberikan. Terkadang pasien juga merasakan sesak. Semenjak
sakit nafsu makan pasien menurun, sehingga berat badan pasien menurun >10kg dalam 3
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode18 Januari 2016 26 Maret 2016

Brolie Barseba

406148
159

bulan terakhir. Pasien mengaku buang air kecil berwarna kecoklatan seperti teh, riwayat
buang air besar pasien normal. Semenjak sakit, pasien mengaku sulit tidur pada malam hari.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
-

Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat hipertensi (-)
Riwayat Diabetes Melitus (-)
Riwayat penyakit paru (-)
Riwayat Hepatitis B (+) Tahunan (>1tahun)
Riwayat penyakit ginjal (-)

Riwayat alergi (-)

RIWAYAT KELUARGA
Keluarga tidak ada yang mempunyai keluhan yang sama dengan pasien
-

Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat hipertensi (-)
Riwayat Diabetes Melitus (-)
Riwayat penyakit paru (-)
Riwayat penyakit Hati (-)
Riwayat penyakit ginjal (-)

Riwayat alergi (-)

RIWAYAT SOSIAL DAN PEKERJAAN

Pasien bekerja sebagai tukang bangunan di Jepara. Semenjak sakit pasien sudah tidak
bekerja. Biaya perawatan ditanggung JAMKESDA.
RIWAYAT KEBIASAAN
- Pasien suka minum jamu ramuan buatan sendiri
- Riwayat penggunaan jarum suntik
- Riwayat merokok
- Riwayat konsumsi alkohol
- Pasien makan makanan yang di biasa dibelinya di warung
RIWAYAT LINGKUNGAN
Pasien tinggal serumah dengan istri dan anaknya
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode18 Januari 2016 26 Maret 2016

Brolie Barseba

406148
159

DATA SUBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK ( 11 Febuari 2016)
Kesadaran
Tanda vital

Berat badan
Tinggi badan
IMT
Lingkar perut
Kulit
Kepala
Mata

: Compos mentis
: Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Denyut nadi
: 90 x/menit, regular, isi cukup
Laju pernafasan
: 20 x/menit
Suhu
: 36,6 0C (aksila)
: 43,5 kg (dengan ascites)
: 167 cm
: 15,59 Underweight (saat terdapat ascites)
: 77 cm
: pucat (-), sianosis (-), ikterik (-)
: Mesochepal, rambut terdistribusi merata, tidak mudah dicabut
: Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex pupil (+/+),

THT
Mulut
Leher

isokor, diameter 2mm

: Otorrhea (-), rinorrhea (-), epistaksis (-)
: Sulcus nasolabialis simetris, bibir kering (-), sianosis (-)
: JVP 5+2 cmH2O, trakea di tengah, pembesaran KGB leher (-),
pembesaran tiroid (-)

TORAKS
Inspeksi

: bentuk dada simetris, ginekomastia (-),

venektasi (-), Spider naevi (-), muskulus atrofi (+), benjolan
dan bekas luka (-), retraksi intercostal (-), tattoo(+).
: kiri dan kanan benjolan (-), nyeri tekan (-).

Palpasi

INSPEKSI

PALPASI
PERKUSI

Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri

Paru Depan

Paru Belakang

Simetris pada posisi statis dan

Simetris pada posisi statis dan

dinamis
Retraksi (-)
Stem fremitus sama kuat,
nyeri tekan (-)
Sonor
Batas paru hepar absolut: ICS VI
Batas paru hepar relatif : ICS V

dinamis
Retraksi (-)
Stem fremitus sama kuat,
nyeri tekan (-)
Sonor

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode18 Januari 2016 26 Maret 2016

Brolie Barseba

AUSKULTASI

Kanan
Kiri

Suara dasar vesikuler (+)

Wheezing (-/-),
Ronki (-/-)

406148
159

Suara dasar vesikuler(+)

Wheezing (-/-),
Ronki (-/-)

JANTUNG

INSPEKSI

Pulsasi ictus cordis tidak tampak

PALPASI

Teraba pulsasi ictus cordis di ICS V MCLS, kuat angkat, lebar + 2 cm

PERKUSI

Redup

Batas atas jantung di ICS II PSLS

Batas kanan jantung di ICS III PSLD
Batas Kiri jantung di ICS III PSLS
ICS IV 2cm medial MCLS
ICS V MCLS
Kesan : Pinggang jantung dalam batas Normal
TIDAK ADA PEMBESARAN JANTUNG

