Instrumen Penilaian Sistem Kinerja Di Puskesmas PDF

Instrumen Penilaian
Sistem Kinerja di Puskesmas
Panduan Operasional
Pendampingan Tata
Kelola Klinik
Instrumen Penilaian
Sistem Kinerja di
Rumah Sakit/
Puskesmas
Instrumen
Penilaian
Keterampilan
Klinik
Panduan
Operasional
Dashboard
Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas
Panduan Operasional
Audit Nearmiss/
Kematian Maternal dan
Neonatal
Pedoman Pelaksanaan
Simulasi Emergensi
Obstetri dan Neonatus
Panduan Oprasional
Magang di Rumah
Sakit bagi staff
Puskesmas
Instrumen Penilaian
Sistem Kinerja di Puskesmas
DAFTAR ISI
A.
Pedoman Pengisian Instrumen Penilaian Sistem Kinerja
B.
Daftar Singkatan
C.
Instrumen 1 :
Respon Emergensi Obstetri-Neonatal di Puskesmas/Klinik Swasta
Daftar Kelengkapan Troli Emergensi Neonatal
Daftar Kelengkapan Troli Emergensi Ibu
D.
Instrumen 2 :
Pelayanan Emergensi Obstetri dan Neonatal di Puskesmas/Klinik Swasta
E.
Instrumen 3 :
Rujukan Emergensi Obstetri dan Neonatal di Puskesmas/Klinik Swasta

F.
Instrumen 4 :
Perlengkapan dan Peralatan PONED di Puskesmas/Klinik Swasta
Daftar Tilik Persiapan Kegawatdaruratan PONED
G.

Instrumen 5 :
Pencegahan Infeksi di Puskesmas

A. Pedoman Pengisian Instrumen Penilaian Sistem Kinerja
Proses Peningkatan Kualitas bertujuan untuk merubah sebuah pelayanan dari

praktik-praktik aktual menjadi praktik-praktik yang diinginkan sesuai dengan
standar yang diakui. Untuk itu terdapat beberapa kunci yang dapat menjadikan
proses peningkatan kualitas ini berlangsung:
Keterlibatan dan rasa memiliki dari petugas/staf: staf dari semua level harus
terlibat dalam proses ini.
Berorientasi pada pasien: kebutuhan dan harapan pasien harus dapat dipenuhi
Berfokus pada sistem dan proses: harus selalu diingat bahwa kualitas
pelayanan yang buruk seringkali merupakan hasil dari sistem dan proses yang
lemah, atau kesulitan dalam mengimplementasikan suatu standar daripada
kesalahan atau kekurangan individu.
Sadar biaya dan efisien.
Pembelajaran yang terus menerus, pembangunan dan pengembangan
kapasitas.
Peningkatan kualitas yang terus menerus.
Memenuhi kunci-kunci tersebut maka proses peningkatan kualitas dapat

dijalankan mengikuti siklus sebagaimana terlihat pada gambar 1.
Siklus ini dimulai dengan pengumpulan data dan analisis. Tujuan dari
pengumpulan dan analisis data adalah mengidentifikasi kesenjangan antara
kondisi yang ada dengan kondisi/standar yang diinginkan dalam pelayanan
emergensi maternal dan neonatal. Kegiatan dilakukan bersama-sama dengan
tim dan aktor di fasilitas kesehatan yang terdiri dari kepala puskesmas, dokter
dan bidan koordinator yang ada di fasilitas kesehatan dalam bentuk participatory
assessment di awal, sehingga petugas di semua level terlibat sejak awal dengan
, upaya-upaya yang berhubungan dengan peningkatan kualitas dalam kerangka
Gambar 1. Siklus Peningkatan Kualitas
implementasi tata kelola klinik yang baik. Meskipun
demikian mengingat salah satu tujuan instrumen
penilaian sistem kinerja adalah sebagai alat
Pembuatan
Asesmen
Rencana
manajemen, maka didorong suatu asesmen yang
dan
Tindak
mandiri.
analisis
Lanjut (RTL)
PRAKTIK
Penerapan instrumen asesmen mengarah untuk
SAAT INI
mengidentifikasi kesenjangan-kesenjangan kinerja
yang harus diminimalisasi atau dihilangkan.
Evaluasi progress
Implementasi
dan
Pengelola dan petugas kemudian menganalisa
RTL
Follow up
penyebab kesenjangan serta menerapkan intervensi
yang sesuai untuk memperbaikinya contohnya;
troli emergensi yang tidak siap pakai, obat-obat
emergensi tidak selalu tersedia, tidak dilaksanakannya audit di fasilitas kesehatan,
kurangnya pengetahuan dan keterampilan petugas dan lain-lain.
PRAKTIK
TERBAIK
(best practices)
Pengelola dianjurkan untuk menekankan pada aksi dan memulai dengan intervensi
yang sederhana agar tercapai hasil awal yang nyata sehingga menciptakan
momentum perubahan dan memperoleh keterampilan manajemen perubahan
secara bertahap untuk mengatasi kesenjangan yang lebih kompleks.
Instrumen Penilaian Sistem Kinerja dan bagaimana

