PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MANISA
JI. Sultan Hasanuddin No. 96 Manisa Kecamatan Baranti 91652

SURAT TUGAS
No.

/ PKM- MNS /

/ 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Manisa Kecamatan Baranti
Kabupaten Sidenreng Rappang,

MENUGASKAN
Kepada :
No
1

Nama
Rezeki Rais

Jabatan

Ket

Untuk mengantar pasien rujukan ke RSUD Aripin Numang / NeneMallomo.

Demikian surat tugas ini diberikan, untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab.
Nama
Diagnosa
Tanggal

:
:
:

Petugas UGD

Manisa,
2016
Kepala Puskesmas Manisa

dr. Hj. Lisdiana Amin Asri

Nip.19820304 200901 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MANISA
JI. Sultan Hasanuddin No. 96 Manisa Kecamatan Baranti 91652

SURAT TUGAS
No.

/ST / PKM- MNS / VII / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Manisa Kecamatan Baranti
Kabupaten Sidenreng Rappang,

MENUGASKAN
Kepada :
No

Nama

Jabatan

Rezeki Rais

Sopir

Ket

Untuk mengantar Jenazah di Kelurahan Benteng ke Pekuburan Islam Benteng.

Demikian surat tugas ini diberikan, untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab.
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Tanggal / Jam

: Halim Maddu
: 69 Tahun
: Laki-laki
: 10 Juli 2015, Jam 13.00
Manisa, 10 Juli 2015
Kepala Puskesmas Manisa

dr. Hj. Lisdiana Amin Asri

Nip.19820304 200901 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MANISA
JI. Sultan Hasanuddin No. 96 Manisa Kecamatan Baranti 91652

SURAT TUGAS
No.

/ST / PKM- MNS / VII / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Manisa Kecamatan Baranti
Kabupaten Sidenreng Rappang,

MENUGASKAN
Kepada :
No

Nama

Jabatan

Rezeki Rais

Sopir

Ket

Untuk mengantar Jenazah di Kelurahan Panreng ke Pekuburan Islam Panreng.

Demikian surat tugas ini diberikan, untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab.
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Tanggal / Jam

: Hamzah
: 25 Tahun
: Laki - Laki
: 12 Juli 2015, Jam 13.00 Sore
Manisa, 12 Juli 2015
Kepala Puskesmas Manisa

dr. Hj. Lisdiana Amin Asri

Nip.19820304 200901 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MANISA
JI. Sultan Hasanuddin No. 96 Manisa Kecamatan Baranti 91652

SURAT TUGAS
No.

/ST / PKM- MNS / VII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Manisa Kecamatan Baranti
Kabupaten Sidenreng Rappang,

MENUGASKAN
Kepada :
No

Nama

Jabatan

Rezeki Rais

Sopir

Ket

Untuk mengantar Jenazah di Kelurahan Panreng ke Pekuburan Islam Panreng.

Demikian surat tugas ini diberikan, untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab.
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Tanggal / Jam

: P.Sittung
: 60 Tahun
: Perempuan
: 18 Juli 2015, Jam 13.00
Manisa, 18 Juli 2015
Kepala Puskesmas Manisa

dr. Hj. Lisdiana Amin Asri

Nip.19820304 200901 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MANISA
JI. Sultan Hasanuddin No. 96 Manisa Kecamatan Baranti 916521

SURAT TUGAS
No.

/ST / PKM- MNS / VII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Manisa Kecamatan Baranti
Kabupaten Sidenreng Rappang,

MENUGASKAN
Kepada :
No

Nama

Jabatan

Rezeki Rais

Sopir

Ket

Untuk mengantar Jenazah di Kelurahan Panreng ke Pekuburan Islam Benteng.

Demikian surat tugas ini diberikan, untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab.
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Tanggal / Jam

: Latuwo
: 65 Tahun
: Laki - Laki
: 19 Juli 2015, Jam 09.00 Pagi
Manisa, 19 Juli 2015
Kepala Puskesmas Manisa

dr. Hj. Lisdiana Amin Asri

Nip.19820304 200901 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MANISA
JI. Sultan Hasanuddin No. 96 Manisa Kecamatan Baranti 916521

SURAT TUGAS
No.

/ST / PKM- MNS / VII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Manisa Kecamatan Baranti
Kabupaten Sidenreng Rappang,

MENUGASKAN
Kepada :
No

Nama

Jabatan

Rezeki Rais

Sopir

Ket

Untuk mengantar Jenazah di Kelurahan Manisa ke Pekuburan Islam Panreng.