AUSKULTASI BJ I/II reguler, murmur

(-), gallop (-), pulsus
defisit (-),
HR 90 x/menit, regular

Katup aorta: A2 > P2, tidak terdengar murmur

Katup pulmonal: P2 > A2, tidak terdengar murmur
Katup trikuspid: T1 >T2, tidak terdengar murmur
Katup mitral : M1 > M2, Murmur (-), Gallop (-)

ABDOMEN
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

: Tampak simetris dan bulging, pulsasi epigastrium (-), striae (-),

distensi vena (+) menjauhi pusat.
: Peristaltik usus 12x/menit, bruit aorta (-), bruit arteri renalis (-)
: Timpani di 4 kuadran, nyeri ketok CVA (-), Shifting Dullness (+),
: Sedikit keras , nyeri tekan (+) dan tahanan (-) pada RUQ, nyeri lepas (-),
Hepatomegali(-), Spleenomegali (-), ballotement ginjal kiri (-), ballotement
ginjal kanan (-)

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode18 Januari 2016 26 Maret 2016

Brolie Barseba

Ekstremitas

Superior

Eritema Palmaris
Tremor
Pembesaran kel.limfe axiler
Pembesaran kel.limfe inguinal
Edema
Ikterik
Sianosis
Petechiae
Tonus
Flapping tremor

-/-/-

406148
159

Inferior

-/-/-/-/N/N
+/+

-/-/-/-/-/N/N

Pemeriksaan Seks Sekunder : Rambut axila rontok, rambut pubis rontok, testis mengecil.
Hiperpigmentasi (+).
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan darah rutin (10 Febuari 2016)
Hematologi

Hasil

Nilai Normal

Kesan

Hemoglobin

9,6 g/Dl

12.0-15.0

Menurun

Leukosit

5,8 (10^3/ul)

4.0-12.0 (10^3/ul)

Normal

Eritrosit

4,17 jt/ul

4.5-5.9 jt/ul

Menurun

Hematokrit

28,1 %

40 -52 %

Menurun

Trombosit

250 (10^3/ul)

150-400 (10^3/ul)

Normal

Neutrofil

91,8 %

50-70 %

Meningkat

Limfosit

5,7 %

25-40 %

Menurun

Monosit

1,4 %

2-8 %

Menurun

Eosinofil

0,0 %

2-4 %

Menurun

Basofil

0,2 %

0-1 %

normal

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode18 Januari 2016 26 Maret 2016

Brolie Barseba

406148
159

MCV

67,4 fL

79.0 99.0

Menurun

MCH

23,0 pg

27.0 31.0

Menurun

MCHC

34,2 g/dL

33.0 37.0

Normal

PDW

10,7 %

10.0-18.0

Normal

MPV

10,0 fL

6,5-11,0

Normal

RDW

13,8 fL

10.0-15.0

Normal

Ureum

34,8 mg/dl

19-44 mg/dL

Normal

Kreatinin

0.7 mg/dL

0,6-1,3mg/dL

Normal

Kolesterol

64 mg/dL

<=200

Normal

HDL Cholesterol

10 mg/dL

27-67

Menurun

LDL Cholesterol

32,2 mg/dL

<150

Normal

Trigliserida

109 mg/dL

<160

Normal

SGOT
SGPT

52 U/L
11 U/L

KIMIA KLINIK

0 50 U/L
0 50

Meningkat
Normal

PEMERIKSAAN SERO IMUNOLOGI (ELISA)

(10 Febuari 2016)
HBsAg
: Negatif
Cut Off
: 0.075
Absorbans
: 0,038

Problem 1:

Ascites

Assesment

Menentukan etiologi (Sirosis Hepatis, Hipoalbuminemia)

Mencari komplikasi (peritonitis bacterial spontan, sindrom
hepatorenal, hipertensi portal, varises esofagus)

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode18 Januari 2016 26 Maret 2016

Brolie Barseba

Initial Plan Diagnostic

406148
159

Pungsi diagnostic, pemeriksaan laboratorium :

albumin, elektrolit (K, Ca, Mg, Na, Cl), Anti HCV, SPE, Biopsi Hepar, Fibroscan
hepar.
Initial Plan Therapy

Diet lunak

Tirah baring
Diet lunak
Diet rendah garam (5,2 gram/hari)
Tinggi kalori (40 45 kkal/kg BB)
Rendah protein (0,8 g/kg BB)
Restriksi cairan (1L/hari)
Spironolakton 200 mg/hari
Lactulosa Syr 3 x 30 ml

Initial Plan Monitor

elektrolit, albumin.
Edukasi
:

Tirah baring

Monitor tanda vital, Berat badan, lingkar pinggang,

Menjelaskan tentang penyakit yang diderita, komplikasi serta

pemeriksaan yang akan dilakukan

Memberikan saran agar pasien tidak melakukan aktivitas yang

berlebihan

Diet rendah garam.