menggunakannya
Penjelasan tentang Instrumen
Instrumen Penilaian Sistem Kinerja :
Daftar standar kinerja yang diatur berdasarkan diagnosis utama yang menjadi
fokus penyelamatan Ibu hamil dan neonatus, serta beberapa cross-cutting
themes
Memuat kriteria verifikasi yang mudah diamati dengan opsi-opsi jawaban
ya, tidak dan tidak diaplikasikan
Mengukur tingkat kinerja yang diterapkan pada fasilitas atau institusi
Membantu mengidentifikasi kesenjangan kinerja
Membangun secara objektif tingkat kinerja yang diinginkan
Instrumen Penilaian Sistem Kinerja Puskesmas

Instrumen 1. Respons Emergensi Obstetri-Neonatal di Puskesmas/Klinik Swasta
Instrumen 2. Penilaian Ketrampilan di Puskesmas/Klinik Swasta
Instrumen 3. Rujukan Emergensi Obstetri dan Neonatal di Puskesmas/Klinik
Swasta
Instrumen 4. Perlengkapan dan Peralatan PONED di Puskesmas/Klinik Swasta
Instrumen 5. Pencegahan Infeksi di Puskesmas/Klinik Swasta
Bagaimana menggunakan instrumen ini:

Instrumen ini digunakan untuk melakukan asesmen di fasilitas. Di setiap area,
standar-standar mempunyai instruksi khusus tentang bagaimana dan dimana
mengumpulkan/memverifikasi informasi yang dibutuhkan serta beberapa
pengamatan yang diinginkan.
Ada beberapa cara untuk mendapatkan data yaitu dengan : pengamatan
terstruktur langsung, mengkaji dokumen, wawancara dan melakukan simulasi
klinik. Data-data tersebut pada mulanya didapatkan secara bersama-sama antara
tim pendamping dengan tim dan aktor di fasilitas kesehatan. Hal ini diperlukan,
selain sebagai suatu bentuk implementasi dari kegiatan pendampingan juga
sekaligus menjadikan penilaian ini lebih valid karena adanya unsur eksternal (yaitu
tim pendamping).
Selanjutnya, sebagai bagian dari siklus peningkatan kualitas maka tim dan aktor di
fasilitas kesehatan dapat melakukan evaluasi secara mandiri.
Tim pendamping adalah merupakan suatu tim yang terdiri dari para klinisi yang
bertugas membina dan juga memverikasi hasil asesmen : spesialis Kebidanan,
spesialis Anak, Dokter Umum, Bidan dan Perawat baik dari institusi kesehatan
(Dinkes, RSUD) atau pusat pelatihan klinik kesehatan reproduksi seperti P2KS atau
P2KP dan organisasi profesi (POGI, IDAI, IDI dan IBI).
Pengumpulan informasi mengenai standar-standar berdasarkan :
Pengamatan langsung.
Mengkaji dokumen administrasi dan rekam medis.
Wawancara terarah.
Pada saat menggunakan pengamatan terstruktur secara langsung:
Perkenalkan diri Anda dan jelaskan alasan dilakukan penilaian.
Gunakan alat bantu penilaian sebagai panduan pengamatan.
Jangan berikan umpan balik pada saat penilaian.
Upayakan untuk obyektif dan bersikap sopan pada saat penilaian.
Pada saat mengkaji dokumen:
Identifikasi sumber-sumber informasi yang benar (mis., formulir administrasi,
catatan statistik, catatan pelayanan).
Mengkaji dokumen dengan menggunakan alat bantu penilaian.
Meminta petugas yang bertanggung jawab di area/ruangan tersebut untuk
melengkapi dan/atau mengklarifikasi informasi.
Pada saat melakukan wawancara:

Identifikasi anggota staf yang biasanya melakukan kegiatan atau tindakan.
Lakukan wawancara dengan anggota staf menggunakan alat bantu /daftar tilik
Gali pertanyaan untuk mendapat jawaban yang tepat; jangan mengasumsikan
jawaban.
Minta petugas untuk menunjukkan dokumen, alat atau bahan yang sesuai.
Bagaimana cara mengisi intrumen ini :
Lengkapi data identitas fasilitas sebelum melakukan pengisian instrumen
termasuk informasi lengkap petugas yang melakukan penilaian.
Catat segera informasi yang dikumpulkan.
Terdapat 3 kolom penilaian, yaitu Ya, Tidak atau N/A.
Tuliskan tanda pada kolom YA kalau prosedur tersebut dikerjakan atau
alat yang dimaskud tersedia sebagaimana yang disebutkan dalam standard
Tuliskan tanda pada kolom Tidak jika prosedur tidak dilakukan atau
tidak dilakukan dengan benar.
Tuliskan tanda pada kolom NA apabila kondisi yang dibutuhkan tidak
berlaku atau ketika digunakan metode lain pada kriteria verifikasi.
Jangan biarkan salah satu dari 3 kolom tsb kosong.
Kolom Catatan/komentar kolom ini sangat berguna untuk melakukan analisis
dan sebaiknya dimanfaatkan sebanyak mungkin oleh staf fasilitas untuk memberi
penjelasan terhadap pengisian dalam kolom Y dan T. Contohnya kolom ini dapat
digunakan untuk menuliskan catatan atau mendokumentasikan bagaimana suatu
kriteria yang perlu dipenuhi, atau keterangan mengapa metode yang berbeda
digunakan dalam menentukan kriteria verifikasi.
Setelah menilik seluruh kriteria verifikasi yang diminta pada setiap instrumen,
maka staf menuliskan nilai pada kolom NILAI. Penilaian diberikan kepada tiaptiap nomor dalam instrumen penilaian, dan apabila terdapat lebih dari satu kriteria
verifikasi pada nomor tersebut, nilai 1 hanya diberikan jika semua kriteria
verifikasi dijawab dengan YA.
Pada contoh dibawah ini, kriteria verifikasi pertama adalah Ya karena selama
pengamatan terdapat catatan di fasilitas yang mendokumentasikan jadwal tugas
tim emergensi obstetric-neonatal di unit yang bersangkutan.
Sedangkan, semua kriteria verifikasi nomor 2 dituliskan Tidak karena pada saat
pengamatan ditemukan bahwa troli emergensi obstetrik dan neonatus tidak
lengkap.
NO
NILAI
STANDAR KINERJA
Tim emergensi siap
dipanggil untuk
penatalaksanaan
setiap ibu hamil,
bersalin atau postpartum dan neonatus
yang berada dalam
kondisi mengancam
jiwa terkait adanya
komplikasi
2
Peralatan dan
perlengkapan untuk
penatalaksanaan
emergensi obstetri neonatal tersedia dan
selalu dalam kondisi
siap pakai.
Pemeriksaan rutin
dan teratur terhadap
kelengkapan dan
kesiapan troli
emergensi
obstetri-neonatal.
KRITERIA VERIFIKASI
N/A
CATATAN
Catatan di fasilitas yang mendokumentasikan jadwal tugas

tim emergensi obstetri-neonatal di unit yang
bersangkutan.
Tim emergensi terdiri dari:
bidan, perawat, dokter umum
Periksalah apakah peralatan dan perlengkapan berikut

terdapat pada troli emergensi obstetri-Neonatal atau
wadah yang sama fungsinya:

Troli emergensi obstetri
Troli emergensi neonatus
Lihat Lampiran daftar standar kelengkapan troli emergensi

obstetri- neonatal
Periksalah apakah terdapat daftar tilik troli emergensi

obstetri- neonatal yang berisi:

Daftar tilik set peralatan lengkap pada troli atau

wadah tersebut
Jadwal pengecekan pada setiap pergantian dinas

petugas
Pada kriteria verifikasi ke empat adalah N/A karena kondisi yang diinginkan tidak ada (tidak ada kasus), sedapat mungkin berikan catatan pada
kolom CATATAN untuk menjelaskan hal tersebut.
NO
NILAI
STANDAR KINERJA
Fasilitas kesehatan
melakukan
pengkajian kasus
pada semua rujukan
emergensi di ibu
hamil/persalinan/
postpartum dan
neonatus
ke rumah sakit
KRITERIA VERIFIKASI
N/A
CATATAN
Mengkaji catatan di fasilitas yang mendokumentasikan

pengkajian kasus untuk kondisi berikut:

Rujukan emergensi neonatus ke Rumah Sakit
Rujukan emergensi ibu hamil/persalinan/postpartum

ke RS
Tidak ada kasus

Tidak ada kasus
Tabel perhitungan
Pada akhir setiap instrumen ada tabel perhitungan :
Total Standar Kinerja
Total Standar Diobservasi
Total Pencapaian Standar

