STATUS PASIEN

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU

Identitas pasien
Nama pasien

: Musliman bin Marijan

Usia

: 35 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

:Islam

Status

: Sudah Menikah

Alamat

: Jl. Singkawang nomor 6A RT 001/008 Tenayan

raya pekanbaru

Nomor RM

:483497

Tanggal Masuk RS

: 3 Maret 2016

Tanggal Operasi

: 22 Maret 2016

Pembiayaan

: BPJS Kesehatan

Anamnesis : Pasien berjalan kaki ditabrak motor

Keluhan utama
Luka robek pada kaki kiri sisi luar
Riwayat penyakit sekarang

2 jam SMRS os berjalanan kaki dan ditabrak oleh sepeda motor. Terdapat luka
terbuka sekitar 10 cm, dengan pendarahan yang banyak dan disertai rasa nyeri
pada kaki kiri. Pendarahan berhenti setelah dijahit di rumah sakit Syafira.
Bengkak (+).

Riwayat penyakit dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa dan belum pernah dirawat di
fasilitas kesehatan.

Hipertensi, asma, alergi, tumor, batuk lama, diabetes ataupun penyakit jantung
tidak dimiliki pasien

Riwayat penyakit keluarga

Keluarga tidak ada yang memiliki penyakit hipertensi, asma, alergi, tumor,
batuk lama, diabetes ataupun penyakit jantung

Riwayat persalinan

Pasien lahir di pekanbaru secara pervaginam, BBL : 2700 gram dan

menangis saat lahir.

Riwayat tumbuh kembang

Berdasarkan keterangan pasien, beliau tidak mengalami gangguan tumbuh

kembang

Riwayat operasi
Pasien Belum pernah menjalani operasi
Riwayat anestesi sebelumnya

Pasien hanya pernah di bius lokal pada saat penjahitan di syafira, tetapi os
tidak mengetahui nama obat nya

AMPLE
A

: pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan, serbuk sari, makanan

dan lain-lain.

: pasien sedang mengkonsumsi obat-obatan seperti ceftriaxon, ranitidin,

ketorolac riwayat operasi (-)

P

: asma (-), penyakit jantung (-), hipertensi(-)

: pasien direncanakan puasa 6 jam sebelum tindakan operasi

: pasien tidak mengkonsumsi rokok maupun alkohol

Pemeriksaan Fisik
STATUS GENERALISATA
Keadaan umum

: tampak sakit ringan

Kesadaran

: GCS 15

Vital sign

: TD

: 120/80 mmHg

Nadi

: 78 x/menit

Suhu

: 36,3oC

Pernapasan : 17 x/menit
Berat Badan

: 61kg

Tinggi badan

: 162 cm

IMT

: 23,24

A. Airway
Pasien dapat berbicara dengan jelas, tidak ada suara nafas tambahan

(gargling, stridor, snoring), hembusan nafas dapat dirasakan

Penilaian LEMON
L (Look)
:
Gigi dan lidah pasien
tidak besar, tidak ada trauma wajah, pasien
E (Evaluation)

tidak kesulitan membuka mulut.

: Jarak antara gigi seri atas - bawah 3 jari.
Jarak tulang tiroid dengan dagu 3 jari.
Jarak benjolan tiroid dengan dasar mulut 2

jari
M (Mallampati score) : klasifikasi I
O (Obstruction)
: Tidak tampak adanya kemungkinan obstruksi
N (Neck mobility)
: Leher pasien tidak memiliki keterbatasan
gerak
leher
B. Breathing
Frekuensi nafas 17x/menit, gerakan dinding dada simetris, tidak ada
retraksi iga dan penggunaan otot-otot bantu pernafasan, suara nafas
vesikular (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
C. Circulation
Akral hangat, tidak pucat, kering, frekuensi nadi 78 x/menit, tegangan dan
pengisian penuh, CRT < 2 detik, tekanan darah 120/80mmHg, terpasang
IV line dengan cairan Ringer Laktat 20 tetes/menit
D. Disability
Kesadaran composmentis, GCS 15
Pupil isokor 3mm / 2 mm, refleks cahaya (+/+)
E. Exposure

Tidak tampak luka ditempat lain

Pemeriksaan kepala
Mata

:konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), udem palpebral (-/-),

pupil isokor, refleks cahaya (+/+)

Mulut

:sianosis (-), mukosa kering (-), gigi palsu (-), bibir pucat (-)

Leher

:tidak tampak adanya benjolan dan pembesaran kelenjar getah

bening
Pemeriksaan thoraks
Inspeksi

: Gerakan dinding dada simetris, tidak ada retraksi iga dan

penggunaan otot-otot bantu pernapasan

Palpasi

: vokal fremitus simetris normal

Perkusi

: sonor di seluruh lapangan paru, batas jantung dalam batas

normal

Auskultasi

: suara nafas vesikular (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-), bunyi

jantung S1 dan S2 normal regular, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan abdomen
Inspeksi

: perut tampak datar, scar (-), ascites (-), venektasi (-)

Auskultasi

: bising usus (+) 13x/menit

Perkusi

: timpani di seluruh lapangan abdomen

Palpasi

: Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.