Restriksi cairan 1 L/hari

CATATAN KEMAJUAN
Tanggal 11 febuari 2016
Subyektif
Nyeri

Obyektif

perut, TD = 100/60 mmHg;

Nadi = 86 x/mnt;
Badan panas
RR = 22x/mnt;
Suhu =38C

Assessment

Plan

Hepatitis ,

Tx
:
Diet lunak
Infus NS 20 tpm

ascites

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode18 Januari 2016 26 Maret 2016

Brolie Barseba

Mata : CA -/-, SI +/+

Cor

: BJ I-II reguler;

Gallop (-) ; Murmur (-)

Pulmo : SDV +/+; wh -/- ;
rh -/- sonor di seluruh
lapang paru
Abdomen : bulging, supel,
timpani, BU (+), Nyeri
tekan (-), shifting dullnes
(+)
Ekstremitas

: edema (-) di

keempat ekstremitas, akral

406148
159

Ranitidin 2x1
Ceftriaxone 1x2
Ondansentron 2x1
Lansoprazole 1 x 30 mg
Ursodeoxycholic acid 2 x 250

mg
Pamol 4x1
Mx
: TTV, SGOT, SGPT,
Kadar bilirubin
Ex
: menjelaskan pada pasien
dan keluarga mengenai kondisi
pasien, perjalanan penyakit,
komplikasi, cara mencegah
perburukan

hangat

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode18 Januari 2016 26 Maret 2016

Brolie Barseba

406148
159

HASIL PEMERIKSAAN USG ABDOMEN (11 Febuari 2016)

Hepar

: Ukuran normal, tepi rata, densitas gema homogen, nodul (-).

Vena porta, vena hepatica tak melebar, vena cafa inferior tak

melebar
: Ukuran normal , densitas gema homogen, nodul (-),
vena lien tak melebar
- KE
: Dinding tak menebal, batu (-), sludge (-)
- Pankreas
: ukuran normal, massa (-)
- Ginjal kanan
: ukuran normal, batas korteks medulla normal
Pielocalyses system tak melebar, batu (-)
- Ginjal kiri
: ukuran normal, batas korteks medulla normal
Pielocalyses system tak melebar, batu (-)
- Vesica Urinaria : Dinding tak menebal, batu (-), massa (-)
- Prostat
: Tak membesar
- Aorta
: Tak tampak pembesaran limfonodi paraaorta
- Ascites (+)
Kesan
: - Ascites (+)
- Sonografi organ intra abdomen lainnya normal
-

Lien

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode18 Januari 2016 26 Maret 2016

10

Brolie Barseba

406148
159

Hasil pemeriksaan darah rutin (11 Febuari 2016)

Hematologi

Hasil

Nilai Normal

Kesan

Hemoglobin

9,1 g/Dl

12.0-15.0

Menurun

Leukosit

3,7 (10^3/ul)

4.0-12.0 (10^3/ul)

Menurun

Eritrosit

3,93 jt/ul

4.5-5.9 jt/ul

Menurun

Hematokrit

26,8 %

40 -52 %

Menurun

Trombosit

210 (10^3/ul)

150-400 (10^3/ul)

Normal

Granula

90,9 %

43-76

Meningkat

Limfosit

7,5 %

25-40 %

Menurun

Monosit

1,6 %

2-8 %

Menurun

MCV

68,2 fL

79.0 99.0

Menurun

MCH

23,2 pg

27.0 31.0

Menurun

MCHC

34,0 g/dL

33.0 37.0

Normal

GDS

67mg/dL

70-140

menurun

Ureum

31,8 mg/dL

19-44

Normal

Creatinin

0,9 mg/dL

0,6-1,3

Normal

Protein total

7,0 g/dL

6,0-8,0

Normal

Albumin

2,3 g/dL

3,5-5,2

Menurun

Globulin

4,7 g/dL

1,3-3,3

Meningkat

Gamma GT

33 U/L

11-61

Normal

Bilirubin Total

0,64 mg/dL

0,20-1,20

Normal

Bilirubin Direk

0,35 mg/dL

0,0-0,40

Normal

Bilirubin Indirek

0,29 mg/dL

0-0,75

Normal

KIMIA KLINIK

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode18 Januari 2016 26 Maret 2016