% Pencapaian
Untuk mengisi tabel diatas, semua standar diperiksa kembali dan di hitung berapa standar yang berhasil
dicapai untuk diisi pada baris pertama. Kemudian dihitung persentasinya.
Bagaimana menilai dan merangkum hasil penilaian :

Pemberian angka menggunakan instrumen penilaian :
Setiap standar mempunyai nilai 1 poin.
Untuk standar yang sesuai, maka semua kriteria verifikasi harus ya atau
tidak dilakukan
Apabila kriteria verifikasi tidak sesuai (NA) maka hal ini akan mengurangi total
standar yang dinilai.
Mengembangkan Rencana Aksi dan Tim Organisasi

Setelah setiap asesmen, petugas (tim dan aktor di fasilitas kesehatan) harus
mengembangkan sebuah Rencana Tindak Lanjut (RTL) yang strategis, yang di
dalamnya berisi rencana operasional untuk memandu implementasi dari proses
peningkatan. Rencana-rencana ini relatif merupakan instrumen yang sederhana
yang menggambarkan kesenjangan dan penyebab yang perlu diminimalisasi,
intervensi khusus yang harus dilakukan, orang-orang yang terlibat, kerangka
waktu pelaksanaan dan penunjang potential yang dibutuhkan. Identifikasi orangorang yang bertanggung jawab dan menentukan kerangka waktu merupakan
hal yang sangat penting karena mereka memenuhi kegiatan tindak lanjut dalam
perencanaan. Rencana operasional harus dikembangkan berdasarkan analisa
hasil dari data awal atau asesmen pantauan lanjutan oleh tim yang terdiri dari staf
fasilitas dan pimpinan yang bekerja di bagian pemberi layanan yang berbeda yang
sedang ditingkatkan. Selain hasil penilaian ini tim dan aktor di fasilitas kesehatan
disarankan juga mengumpulkan data tambahan yang sifatnya kualitatif khususnya
10
terkait dengan implementasi dari Principles of Good Care di fasilitas kesehatan,

seperti Komunikasi, Pengorganisasian tempat kerja, Privasi, Pencegahan Infeksi
dan Dokumentasi. Berdasarkan data-data kualitatif tersebut serta hasil penilaian
dari instrumen penilaian sistem kinerja maka Tim dan Aktor bersama-sama
menyusun RTL yang dievaluasi setidaknya setiap 3 bulan atau sesuai dengan
waktu yang dijadwalkan.
Penting untuk memahami bahwa proses biasanya diawali dari kelompok kecil
orang-orang yang berkomitmen karena hal ini luar biasa memerlukan dukungan
luas untuk inisiatif-inisiatif baru. Selain itu, penting menemukan orang-orang
yang berkomitmen untuk suatu inisiatif dan melibatkan mereka sejak awal.
Tugas utama dari kelompok orang2 yang berkomitmen tersebut adalah mengatur/
mengkoordinasikan tim untuk mengimplementasikan proses peningkatan.
Sebagaian besar proses akan tergantung pada kerja tim, sehingga perlu
dikembangkan sekelompok orang yang berkomitmen pada kualitas melebihi
apapun. Tim-tim sebaiknya terdapat di tiap-tiap area intervensi, di mana mereka
melakukan analisis dari semua data yang dikumpulkan, membuat rencana
strategis, mengimplementasikannya serta memonitor pencapaiannya.
Sangat disarankan untuk bekerja dalam suatu jejaring dalam mengimplementasi
rencana-rencana. Bekerja dalam jejaring akan mendorong pertukaran pengalaman
dan saling mendukung, sehingga mendorong percepatan pencapaian perubahan
yang positif.
Proses ini juga menunjukkan sebuah aksi yang berangkat dari dasar (petugas lini
depan), klien/pasien dan keluarga serta keterlibatan masyarakat. Tujuan utama dari
11
keseluruhan proses ini adalah menyediakan dukungan bagi petugas