Pemeriksaan ekstremitas
Akral hangat,CRT <2 detik
Edema (-)
Status lokalis
Inspeksi : VL Et dorsum pedis sinistra sisi lateral kurang lebih sepanjang 10
sentimeter sudah dijahit.
Palpasi : udem di sekitar luka

Pemeriksaan penunjang
Leukosit

: 12.100 g/dl

Eritrosit

: 5.160.000

Hb

: 13,7

Ht

: 37,9,9%

Trombosit

: 256.000 /mm3

GDS

: 117

Kolesterol

: 127

Elektrolit

: Na : 138 mmol/L K : 3,51 mmol/L

CL : 112 mmol/L

Rontgen thorak: Jantung dan paru dalam batas normal

Rontgen pedis sinistra: Open fraktur metatarsal proksimal digiti II, III, IV, V
pedis sinistra
Diagnosis kerja

Open fraktur metatarsal proksimal digiti II, III, IV, V pedis sinistra

Penatalaksanaan

Orif

Rencana anestesi

Spinal anestesi

Status ASA

ASA II

Persiapan Pasien

Pada pasien telah dijelaskan kemungkinan prosedur pembiusan dengan cara

memasukkan obat bius melalui penyuntikan punggung, kemudian sensasi

nyeri akan hilang

Pasien telah puasa 6 jam sebelum operasi

Pasien diinstruksikan untuk membersihkan seluruh tubuh, membersihkan

mulut, dan berdoa

Pasien dipastikan tidak menggunakan gigi palsu dan melepaskan perhiasan,

lensa kontak maupun aksesoris lainnya di ruang rawat

Akses intravena satu jalur cairan kristaloid (Ringer Laktat) dengan

menggunakan set tranfusi telah terpasang di tangan kiri dan menetes lancar
Pasien diminta untuk melepaskan besi-besi yang ada atau melekat ditubuh

pasien.
Pakaian pasien dilepas dan diganti dengan baju operasi
Pasien diposisikan duduk,prone maupun lateral.
Di kamar operasi, pasien dipasang pengukur tekanan darah dan saturasi
oksigen. Evaluasi nadi, tekanan darah, dan saturasi oksigen. Pada pasien ini
didapatkan nadi pre anastesi 78x/menit, tekanan darah 120/80 mmHg, dan
saturasi oksigen 100%

Persiapan Alat

Mempersiapkan mesin anestesi, monitor, tensimeter, oksimeter, memastikan

selang gas O2 terhubung dengan sumber sentral

Satu buah jarum spinal no 25, satu pasang handscoan steril, kasa alkohol steril
dan kasa betadin steril dan satu buah spuit 10 cc, serta satu buah plester

Tahapan anestesi
1. Premedikasi
- Dengan akses intravena
Bolus midazolam 5 mg supaya pasien lebih rileks
2. Induksi
- mengunakan Bupivacain 1 ampul
- Ditambah Fentanyl 50 mcg
3. Oksigenasi
- Alirkan O2 3 L/menit melalui nasal kanul
4. Ventilasi
- Pastikan Ventilasi pasien tidak ada hambatan, yaitu melihat saturasi
oksigen yang berkisar 97%-100%
Terapi cairan
-

Kebutuhan cairan basal (maintenance) : 4 ml/kg/jam x 10 kg

= 40 ml/jam

2 ml/kg/jam x 10 kg

= 20 ml/jam

1 ml/kg/jam x 41 kg

= 41 ml/jam

Maintenance

= 101 ml/jam

Kebutuhan cairan operasi (kategori operasi sedang)

= 6 ml/kgBB/jam x 61 kg = 366 ml/jam
Kebutuhan cairan pengganti puasa 6 jam pre-operasi
= maintenance x 6 jam = 101 ml/jam x 6 jam = 606 ml
Cairan durante operasi
Jam I
: M + O + P = 101 + 366 + 303 = 707 ml
Jam II
: M + O + P = 101 + 366 + 151,5 = 618,5 ml
Jam III

