Brolie Barseba 406148159

LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Kasus

Seorang Laki-laki 31 tahun dengan Hepatitis B dan Ascites

Telah didiskusikan tanggal:

18 Febuari 2016

Pembimbing

dr. Lukman Muliadi, Sp. PD

Pelapor

Mengetahui

Brolie Barseba

dr. Amrita, Sp.PD

(406151005)

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUS

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode14 Desember 2015 20 Februari 2016

Brolie Barseba 406148159

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Tn. NS

Umur

: 31 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Buruh bangunan

Alamat

: Kaliwungu 03/06- Kaliwungu-Kudus

Tgl masuk

: 9 Febuari 2016

Dikasuskan

: 10 Febuari 2016

Tgl keluar

: 13 Febuari 2016

No. Catatan Medik

: 726 615

Ruang

: Bangsal M2 Ruang A7

Status

: JAMKESDA

DATA DASAR

ANAMNESIS
Autoanamnesis tanggal 11 Febuari 2016

KELUHAN UTAMA
Perut membesar

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

Pasien datang dengan keluhan perut membesar yang timbul sejak 2 bulan SMRS,
awalnya pasien merasakan perut kembung dan nyeri pada perutnya, namun semakin lama perut
pasien semakin membesar sehingga pasien susah untuk duduk dan merasakan lebih enak saat
berbaring. Selain itu juga pasien mengalami mual dan muntah yang terjadi setiap makan,
muntah berisi makanan dan tidak disertai darah. Pasien juga sering mearsakan lemas sejak 2
bulan SMRS. Lemas dirasakan sepanjang hari sehingga aktivitas nya sedikit terganggu. Pasien

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode14 Desember 2015 20 Februari 2016

Brolie Barseba 406148159

juga mengalami demam yang terjadi 1 bulan SMRS dirasakan hilang timbul, dan membaik
setelah minum obat penurun panas dari Puskesmas, namun demamnya timbul kembali. 2 bulan
yang lalu pasien berobat ke Puskesmas karena keluhan yang dialaminya, pasien juga merasa
matanya kuning. Menurut dokter Puskesmas pasien menderita penyakit kuning. Pasien
mengaku sudah diberikan obat dari Puskesmas, namun pasien lupa nama obat yang diberikan.
Terkadang pasien juga merasakan sesak. Semenjak sakit nafsu makan pasien menurun,
sehingga berat badan pasien menurun >10kg dalam 3 bulan terakhir. Pasien mengaku buang
air kecil berwarna kecoklatan seperti teh, riwayat buang air besar pasien normal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

-

Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat Diabetes Melitus (-)

Riwayat penyakit paru (-)

Riwayat Hepatitis B (+)

Riwayat penyakit ginjal (-)

Riwayat alergi (-)

RIWAYAT KELUARGA
Keluarga tidak ada yang mempunyai keluhan yang sama dengan pasien
-

Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat Diabetes Melitus (-)

Riwayat penyakit paru (-)

Riwayat penyakit Hati (-)

Riwayat penyakit ginjal (-)

Riwayat alergi (-)

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode14 Desember 2015 20 Februari 2016

Brolie Barseba 406148159

RIWAYAT SOSIAL DAN PEKERJAAN
Pasien bekerja sebagai tukang bangunan di Jepara. Semenjak sakit pasien sudah tidak
bekerja. Biaya perawatan ditanggung JAMKESDA.

RIWAYAT KEBIASAAN
-

Pasien suka minum jamu ramuan buatan sendiri

Riwayat penggunaan jarum suntik

Riwayat merokok

Riwayat konsumsi alkohol

Pasien makan makanan yang di biasa dibelinya di warung

RIWAYAT LINGKUNGAN
-

Pasien tinggal serumah dengan istri dan anaknya

DATA SUBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK ( 11 Febuari 2016)
Kesadaran

: Compos mentis

Tanda vital

: Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Denyut nadi

: 90 x/menit, regular, isi cukup

Laju pernafasan

: 20 x/menit

Suhu

: 36,6 0C (aksila)

Berat badan

: 43,5 kg (dengan ascites)