kesehatan, manajer dan komunitas berupa sebuah instrumen sederhana yang
mendaya gunakan dan meingkatkan kemampuan mereka untuk menguatkan
proses penyediaan pelayanan kesehatan.
Dalam mengidentifikasi kesenjangan, tim harus selalu mengingat bahwa ada
kesenjangan yang :
Tidak membutuhkan analisis yang kompleks karena solusinya sederhana dan
sangat jelas (mis; menunjuk penanggung jawab untuk sebuah tugas,
mengganti peralatan yang rusak, mengorganisasi peralatan agar lebih efisien
dan efektif).
Berada dalam kendali fasilitas dan dapat diatasi dengan memobilisasi
sumber-sumber lokal yang ada (mis; memodifikasi beberapa prosedur,
melakukan redistribusi tenaga/staf).
Berada dalam kendali yang ada di luar fasilitas dan biasanya membutuhkan
mobilisasi dari sumber-sumber diluar fasilitas (mis; perubahan kebijakan,
penambahan gaji, penambahan staf, persetujuan untuk dana baru).
Sebagaimana disebutkan sebelumnya, mulai dengan kesenjangan yang paling
mudah untuk diselesaikan lalu secara bertahap melanjutkan ke kesenjangankesenjagan yang lebih kompleks.
12
B.
Daftar Singkatan:
ASI
: Air Susu Ibu
DTT
: Disinfeksi Tingkat Tinggi
ETT
: Endo Tracheal Tube
PMI
13
: Palang Merah Indonesia
PMK
: Perawatan Metode Kanguru
PONED
: Pelayanan Obstetri Neonatus Essensial Dasar
RS
: Rumah Sakit
SOP
: Standard Operational Procedure (Standar Prosedur Operasional)
UGD
: Unit Gawat Darurat
14
C. Instrumen 1 :
Daftar Kelengkapan Troli Emergensi Neonatal
Daftar Kelengkapan Troli Emergensi Ibu
15
Instrumen 1
Nama Fasilitas: _________________________________________________________________________________________________________________________
Kecamatan, Kabupaten, Kota: ______________________________________________________________________________________________________________
Penilai: _________________________________________________________________________________ Tanggal: _______________________________________
Petunjuk pengisian:
Beri Tanda pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan. Tuliskan pada kolom
tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).
NO.
1.
2.
NILAI
STANDAR KINERJA
KRITERIA VERIFIKASI
YA
TIDAK
N/A
CATATAN
Tim emergensi siap dipanggil

untuk penatalaksanaan setiap
ibu hamil, bersalin atau
postpartum dan neonatus
yang berada dalam kondisi
mengancam jiwa terkait
adanya komplikasi
Catatan di fasilitas yang

mendokumentasikan jadwal tugas tim
emergensi obstetri-neonatal di unit yang
bersangkutan.
Peralatan dan perlengkapan

untuk penatalaksanaan
emergensi obstetri - neonatal
tersedia dan selalu dalam
kondisi siap pakai.
Periksalah apakah peralatan dan perlengkapan berikut terdapat pada troli emergensi
obstetri-Neonatal atau wadah yang sama fungsinya:
Tim emergensi terdiri dari: bidan, perawat,

dokter umum
Troli emergensi obstetri
Troli emergensi neonatus
Lihat Lampiran daftar standar elengkapan

troli emergensi obstetri- neonatal
16
NO.
NILAI
3.
4.
5.
STANDAR KINERJA
KRITERIA VERIFIKASI
Pemeriksaan rutin dan teratur

terhadap kelengkapan dan
kesiapan troli emergensi
obstetri-neonatal.
Periksalah apakah terdapat daftar tilik troli

emergensi obstetri- neonatal yang berisi:
Poster berisi Algoritma/ Jobaids tentang penatalaksanaan

emergensi obstetri neonatal
yang
terpasang dengan jelas pada
setiap unit
Puskesmas/klinik
menjadwalkan dan
melakukan latihan /demo tim
emergensi obstetri neonatal
secara rutin

Daftar tilik set peralatan lengkap

pada troli atau wadah tersebut
Jadwal pengecekan pada setiap

pergantian dinas petugas
YA
TIDAK
N/A
CATATAN
Poster berisi Algoritma/job aids terpasang dan terlihat dengan jelas untuk dapat dapat
dapat digunakan oleh staf
Perdarahan Postpartum
Eklampsia
Syok
Resusitasi Neonatus
Catatan/Log di setiap unit/ruangan yang berisi jadwal latihan/demo klinis untuk kondisi
sebagai berikut:
Syok
Perdarahan Postpartum
Eklampsia
Resusitasi Neonatal
Daftar Hadir peserta latihan/demo klinis

tentang: syok,perdarahan postpartum ,
eklampsia, resusitasi neonatal
5

% Pencapaian
17
DAFTAR KELENGKAPAN TROLI EMERGENSI NEONATUS

Petunjuk pengisisan :
Berilah tanda pada kolom yang sesuai dengan situasi saat pengamatan di lakukan. Gunakan kolom catatan untuk menjelaskan,
menuliskan masalah yang di hadapi, dan catatan lainnya.
NO
1.
NILAI
DESKRIPSI
YA
PERALATAN BALON DAN SUNGKUP