Demikian surat tugas ini diberikan, untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab.
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Tanggal / Jam

: Hj.Syamsiah
: 60 Tahun
: Perempuan
: 31 Juli 2015, Jam 16.00
Manisa, 31 Juli 2015
Kepala Puskesmas Manisa

dr. Hj. Lisdiana Amin Asri

Nip.19820304 200901 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MANISA
JI. Sultan Hasanuddin No. 96 Manisa Kecamatan Baranti 916521

SURAT TUGAS
No.

/ST / PKM- MNS / VIII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Manisa Kecamatan Baranti
Kabupaten Sidenreng Rappang,

MENUGASKAN
Kepada :
No

Nama

Jabatan

Rezeki Rais

Sopir

Ket

Untuk mengantar Jenazah di Kelurahan Manisa ke Pekuburan Islam Panreng.

Demikian surat tugas ini diberikan, untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab.
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Tanggal / Jam

: P.Nibu
: 63 Tahun
: Perempuan
: 1 Agustus 2015, Jam 13.00
Manisa, 1 Agustus 2015
Kepala Puskesmas Manisa

dr. Hj. Lisdiana Amin Asri

Nip.19820304 200901 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MANISA
JI. Sultan Hasanuddin No. 96 Manisa Kecamatan Baranti 916521

SURAT TUGAS
No.

/ST / PKM- MNS / VIII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Manisa Kecamatan Baranti
Kabupaten Sidenreng Rappang,

MENUGASKAN
Kepada :
No

Nama

Jabatan

Rezeki Rais

Sopir

Ket

Untuk mengantar Jenazah di Kelurahan Manisa ke Pekuburan Islam Panreng.

Demikian surat tugas ini diberikan, untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab.
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Tanggal / Jam

: P.Laha
: 72 Tahun
: Laki-Laki
: 18 Agustus 2015, Jam 16.00
Manisa, 18 Agustus 2015
Kepala Puskesmas Manisa

dr. Hj. Lisdiana Amin Asri

Nip.19820304 200901 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MANISA
JI. Sultan Hasanuddin No. 96 Manisa Kecamatan Baranti 916521

SURAT TUGAS
No.

/ST / PKM- MNS / VIII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Manisa Kecamatan Baranti
Kabupaten Sidenreng Rappang,

MENUGASKAN
Kepada :
No

Nama

Jabatan

Rezeki Rais

Sopir

Ket

Untuk mengantar Jenazah di Kelurahan Manisa ke Pekuburan Islam Manisa .

Demikian surat tugas ini diberikan, untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab.
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Tanggal / Jam

: Darmawan
: 20 Tahun
: Laki-Laki
: 23 Agustus 2015, Jam 16.00
Manisa, 23 Agustus 2015
Kepala Puskesmas Manisa

dr. Hj. Lisdiana Amin Asri

Nip.19820304 200901 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MANISA
JI. Sultan Hasanuddin No. 96 Manisa Kecamatan Baranti 916521

SURAT TUGAS
No.

/ST / PKM- MNS / VIII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Manisa Kecamatan Baranti
Kabupaten Sidenreng Rappang,

MENUGASKAN
Kepada :
No

Nama

Jabatan

Rezeki Rais

Sopir

Ket

Untuk mengantar Jenazah di Kelurahan Panreng ke Pekuburan Islam Panrenng.

Demikian surat tugas ini diberikan, untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab.
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Tanggal / Jam

: H.Samir
: 80 Tahun
: Laki-Laki
: 27 Agustus 2015, Jam 13.00
Manisa, 27 Agustus 2015
Kepala Puskesmas Manisa

dr. Hj. Lisdiana Amin Asri

Nip.19820304 200901 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MANISA
JI. Sultan Hasanuddin No. 96 Manisa Kecamatan Baranti 916521

SURAT TUGAS
No.

/ST / PKM- MNS / VIII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Manisa Kecamatan Baranti
Kabupaten Sidenreng Rappang,

MENUGASKAN
Kepada :
No

Nama

Jabatan

Rezeki Rais

Sopir

Ket

Untuk mengantar Jenazah di Kelurahan Manisa ke Pekuburan Islam Manisa.

Demikian surat tugas ini diberikan, untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab.
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Tanggal / Jam

: Gappa
: 84 Tahun
: Laki-Laki
: 31 Agustus 2015, Jam 13.00
Manisa, 31 Agustus 2015
Kepala Puskesmas Manisa

dr. Hj. Lisdiana Amin Asri

Nip.19820304 200901 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MANISA
JI. Sultan Hasanuddin No. 96 Manisa Kecamatan Baranti 916521

SURAT TUGAS
No.