: M + O + P = 101 + 366 + 151,5 = 618,5 ml

Lama waktu anestesi

11.45-13.05 WIB

Lama waktu operasi

11.55-13.00 WIB

Instruksi post operasi

Rawat ruangan, pantau vital sign dan saturasi oksigen tiap 15 menit
Analgetik post operasi drip ketorolac 60 mg + tramadol 100 mg dalam 500 ml

asering
Lain-lain sesuai kondisi pasien

Kriteria pasien dipindahkan ke ruang rawat inap

Berdasarkan Bromage Score

Gerakan penuh dari tungkai

0
Tidak mampu ekstensi tungkai
1
Tidak mampu fleksi lutut
2
Tidak mampu flekksi pergelangan kaki 3
Pasien dapat dipindakan keruangan jika skor Kurang sama dengan 2

PEMBAHASAN
1. Pre-operasi
Untuk menghindari kecelakaan anestesi perlu Persiapan pre-operasi.
Berikut beberapa hal yang dilakukan dalam pre-operasi: riwayat penyakit,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pasien ini tidak memiliki riwayat
alergi obat dan makanan,dan belum pernah menjalani operasi. Pasien ini tidak
memiliki riwayat hipertensi, DM, asma, penyakit jantung semuanya disangkal.
Tekanan darah pasien sebelum operasi yaitu 120/80 mmHg. Dari anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang menegaskan bahwa pasien ini
menderita Open fraktur metatarsal proksimal digiti II, III, IV, V pedis sinistra,
sehingga pasien direncanakan orif.Status ASA pasien ini dikategorikan sebagai
ASA II dengan Open fraktur metatarsal proksimal digiti II, III, IV, V pedis
sinistra
Pasien ini dipersiapkan untuk puasa selama 6 jam. Hal ini dikarenakan
refleks laring menurun selama anestesi sehingga dapat terjadi regurgitasi isi

lambung. Faktor yang diperhatikan dalam manajemen cairan selama operasi

adalah kebutuhan cairan per jam (maintenance) yaitu pada pasien ini 101 ml/jam,
kebutuhan cairan pengganti puasa pre-operasi pada pasien ini 606 ml , kebutuhan
cairan saat operasi 336 ml/jam. Selain itu, derajat perdarahan selama operasi, dan
urine output tetap dipantau hingga diruangan pemulihan
2. Pre-medikasi
Premedikasi pada pasien ini adalah pemberian midazolam 5mg. Tujuan
premedikasi anestesi adalah:
a.
b.
c.
d.

Meredakan kecemasan dan ketakutan

Memperlancar induksi anestesia
Meminimalkan jumlah obat anestetik
Mengurangi refleks yang membahayakan

3. Durante operasi
Pada kasus ini induksi anestesi menggunakan Bupivacain dan Fentanyl .
Mekanisme induksi anestesi dengan Bupivacain mencegah konduksi rangsang
saraf dengan menghambat aliran ion, meningkatkan ambang eksitasi elekton,
memperlambat perambatan rangsang saraf dan menurunkan kenaikan potensial
aksi. Sedangkan Fentanyl berperan sebagai analgetik kuat golongan opioid yang
efektif mengurangi rasa nyeri.
Selama operasi frekuensi napas, heart rate, warna membran mukosa,
saturasi oksigen, dan tekanan darah tetap diperhatikan. Pada kasus ini selama
proses anestesi, saturasi oksigen pasien dapat dikontrol dengan baik 97-100%,
heart rate dan tekanan darah dapat dikontrol dengan baik.
4. Post-operasi
Setelah operasi diberikan analgetik berupa ketorolac 60 mg + tramadol 100
mg dalam larutan asering 500 ml. Selain itu juga perlu dipantau post-operative
nausea and vomitting (PONV) yang terjadi pada 20-30% pasien. Pada pasien ini
tidak terdapat efek mual sehingga ondansentron ataupun antiemetik lainnya tidak

diberikan. Tanda-tanda vital sign pada pasien ini tetap diperhatikan selama post
operasi, dan pasien diindahkan ke ruangan setelah Bromage score kurang dari
sama dengan dua.
5. Anestesi
a. Open fraktur metatarsal proksimal digiti II, III, IV, V pedis sinistra
Pada pasien ini dilakukan orif dengan tujuan mempertahankan posisi
fragmen tulang agar tetap menyatu.

b. Teknik anestesi
Pasien ini diakukan secara spinal anestesi pada L3-L4 . Hal ini
dikarenakan posisi luka ada di metatarsal sisi lateral maka cukup blok rasa
nyeri setinggi L3-L4.

10