Rumah Sakit

Martha

Terakreditasi Penuh
KARS/Depkes

Friska

Nama pasien
Umur
Dokter Operator
Ahli Anastesi
Tanggal/Jam Operasi
Diagnosa Pra-Bedah
Rencana Tindakan
Allergi
No
I

II

III

Untuk 16 pelayanan

TRANSFER PASIEN RAWAT INAP

KE KAMAR BEDAH
:
:
:
:
:
:
:
:

Tindakan Yang Harus Dilakukan

Melapor Kepada
1. Dokter Bedah
2. Dokter Anastesi
3. Perawat Kamar Bedah
Persiapan
1. Informed consent operasi
2. Rohani : Berdoa sebelum operasi
3. Jasmani :
a. Mencukur daerah operasi
b. Puasa
c. Melakukan klisma
d. Memeriksa gigi palsu
e. Memeriksa mata/soft lens dilepas
f. Melepas perhiasan
g. Menghapus kuteks dan lipstik
h. Memakai gelang identitas
i. Memakai baju operasi
j. Site Marking
k. Mandi besar
l. Memberikan obat pre-medikasi

m. Tanda-tanda vital
Yang disertakan dengan pasien
1. Infus
2. Golongan darah & jumlah darah
3. Alat-alat yang Terpasang
(Dauer Kateter/NGT, dll)
4. Hasil pemeriksaan Penunjang
- Thorak photo/Ct-Scan/USG/EKG, dll
- Laboratorium
5. KIE (Kebutuhan Informasi dan Edukasi)
6. Rekam Medis Lengkap

Yang Menerima,
Perawat Kamar Bedah

No. RM
Lk Pr

Ruangan :

Sudah Tidak

Keterangan

Nama obat :
Jam :
S: N:

R:

TD :

Yang Menyerahkan,
Perawat Ruangan

(.)
Tanda-Tangan & Nama Jelas

(.)
Tanda-Tangan & Nama Jelas

Rumah
Sakit
TRANSFER PASIEN KAMAR BEDAH
KE RUANG RAWAT INAP
Nama pasien
Umur
Ruangan/Kamar
Nama Operator
Dokter Anastesi
Tanggal/Jam Operasi
Diagnosa Pra-Bedah
Jenis Operasi
Alergi

:
:
:
:
:
:
:
:

:
No
Tindakan Yang Harus Dilakukan
I
Melapor Kepada
1. Kesadaran
2. Tanda-tanda Vital
II Instruksi Dokter
1. Obat-obatan :

2. Diet
3. Intake output
4. Lain-lain (sebutkan)
III Pemasangan Alat-alat
1. Drain (selang, sarung tangan)
2. Kateter
3. NGT
4. Infus
5. CVP
6. Arteri line
7. Transfusi
8. Tampon Hidung
9. Lain-lain (sebutkan)
10.
11.
IV Pemeriksaan
1. Laboratorium
a. Bahan PA
b. Darah
c. Kultur
d. Lain-lain (sebutkan)
2. Radiologi
3. USG
4. EKG
V
Rekam Medis Lengkap
VI Catatan Perawat

Terakreditasi Penuh KARS /

Depkes
untuk 16 pelayanan

No. RM
LK Pr

Ya

Tidak

Keterangan

S:

N:

R:

TD :

Yang Menerima
Perawat Ruangan

Yang Menyerahkan
Perawat Kamar Bedah

Tanda Tangan & Nama Jelas

)
Tanda Tangan & Nama Jelas

Rumah
Sakit

Terakreditasi Penuh KARS /

Depkes
untuk 16 pelayanan

NAMA :
UMUR :
NO. RM :
LAPORAN OPERASI
Ruang Operasi I / II / III / IV / V

Kamar :

Akut / Terencana

Tanggal :

Pembedah

Asisten I :

Perawat Instrumen :

Ahli Anestesi :

Asisten II :
Jenis Anestesi :

Perawat Anestesi :
Obat-obat Anesthesi :

Diagnosa Pra-Bedah :

Indikasi Operasi :

Diagnosa Pasca-Bedah :

Jenis Operasi :

Desinfeksi kulit dengan :

