KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN

DI PUSKESMAS LIMBANGAN
Nama Responden

Umur Responden

Jenis Kelamin

Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan

Alamat

1. Bagaimana pendapat anda tentang kemudahan dalam pelaksanaan pemantauan

survei PHBS tatanan rumah tangga?
(1) Tidak mudah
(2) Kurang mudah
(3) Mudah
(4) Sangat mudah
2. Bagaimana pendapat anda tentang kesesuaian persyaratan petugas survei
PHBS dalam pemantauan tatanan rumah tangga?
(1) Tidak sesuai
(2) Kurang sesuai
(3) Sesuai
(4) Sangat sesuai
3. Bagaimana pendapat anda tentang kejelasan dan kepastian petugas survei
PHBS dalam pemantauan tatanan rumah tangga?
(1) Tidak Jelas
(2) Kurang Jelas
(3) Jelas
(4) Sangat Jelas
4. Bagaimana pendapat anda tentang kedisiplinan petugas survei PHBS dalam
pemantauan tatanan rumah tangga?
(1) Tidak disiplin
(2) Kurang disiplin
(3) Disiplin
(4) Sangat disiplin
5. Bagaimana pendapat anda tentang tanggung jawab petugas survei PHBS
dalam pemantauan tatanan rumah tangga?
(1) Tidak bertanggungjawab

64

(2) Kurang bertanggungjawab

(3) Bertanggungjawab
(4) Sangat bertanggungjawab
6. Bagaimana pendapat anda tentang kemampuan petugas survei PHBS dalam
pemantauan tatanan rumah tangga?
(1) Tidak mampu
(2) Kurang mampu
(3) Mampu
(4) Sangat mampu
7. Bagaimana pendapat anda tentang kecepatan petugas survei PHBS dalam
pemantauan tatanan rumah tangga?
(1) Tidak cepat
(2) Kurang cepat
(3) Cepat
(4) Sangat cepat
8. Bagaimana pendapat anda tentang keadilan petugas survei PHBS dalam
pemantauan tatanan rumah tangga?
(1) Tidak adil
(2) Kurang adil
(3) Adil
(4) Sangat adil
9. Bagaimana pendapat anda tentang kesopanan dan keramahan petugas survei
PHBS dalam pemantauan tatanan rumah tangga?
(1) Tidak sopan dan ramah
(2) Kurang sopan dan ramah
(3) Sopan dan ramah
(4) Sangat sopan dan ramah

10. Bagaimana pendapat anda tentang biaya pada saat survei PHBS dalam
pemantauan tatanan rumah tangga?
(1) Tidak wajar
(2) Kurang wajar
(3) Wajar
(4) Sangat wajar
11. Bagaimana pendapat tentang kesesuaian antara biaya yang saudara bayarkan
dengan biaya yang sudah ditetapkan di Puskesmas Limbangan?

65

(1)
(2)
(3)
(4)

Selalu tidak sesuai (selalu ada biaya tambahan)

Kadang-kadang sesuai (sering ada biaya tambahan)
Sering sesuai (kadang-kadang ada biaya tambahan)
Selalu sesuai (tidak ada biaya tambahan)

12. Bagaimana pendapat saudara tentang ketepatan pelaksanaan terhadap jadwal

waktu pelayanan di Puskesmas Limbangan?
(1) Selalu tidak tepat (selalu terlambat)
(2) Kadang-kadang tepat (sering terlambat)
(3) Sering tepat (kadang-kadang terlambat)
(4) Selalu tepat (tidak pernah terlambat)
13. Bagaimana pendapat saudara tentang kenyamanan di lingkungan Puskesmas
Limbangan?
(1) Tidak nyaman, karena ...
(2) Kurang nyaman, karena ...
(3) Nyaman
(4) Sangat nyaman
14. Bagaimana pendapat saudara tentang keamanan di Puskesmas Limbangan?
(1) Tidak aman, karena ...
(2) Kurang aman, karena ...
(3) Aman
(4) Sangat aman

66