Tinggi badan

: 167 cm

IMT

: 15,59 Underweight (saat terdapat ascites)

Lingkar perut

: 77 cm

Kulit

: pucat (-), sianosis (-), ikterik (-)

Kepala

: Mesochepal, rambut terdistribusi merata, tidak mudah dicabut

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode14 Desember 2015 20 Februari 2016

Brolie Barseba 406148159

Mata

: Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex pupil (+/+),

isokor, diameter 2mm

THT

: Otorrhea (-), rinorrhea (-), epistaksis (-)

Mulut

: Sulcus nasolabialis simetris, bibir kering (-), sianosis (-)

Leher

: JVP 5+2 cmH2O, trakea di tengah, pembesaran KGB leher (-),

pembesaran tiroid (-)

TORAKS

Inspeksi

: bentuk dada simetris, ginekomastia (-),

venektasi (-), Spider naevi (-), muskulus atrofi (-), benjolan
dan bekas luka (-), retraksi intercostal (-), tattoo(+).

Palpasi

INSPEKSI

: kiri dan kanan benjolan (-), nyeri tekan (-).

Kanan
Kiri

PALPASI

Kanan
Kiri

PERKUSI

Kanan
Kiri

Paru Depan

Paru Belakang

Simetris pada posisi statis dan

Simetris pada posisi statis dan

dinamis

dinamis

Retraksi (-)

Retraksi (-)

Stem fremitus sama kuat,

Stem fremitus sama kuat,

nyeri tekan (-)

nyeri tekan (-)

Sonor

Sonor

Batas paru hepar absolut: ICS VI

Batas paru hepar relatif : ICS V

AUSKULTASI

Kanan
Kiri

Suara dasar vesikuler (+)

Suara dasar vesikuler(+)

Wheezing (-/-),

Wheezing (-/-),

Ronki (-/-)

Ronki (-/-)

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode14 Desember 2015 20 Februari 2016

Brolie Barseba 406148159

JANTUNG

INSPEKSI

Pulsasi ictus cordis tidak tampak

PALPASI

Teraba pulsasi ictus cordis di ICS V MCLS, kuat angkat, lebar + 2 cm

PERKUSI

Redup

Batas atas jantung di ICS II PSLS

Batas kanan jantung di ICS III PSLD
Batas Kiri jantung di ICS III PSLS
ICS IV 2cm medial MCLS
ICS V MCL
Kesan : Pinggang jantung dalam batas Normal

AUSKULTASI BJ I/II reguler, murmur

Katup aorta: A2 > P2, tidak terdengar murmur

(-), gallop (-), pulsus

Katup pulmonal: P2 > A2, tidak terdengar murmur

defisit (-),

Katup trikuspid: T1 >T2, tidak terdengar murmur

HR 80 x/menit, regular

Katup mitral : M1 > M2, Murmur (-), Gallop (-)

ABDOMEN

Inspeksi

: Tampak simetris dan bulging, pulsasi epigastrium (-), striae (-),

distensi vena (-)

Auskultasi

: Peristaltik usus 12x/menit, bruit aorta (-), bruit arteri renalis (-)

Perkusi

: Timpani di 4 kuadran, nyeri ketok CVA (-), Shifting Dullness (+),

Palpasi

: Sedikit keras , nyeri tekan (+) dan tahanan (-) pada RUQ, nyeri lepas (-),
Hepatomegali(-), Spleenomegali (-), ballotement ginjal kiri (-), ballotement
ginjal kanan (-)

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode14 Desember 2015 20 Februari 2016

Brolie Barseba 406148159

Ekstremitas

Superior

Eritema Palmaris

-/-

Pembesaran kel.limfe axiler

-/-

Inferior

Pembesaran kel.limfe inguinal

-/-

Edema

-/-

-/-

Ikterik

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Petechiae

-/-

-/-

Tonus

N/N

N/N

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan darah rutin (10 Febuari 2016)
Hematologi

Hasil

Nilai Normal

Kesan

Hemoglobin

9,6 g/Dl

12.0-15.0

Menurun

Leukosit

5,8 (10^3/ul)