/ST / PKM- MNS / VIII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Manisa Kecamatan Baranti
Kabupaten Sidenreng Rappang,

MENUGASKAN
Kepada :
No

Nama

Jabatan

Rezeki Rais

Sopir

Ket

Untuk mengantar Jenazah di Kelurahan Benteng ke Pekuburan Islam Benteng.

Demikian surat tugas ini diberikan, untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab.
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Tanggal / Jam

: Badawi
: 58 Tahun
: Laki-Laki
: 30 Agustus 2015, Jam 16.00
Manisa, 30 Agustus 2015
Kepala Puskesmas Manisa

dr. Hj. Lisdiana Amin Asri

Nip.19820304 200901 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MANISA
JI. Sultan Hasanuddin No. 96 Manisa Kecamatan Baranti 916521

SURAT TUGAS
No.

/ST / PKM- MNS / IX / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Manisa Kecamatan Baranti
Kabupaten Sidenreng Rappang,

MENUGASKAN
Kepada :
No

Nama

Jabatan

Rezeki Rais

Sopir

Ket

Untuk mengantar Jenazah di Kelurahan Manisa ke Pekuburan Islam Manisa.

Demikian surat tugas ini diberikan, untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab.
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Tanggal / Jam

: Lantong
: 50 Tahun
: Laki-Laki
: 03 September 2015, Jam 16.00
Manisa, 3 September 2015
Kepala Puskesmas Manisa

dr. Hj. Lisdiana Amin Asri

Nip.19820304 200901 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MANISA
JI. Sultan Hasanuddin No. 96 Manisa Kecamatan Baranti 916521

SURAT TUGAS
No.

/ST / PKM- MNS / IX / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Manisa Kecamatan Baranti
Kabupaten Sidenreng Rappang,

MENUGASKAN
Kepada :
No

Nama

Jabatan

Rezeki Rais

Sopir

Ket

Untuk mengantar Jenazah di Kelurahan Panreng ke Pekuburan Islam Panreng.

Demikian surat tugas ini diberikan, untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab.
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Tanggal / Jam

: St.Mardawiah
: 70 Tahun
: Perempuan
: 19 September 2015, Jam 16.00
Manisa, 19 September 2015
Kepala Puskesmas Manisa

dr. Hj. Lisdiana Amin Asri

Nip.19820304 200901 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MANISA
JI. Sultan Hasanuddin No. 96 Manisa Kecamatan Baranti 916521

SURAT TUGAS
No.

/ST / PKM- MNS / IX / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Manisa Kecamatan Baranti
Kabupaten Sidenreng Rappang,

MENUGASKAN
Kepada :
No

Nama

Jabatan

Rezeki Rais

Sopir

Ket

Untuk mengantar Jenazah di Kelurahan Manisa ke Pekuburan Islam Manisa.

Demikian surat tugas ini diberikan, untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab.
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Tanggal / Jam

: Lasari
: 60 Tahun
: Laki-Laki
: 26 September 2015, Jam 13.00
Manisa, 26 September 2015
Kepala Puskesmas Manisa

dr. Hj. Lisdiana Amin Asri

Nip.19820304 200901 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MANISA
JI. Sultan Hasanuddin No. 96 Manisa Kecamatan Baranti 916521

SURAT TUGAS
No.

/ST / PKM- MNS / IX / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Manisa Kecamatan Baranti
Kabupaten Sidenreng Rappang,

MENUGASKAN
Kepada :
No

Nama

Jabatan

Rezeki Rais

Sopir

Ket

Untuk mengantar Jenazah di Kelurahan Manisa ke Pekuburan Islam Manisa.

Demikian surat tugas ini diberikan, untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab.
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Tanggal / Jam

: Muh.Ali
: 50 Tahun
: Laki-Laki
: 28 September 2015, Jam 16.00
Manisa, 28 September 2015
Kepala Puskesmas Manisa

dr. Hj. Lisdiana Amin Asri

Nip.19820304 200901 2 005

BPJS KESEHATAN
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

BUKTI PELAYANAN AMBULANCE

BAGI PESERTA BPJS

Faskes Perujuk

Faskes Tujuan Rujukan

Nama Peserta

Nomor Kartu

Nomor Telepon / HP Peserta

Hari / Tanggal Pelayanan

Jam Berangkat

Jama Tiba

Tanda Tangan
Peserta / Penerima Pelayanan

( ........................ )

Faskes Perujuk

Faskes Tujuan Rujukan

dr. Hasniwati
Nip. 19820111 20101 2 004

( ........................... )