Jaringan yang dieksisi :

Jam Operasi

Jam Operasi

Dikirim ke PA
Lama Operasi

Dimulai :

Selesai :

berlangsung :

Ya
Tidak
Jenis bahan :
yang dikirim ke laboratorium
untuk pemeriksaan

Macam sayatan (bila perlu dengan gambar)

Posisi Penderita

Jumlah perdarahan :

Faktor penyulit : Ada

cc

Kalau ada jelaskan :

Tidak ada

Singkatan kelainan yang ditemukan dengan gambar (laporan lengkap lihat sebelah)

Rumah
Sakit

Terakreditasi Penuh KARS /

Depkes
untuk 16 pelayanan

NAMA :
UMUR :
NO. RM :
LAPORAN OPERASI
Laporan operasi lengkap (riwayat perjalanan operasi yang terperinci dan lengkap)

Instruksi pasca-bedah
1. Kontrol nadi/tekanan darah/pernafasan/suhu/
2. Puasa :
3. Infus :

4. Antibiotik :
5.

Pembuat laporan :

Pembedah :

Rumah
Sakit

Terakreditasi Penuh KARS /

Depkes
untuk 16 pelayanan

LAPORAN ANESTESI

NAMA

UMUR

L/P

RUANG

PS. ASA

TGL

No. RM

AHLI ANESTESIOLOGI :

PENATA ANASTESI

DIAGNOSA PRA-BEDAH :

JENIS PEMBEDAHAN :

DIAGNOSA PASCA BEDAH :

JENIS ANESTESI :

KEADAAN PRA-BEDAH : TB : .cm BB : .kg

GOL.DARAH : .. MAKAN TERAKHIR :
TD : .. NADI. SUHU : Hb : . Ht :
LAPORAN PRA-INDUKSI

ANESTESI DENGAN :

PERNAFASAN/JALAN NAFAS

AHLI BEDAH :

LAMA OPERASI :

LAMA ANESTESI :

RELAKSASI DENGAN :
TEKNIK ANESTESI :

SIRKULASI :

TEKNIK KHUSUS :
PERNAFASAN :

SARAF :
POSISI :
GASTRO-INTESTINAL :

INFUS :
JUMLAH PERDARAHAN :

cc

GINJAL :
KEADAAN AKHIR SELAMA PEMBEDAHAN :
METABOLIK :

KEADAAN BAYI PADA SEKSIO CAESARIA

AS 1 menit
AS 5 menit

HATI :

TERAPI KHUSUS PASCA BEDAH :

PENYULIT PASCA BEDAH :

MEDIKASI PRA-BEDAH :

MASALAH ANESTESI :

Premedikasi :

HIPER SENSITIVITAS/ALERGI :

MASALAH BEDAH :

SEBAB KEMATIAN

Pemberian : SK/M/IV/P. Oral

Waktu

: Jam.

Efek / Hasil :
Jam
O2
N2O
Halothan
Ether
Etharne
Infus

S.R : Spont. Resp. AR : Ass. Resp

Pentothal / Barbiturate
Depol relaxant
Non depol relaxant
Analgetik
Neurolept
Lain - lain
R

28

TD
220

24

200

20

180

16

180

12

150

160

C.R : Cont.Resp.In.Ekstubasi

140

X-Ana-XO-oper, O Sist V Diast

140

60

Respirasi :

120
120

100
100
80

80
60
40
20

1
2
3
4
5

6
7
8
9
10

11
12
13
14
15

.
.
.

16
17
18
19
20

Stadia.op :
Jumlah Medikasi

Jumlah Cairan/Transfusi

Cairan Keluar

Catatan

I
II
III

Perdarahan

Tanda Tangan

IV

( dr.

V
VI

Rumah
Sakit
Terakreditasi Penuh KARS /
Depkes
untuk 16 pelayanan

INSTRUKSI ANESTESI

Bila kesakitan

Bila mual/muntah
Antibiotika

Obat-obatan lain

Minum

Infus

Monitor
Tensi

nadi,

nafas,

setiap selama

Lain-lain :

Tanda-tangan dr. Anestesi

(dr. ..)