4.0-12.0 (10^3/ul)

Normal

Eritrosit

4,17 jt/ul

4.5-5.9 jt/ul

Menurun

Hematokrit

28,1 %

40 -52 %

Menurun

Trombosit

250 (10^3/ul)

150-400 (10^3/ul)

Normal

Neutrofil

91,8 %

50-70 %

Meningkat

Limfosit

5,7 %

25-40 %

Menurun

Monosit

1,4 %

2-8 %

Menurun

Eosinofil

0,0 %

2-4 %

Menurun

Basofil

0,2 %

0-1 %

normal

MCV

67,4 fL

79.0 99.0

Menurun

MCH

23,0 pg

27.0 31.0

Menurun

MCHC

34,2 g/dL

33.0 37.0

Normal

PDW

10,7 %

10.0-18.0

Normal

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode14 Desember 2015 20 Februari 2016

Brolie Barseba 406148159

MPV

10,0 fL

6,5-11,0

Normal

RDW

13,8 fL

10.0-15.0

Normal

Ureum

34,8 mg/dl

19-44 mg/dL

Normal

Kreatinin

0.7 mg/dL

0,6-1,3mg/dL

Normal

Kolesterol

64 mg/dL

<=200

Normal

HDL Cholesterol

10 mg/dL

27-67

Menurun

LDL Cholesterol

32,2 mg/dL

<150

Normal

Trigliserida

109 mg/dL

<160

Normal

SGOT

52 U/L

0 50 U/L

Meningkat

SGPT

11 U/L

0 50

Normal

KIMIA KLINIK

PEMERIKSAAN SERO IMUNOLOGI (ELISA)

(10 Febuari 2016)
HBsAg

: Negatif

Cut Off

: 0.075

Absorbans

: 0,038

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode14 Desember 2015 20 Februari 2016

Brolie Barseba 406148159

Problem 1 :

Hepatitis B

Initial asessment :
o Mencari etiologi
o Mencari komplikasi (Sirosis Hepatis, Hepatoseluler carcinoma, varises
esofagus)
o Menilai status fungsi hati (SGOT, SGPT, albumin, globulin, bilirubin)
Plan diagnostic :
o Imunoserologi (HBsAg, anti HBs, anti HBc, HBV DNA, HBeAg)
o Fungsi hati (SGOT/SGPT, bilirubin total, bilirubin direk, bilirubin indirek,
albumin, globulin)
Plan terapi :
o PPI :

Lansoprazole 1 x 30 mg

Ursodeoxycholic acid 2 x 250 mg

Ranitidin 50 mg 2x1

Ondansentron 2x1

Plan monitoring :
o TTV
o Keluhan subjektif
o SGOT SGPT
o Bilirubin Total, Bilirubin Direk, Bilirubin Indirek, albumin
Plan edukasi :
o Menjelaskan tentang penyakit yang diderita, komplikasi serta pemeriksaan
yang akan dilakukan
o Memberikan saran agar pasien tidak melakukan aktivitas yang berlebihan
Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode14 Desember 2015 20 Februari 2016

Brolie Barseba 406148159

Problem 2 :

Ascites

Assesment

Menentukan etiologi (Sirosis Hepatis, Hipoalbuminemia)

Mencari komplikasi (peritonitis bacterial spontan, sindrom
hepatorenal, hipertensi portal, varises esofagus)

Initial Plan Diagnostic:

Pungsi diagnostic, pemeriksaan laboratorium : albumin,

elektrolit (K, Ca, Mg, Na, Cl)

Initial Plan Therapy :

Diet lunak

Tinggi kalori (40 45 kkal/kg BB)

Tinggi protein (1,25 1,5 g/kg BB)

Spironolakton 100mg/harI.

Initial Plan Monitor

Monitor tanda vital, Berat badan, lingkar pinggang,

elektrolit, albumin.
Edukasi

Tirah baring

Menjelaskan tentang penyakit yang diderita, komplikasi serta

pemeriksaan yang akan dilakukan

Memberikan saran agar pasien tidak melakukan aktivitas yang

berlebihan

Diet rendah garam.