Ambu bag
Sungkup 3 ukuran (kecil, sedang, besar)
Sumber oksigen dengan pengatur aliran (ukuran
sampai 10 L/m)
Slang oksigen untuk resusitasi
2.
PERLENGKAPAN PENGHISAP
Balon penghisap
Penghisap mekanik dan tabung
Kateter penghisap ,5F, 6F, 8F,10F, 12F, dan 14F
Pipa lambung no 8F dan spuit 20 ml
Penghisap mekoneum
3.
PERALATAN INTUBASI
Laringoskop dengan daun lurus , no 0 (kurang
bulan) dan no 1 (cukup bulan)
Lampu cadangan dan baterai untuk laringoskop
Pipa endotrakeal no 2.5, 3.0, 3.5, 4.0,mm diameter
internal
Stilet bila tersedia
18
TIDAK
N/A
CATATAN
NO
NILAI
DESKRIPSI
YA
Gunting
Plester
Kapas alkohol
4.
OBAT-OBATAN
Epinefrin 1: 10.000 ( 0,1 mg/ml )
Kristalod isotonik (NaCL 0.9% atau Ringer Laktat)
untuk penambah Volume 100 ml atau 250 ml
Natrium bikarbonat 4,2% ( 5 Meq/ 10 ml ampul 10 ml)
Dextrose 10 % 250 ml
Larutan NaCl 0,9% untuk bilas
Pipa orogastrik 5F ( bila tersedia )
Kateter umbilikal 3,5F
Sarung tangan steril
Scalpel
Larutan Yodium
Three way stopcock
Spuit 1, 3, 5, 10, 20, 50 ml
PERALATAN LAINNYA :
Sarung tangan
Stetoskop
Plester atau inchi
Buku resusitasi neonatus panduan pelatihan bagi bidan dan perawat PERINASIA hal 1-26
5
% Pencapaian
19
TIDAK
N/A
CATATAN
DAFTAR KELENGKAPAN TROLI EMERGENSI M A T E R N A L

Petunjuk Pengisian :
Berilah tanda pada kolom yang tersedia apabila di dapatkan kelengkapan yang sesuai saat pengamatan di lakukan. Gunakan
kolom Catatan untuk menjelaskan, menuliskan masalah yang dihadapi dan catatan lainnya.
NO.
1
NILAI
DESKRIPSI
YA
PERALATAN
Ambu bag ,sungkup ,slang oksigen, kanula oksigen
Baterai , persediaan batu baterai yang siap pakai
Bengkok
Folley kateter no 16,18 dan kantong urine
Kateter penghisap ukuran 18
Gudel dengan dua ukuran no 90mm dan 100 mm
Oksigen tabung lengkap dengan flow meter
Masker oksigen
Tensimeter
Stetoskop
Tourniquet
Laryngoskop dengan cadangan bola lampu
Endo Tracheal Tube / ETT no 7 atau 7,5
Stilet untuk ETT
Spuit 5 cc untuk isi cuff ETT dengan udara
20
TIDAK
N/A
CATATAN
NO
2
NILAI
DESKRIPSI
YA
PERSEDIAAN OBAT EMERGENSI

Obat-obat umum :
Adrenalin
Atropine sulfate
Dextrose 40%
Diazepam
Diphenhydramine atau Phenergan
Ephedrine
Lidocain
Dexamethason
Sodium bicarbonat 8,4 %
Obat obstetri :
Ergotamine inj
Labetalol atau hydralazine inj
Magnesium sulfat 20% atau 40%
Oxytosin inj
3.
PERSEDIAAN LAINNYA
Plester
Povidone iodine 10% dan alcohol 70%
Kain kassa
Abocat dengan ukuran 14,16,18,20
21
TIDAK
N/A
CATATAN
NO
NILAI
DESKRIPSI
YA
TIDAK
N/A
CATATAN
Cairan infus Ringer Laktat,Nacl 0,9% dan set infus

lengkap
Water for injection
Bilah pisau
Xylocain Jelly untuk intubasi
Benang dengan jarum chromic catgut 3 No.3,0 dan
No.2,0
Sarung tangan berbagai ukuran No. 6, 7, 7, dan
No.8
Naso gastric tube / NGT no 18
Spuit no 1, 2, 3, 5, 10, 20, 50 cc
1
Emergency obstetric care AMDD hal b-32, PONED buku acuan hal 14-3 dan petunjuk teknis penggunaan DAK bid.kes thn 2009 peralatan
PONEK hal 1

% Pencapaian
22
D. Instrumen 2 :
Pelayanan Emergensi Obstetri dan Neonatal di Puskesmas/Klinik