11

Brolie Barseba

406148
159

SGOT

54 U/L

0-50

Normal

SGPT

10 U/L

0-50

Normal

Calsium

1,71 mmol/L

2.02 2.60

Menurun

Kalium

4.3 mmol/L

3.6 5.5

Normal

Natrium

126 mmol/L

135 155

Menurun

Klorida

90 mmol/L

75 108

Normal

ELEKTROLIT

Tanggal 12 febuari 2016

Subyektif

Obyektif

Nyeri

perut, TD = 110/70 mmHg;

Nadi = 86 x/mnt;
Badan panas
RR = 22x/mnt;
Suhu =36,8C
Mata : CA -/-, SI +/+
Cor

Assessment

Plan

Hepatitis ,

Tx
:
Diet lunak
Infus NS 20 tpm
Ranitidin 2x1
Ceftriaxone 1x2
Ondansentron 2x1
Lansoprazole 1 x 30 mg
Ursodeoxycholic acid 2 x 250

ascites

: BJ I-II reguler;

Gallop (-) ; Murmur (-)

Pulmo : SDV +/+; wh -/- ;
rh -/- sonor di seluruh
lapang paru
Abdomen : bulging, supel,

mg
Pamol 4x1
Mx
: TTV, keluhan subjektif
Ex
: menjelaskan pada pasien
dan keluarga mengenai kondisi

timpani, BU (+), Nyeri

pasien, perjalanan penyakit,

tekan (-), shifting dullnes

komplikasi, cara mencegah

(+)
Ekstremitas

perburukan
: edema (-) di

keempat ekstremitas, akral

hangat

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode18 Januari 2016 26 Maret 2016

12

Brolie Barseba

406148
159

Tanggal 13 febuari 2016: Pasien pulang (Rawat Jalan)

Subyektif

Obyektif

Assessment

Plan

Perut

TD = 100/80 mmHg;
Nadi = 84 x/mnt ;
RR = 20 x/mnt ;
Suhu = 36,5C
Mata : CA -/-, SI +/+

Hepatitis ,

Tx
:
Diet lunak
Lansoprazole 1 x 30 mg
Ursodeoxycholic acid 2 x 250

kembung,
sulit BAB,
pusing

Cor

ascites

mg
Mx

: BJ I-II reguler;

: TTV, SGOT, SGPT,

Gallop (-) ; Murmur (-)

Kadar bilirubin
Ex
: menjelaskan pada pasien

Pulmo : SDV +/+; wh -/- ;

dan keluarga mengenai kondisi

rh -/- sonor di seluruh

pasien, perjalanan penyakit,

lapang paru
Abdomen : bulging, supel,

komplikasi, cara mencegah

perburukan

timpani, BU (+), Nyeri

tekan (-), shifting dullnes
(+)
Ekstremitas

: edema (-) di

keempat ekstremitas, akral

hangat

Hasil pemeriksaan darah rutin (13 Febuari 2016)

Hematologi

Hasil

Nilai Normal

Kesan

Hemoglobin

8,8 g/dL

12.0-15.0

Menurun

Leukosit

1,8 (10^3/ul)

4.0-12.0 (10^3/ul)

Menurun

Eritrosit

3,86 jt/ul

4.5-5.9 jt/ul

Menurun

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode18 Januari 2016 26 Maret 2016

13

Brolie Barseba

406148
159

Hematokrit

26,4 %

40 -52 %

Menurun

Trombosit

189 (10^3/ul)

150-400 (10^3/ul)

Normal

Granula

79,2 %

43-76

Meningkat

Limfosit

16,3 %

25-40 %

Menurun

Monosit

4,5 %

2-8 %

Normal

MCV

68,4 fL

79.0 99.0

Menurun

MCH

22,8 pg

27.0 31.0

Menurun

MCHC

33,3 g/dL

33.0 37.0

Normal

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode18 Januari 2016 26 Maret 2016

14