Restriksi cairan 1 L/hari

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode14 Desember 2015 20 Februari 2016

10

Brolie Barseba 406148159

CATATAN KEMAJUAN
Tanggal 11 febuari 2016
Subyektif
Nyeri

Obyektif

perut, TD = 100/60 mmHg;

Badan panas

Nadi = 86 x/mnt;
RR = 22x/mnt;

Assessment

Plan

Hepatitis B,

Dx

: Hepatitis B, ascites

ascites

Tx

Diet lunak

Suhu =38C

Infus NS 20 tpm

Mata : CA -/-, SI +/+

Ranitidin 2x1

Cor

Ceftriaxone 1x2

: BJ I-II reguler;

Gallop (-) ; Murmur (-)

Pulmo : SDV +/+; wh -/- ;
rh -/- sonor di seluruh
lapang paru
Abdomen : bulging, supel,
timpani, BU (+), Nyeri
tekan (-), shifting dullnes
(+)
Ekstremitas

: edema (-) di

keempat ekstremitas, akral

hangat

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode14 Desember 2015 20 Februari 2016

Ondansentron 2x1
Lansoprazole 1 x 30 mg
Ursodeoxycholic acid 2 x 250
mg
Pamol 4x1
Mx

: TTV, SGOT, SGPT,

Kadar bilirubin
Ex

: menjelaskan pada pasien

dan keluarga mengenai kondisi

pasien, perjalanan penyakit,
komplikasi, cara mencegah
perburukan

11

Brolie Barseba 406148159

HASIL PEMERIKSAAN USG ABDOMEN (11 Febuari 2016)

Hepar

: Ukuran normal, tepi rata, densitas gema homogen, nodul (-).

Vena porta, vena hepatica tak melebar, vena cafa inferior tak
melebar

Lien

: Ukuran normal , densitas gema homogen, nodul (-),

vena lien tak melebar

KE

: Dinding tak menebal, batu (-), sludge (-)

Pankreas

: ukuran normal, massa (-)

Ginjal kanan

: ukuran normal, batas korteks medulla normal

Pielocalyses system tak melebar, batu (-)

Ginjal kiri

: ukuran normal, batas korteks medulla normal

Pielocalyses system tak melebar, batu (-)

Vesica Urinaria : Dinding tak menebal, batu (-), massa (-)

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode14 Desember 2015 20 Februari 2016

12

Brolie Barseba 406148159

-

Prostat

: Tak membesar

Aorta

: Tak tampak pembesaran limfonodi paraaorta

Ascites (+)

Kesan

: - Ascites (+)
- Sonografi organ intra abdomen lainnya normal

Hasil pemeriksaan darah rutin (11 Febuari 2016)

Hematologi

Hasil

Nilai Normal

Kesan

Hemoglobin

9,1 g/Dl

12.0-15.0

Menurun

Leukosit

3,7 (10^3/ul)

4.0-12.0 (10^3/ul)

Menurun

Eritrosit

3,93 jt/ul

4.5-5.9 jt/ul

Menurun

Hematokrit

26,8 %

40 -52 %

Menurun

Trombosit

210 (10^3/ul)

150-400 (10^3/ul)

Normal

Granula

90,9 %

43-76

Meningkat

Limfosit

7,5 %

25-40 %

Menurun

Monosit

1,6 %

2-8 %

Menurun

MCV

68,2 fL

79.0 99.0

Menurun

MCH

23,2 pg

27.0 31.0

Menurun

MCHC

34,0 g/dL

33.0 37.0

Normal

GDS

67mg/dL

70-140

menurun

Ureum

31,8 mg/dL

19-44

Normal

Creatinin

0,9 mg/dL

0,6-1,3

Normal

Protein total

7,0 g/dL

6,0-8,0

Normal

Albumin

2,3 g/dL

3,5-5,2

Menurun

Globulin

4,7 g/dL

1,3-3,3

Meningkat

Gamma GT

33 U/L

11-61

Normal

Bilirubin Total

0,64 mg/dL

0,20-1,20

Normal

KIMIA KLINIK

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode14 Desember 2015 20 Februari 2016

13

Brolie Barseba 406148159

Bilirubin Direk

0,35 mg/dL

0,0-0,40

Normal

Bilirubin Indirek

0,29 mg/dL

0-0,75

Normal

SGOT

54 U/L

0-50

Normal

SGPT

10 U/L

0-50

Normal

Calsium

1,71 mmol/L

2.02 2.60

Menurun

Kalium

4.3 mmol/L

3.6 5.5

Normal

Natrium

126 mmol/L

135 155

Menurun

Klorida

90 mmol/L

75 108

Normal

ELEKTROLIT

Tanggal 12 febuari 2016

Subyektif
Nyeri

Obyektif

perut, TD = 110/70 mmHg;

Badan panas

Nadi = 86 x/mnt;
RR = 22x/mnt;

Assessment

Plan

Hepatitis B,

Dx

: Hepatitis B, ascites

ascites

Tx

Diet lunak

Suhu =36,8C

Infus NS 20 tpm

Mata : CA -/-, SI +/+

Ranitidin 2x1

Cor

Ceftriaxone 1x2

: BJ I-II reguler;

Gallop (-) ; Murmur (-)

Pulmo : SDV +/+; wh -/- ;
rh -/- sonor di seluruh
lapang paru
Abdomen : bulging, supel,
timpani, BU (+), Nyeri

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode14 Desember 2015 20 Februari 2016

Ondansentron 2x1
Lansoprazole 1 x 30 mg
Ursodeoxycholic acid 2 x 250
mg
Pamol 4x1
Mx

: TTV, keluhan subjektif

14

Brolie Barseba 406148159

tekan (-), shifting dullnes

Ex

(+)

dan keluarga mengenai kondisi

Ekstremitas

: edema (-) di

: menjelaskan pada pasien

pasien, perjalanan penyakit,

keempat ekstremitas, akral

komplikasi, cara mencegah

hangat

perburukan

Tanggal 13 febuari 2016: Pasien pulang

Subyektif

Obyektif

Assessment

Plan

Perut

TD = 100/80 mmHg;

Hepatitis B,

Dx

: Hepatitis B, ascites

kembung,

Nadi = 84 x/mnt ;

ascites

Tx

sulit BAB,

RR = 20 x/mnt ;

pusing

Suhu = 36,5C

Lansoprazole 1 x 30 mg

Mata : CA -/-, SI +/+

Ursodeoxycholic acid 2 x 250

Cor

Diet lunak

: BJ I-II reguler;

Gallop (-) ; Murmur (-)

Pulmo : SDV +/+; wh -/- ;
rh -/- sonor di seluruh
lapang paru
Abdomen : bulging, supel,
timpani, BU (+), Nyeri
tekan (-), shifting dullnes

mg
Mx

: TTV, SGOT, SGPT,

Kadar bilirubin
Ex

: menjelaskan pada pasien

dan keluarga mengenai kondisi

pasien, perjalanan penyakit,
komplikasi, cara mencegah
perburukan

(+)
Ekstremitas

: edema (-) di

keempat ekstremitas, akral

hangat

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode14 Desember 2015 20 Februari 2016

15

Brolie Barseba 406148159

Hasil pemeriksaan darah rutin (13 Febuari 2016)
Hematologi

Hasil

Nilai Normal

Kesan

Hemoglobin

8,8 g/dL

12.0-15.0

Menurun

Leukosit

1,8 (10^3/ul)

4.0-12.0 (10^3/ul)

Menurun

Eritrosit

3,86 jt/ul

4.5-5.9 jt/ul

Menurun

Hematokrit

26,4 %

40 -52 %

Menurun

Trombosit

189 (10^3/ul)

150-400 (10^3/ul)

Normal

Granula

79,2 %

43-76

Meningkat

Limfosit

16,3 %

25-40 %

Menurun

Monosit

4,5 %

2-8 %

Normal

MCV

68,4 fL

79.0 99.0

Menurun

MCH

22,8 pg

27.0 31.0

Menurun

MCHC

33,3 g/dL

33.0 37.0

Normal

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode14 Desember 2015 20 Februari 2016

16