Swasta
23
Instrumen 2
Pelayanan Emergensi Obstetri dan Neonatal
Penilaian Keterampilan di Puskesmas/Klinik Swasta
Nama Fasilitas: ____________________________________________________________________________________________________________________________
Kecamatan, Kabupaten, Kota: _____________________________________________________________________________________________________________
Penilai: _____________________________________________________________________________________________________Tanggal : ______________________
Petunjuk pengisian:
Beri Tanda pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan.Tuliskan pada kolom tersebut
apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).
NO
1.
NILAI
STANDAR KINERJA
Tenaga kesehatan di
fasilitas kesehatan kompeten
memperagakan
penatalaksanakan
perdarahan
postpartum/Syok pada
klien atau model
KRITERIA VERIFIKASI
Mendokumentasikan
kompetensi dengan penilaian
sederhana keterampilan atau
simulasi kasus menggunakan
daftar tilik: Penatalaksanaan
Perdarahan Postpartum/Syok.
*Penilaian keterampilan dapat dilakukan

setelah penilaian fasilitas dalam sesi
yang berbeda.
*Dokumentasi menunjukkan bahwa 80%
petugas kesehatan kompeten melakukan
keterampilan yang dinilai dengan penilaian
sederhana langsung dalam pelayanan atau
simulasi kasus menggunakan daftar tilik
24
YA
TIDAK
N/A
CATATAN
NO
2.
NILAI
STANDAR KINERJA
Tenaga kesehatan di fasilitas
kesehatan kompeten
memperagakan
Penatalaksanakan
Manajemen Aktif Kala III
pada klien atau model
KRITERIA VERIFIKASI
Mendokumentasikan
Manajemen Aktif Kala III.

setelah penilaian
fasilitas dalam sesi yang berbeda.
25
YA
TIDAK
N/A
CATATAN
NO
3.
NILAI
STANDAR KINERJA
Tenaga kesehatan di
fasilitas kesehatan
kompeten memperagakan
Penatalaksanakan
Preeklampsia
Berat/Eklampsia
KRITERIA VERIFIKASI
Mendokumentasikan
Preeklampsia Berat/Eklampsia.

yang berbeda.
4.
Tenaga kesehatan di
fasilitas kesehatan
Penatalaksanakan
Resusitasi Neonatus
Mendokumentasikan kompetensi
dengan penilaian sederhana
keterampilan atau simulasi kasus
menggunakan daftar tilik:
Penatalaksanaan Resusitasi
Neonatus
26
YA
TIDAK
N/A
CATATAN
NO
NILAI
STANDAR KINERJA
KRITERIA VERIFIKASI
setelah penilaian
5.
Tenaga kesehatan di
fasilitas kesehatan
langkah-langkah Inisiasi
Menyusu Dini dan
memberikan ASI yang
benar.
penilaian sederhana
keterampilan atau simulasi
kasus menggunakan daftar tilik:
Inisiasi Menyusu Dini (IMD)

yang berbeda.
27
YA
TIDAK
N/A
CATATAN
NO
NILAI
6.
STANDAR KINERJA
Tenaga kesehatan di
fasilitas kesehatan
Perawatan Metode
Kanguru
KRITERIA VERIFIKASI
penilaian sederhana daftar tilik
Perawatan Metode Kanguru (PMK)

setelah penilaian
7.
Fasilitas kesehatan
memiliki sistem yang
berlaku untuk penilaian
keterampilan klinik yang
dibutuhkan untuk
menatalaksanakan
emergensi obstetri dan
neonatal
Mengkaji catatan di fasilitas tentang

sistem penilaian keterampilan termasuk:
Jadwal penilaian
Daftar tenaga kesehatan yang telah
dinilai

% Pencapaian
28
YA
TIDAK
N/A
CATATAN
E. Instrumen 3 :
Rujukan Emergensi Obstetri dan Neonatal di Puskesmas/Klinik

Swasta
29
Instrumen 3
Rujukan Emergensi Obstetri dan Neonatal di Puskemas/Klinik Swasta
Nama Fasilitas: _________________________________________________________________________________________________________________________________
Kecamatan, Kabupaten, Kota: __________________________________________________________________________________________________________________
Penilai: ____________________________________________________________________________________Tanggal: ___________________________________________
Petunjuk pengisian:
Beri Tanda pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan. Tuliskan pada kolom tersebut
apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).
NO
1.
2.
NILAI
STANDAR KINERJA
Puskesmas/Klinik Swasta
Mempunyai ambulan atau
kendaraan roda empat yang
berfungsi untuk rujukan
emergensi obstetri dan
neonatus
Ambulan atau kendaraan roda
empat mempunyai peralatan
dan perlengkapan untuk
penatalaksanan emergensi
obstetric dan neonatus
KRITERIA VERIFIKASI
YA
TIDAK
N/A
Amati dan memeriksa untuk hal berikut:

Ambulan atau kendaraan roda empat yg berfungsi
Anggaran untuk bensin dan untuk pengantar
Tersedia daftar supir
Tersedia daftar tenaga pengantar
Amati dan memeriksa ambulan untuk peralatan dan perlengkapan yang berikut:
Resusitasi Neonatus Set
Partus Set, terdiri dari:
Jumlah
Klem Kelly atau Kocher
Gunting tali pusat
Gunting Episiotomi
Alat pemecah selaput ketuban

atau Kocher
Sarung tangan steril

Pengikat tali pusat
2
1
30
CATATAN
NO
NILAI
STANDAR KINERJA
KRITERIA VERIFIKASI
YA
Kateter nelaton No.12
Kain kecil atau duk kecil
Penghisap lender
Spuit 2,5 ml atau 3 ml
Kain bersih
Handuk bersih
Selimut untuk ibu

Obat uterotonika
Nifedipin atau labetolol atau atenolol atau
Set dan cairan infus
Jarum dan alat suntik steril sekali pakai
Tabung dan selang oksigen
Stetoskop dan tensimeter
3.
mempunyai sistim
kommunikasi dengan Rumah
Sakit untuk rujukan emergensi
obstetrik dan neonatus
Memeriksa untuk hal berikut di puskesmas:

Direktori semua jejaring pelayanan yang dapat
dihubungi untuk rujukan obstetric dan neonatus
dilekatkan di tempat yang mudah dilihat dengan
jelas
RS untuk rujukan obstetrik dapat dicapai melalui HP
atau SMS
Tersedia daftar donor darah dan PMI melalui
direktori
31
TIDAK
N/A
CATATAN
NO
4.
NILAI
STANDAR KINERJA
memiliki Standar
Prosedur Operasional
(SOP) atau pedoman
untuk rujukan neonatus
sakit ke RS
KRITERIA VERIFIKASI
YA
TIDAK
N/A
CATATAN
Kaji dokumen SPO atau pedoman yang diperlukan untuk merujuk semua neonatus dengan:
Berat lahir <2500 g
Sianosis atau sulit bernafas
Kesulitan dalam menyusui
Tanda infeksi
Kejang
Hipotonia
Diare
Ikterus
32
NO
NILAI
5.
STANDAR KINERJA
memiliki Standar
Prosedur Operasional
(SPO) atau pedoman
untuk ibu
hamil/bersalin/postpart
um dengan komplikasi
ke RS
6.
Fasilitas kesehatan
melakukan pengkajian
kasus pada semua
rujukan emergensi di ibu
hamil/persalinan/
postpartum dan
neonatus
ke rumah sakit
KRITERIA VERIFIKASI
YA
TIDAK
N/A
Kaji dokumen SPO atau pedoman yang diperlukan untuk merujuk semua ibu
hamil/bersalin/postpartum dengan komplikasi sesuai dengan :
Stabilisasi sebelum merujuk
Pemberian Magnesium Sulfate pada preeklampsia berat/eklampsia sebelum merujuk
Pemberian steroid antenatal pada ibu
dengan persalinan prematur
Mengkaji catatan di fasilitas yang mendokumentasikan
pengkajian kasus untuk kondisi berikut:
Rujukan emergensi di neonatus ke Rumah Sakit
Rujukan emergensi di ibu
hamil/persalinan/postpartum ke RS

% Pencapaian
33
CATATAN
F. Instrumen 4 :
Perlengkapan dan Peralatan PONED di Puskesmas/Klinik Swasta

Daftar Tilik Persiapan Kegawatdaruratan PONED
34
Instrumen 4
Perlengkapan dan Peralatan untuk Penanganan Emergensi Obstetri dan Neonatus Dasar
di Puskesmas/Klinik Swasta
Nama Fasilitas: _____________________________________________________________________________________________________________________________
Kecamatan, Kabupaten, Kota:______________________________________________________________________________________________________________
Penilai: _________________________________________________________________________________________________Tanggal __________________________
Petunjuk
Beri Tanda pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan. Gunakan kolom catatan untuk
menjelaskan, menuliskan masalah yang dihadapi, dan catatan lainnya.
NO.
NILAI
1.
STANDAR KINERJA
Peralatan dan perlengkapan untuk
manajemen Penatalaksanaan
Emergensi Obstetri dan Neonatus
Dasar tersedia dan siap pakai serta
disimpan dengan benar pada
puskesmas/klinik swasta
KRITERIA VERIFIKASI
YA
TIDAK
N/A
Periksa apakah peralatan/perlengkapan berikut tersedia di fasilitas:
Lihat daftar di bawah
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
35
CATATAN
DAFTAR TILIK PERSIAPAN KEGAWAT DARURATAN PONED

Berilah tanda yang sesuai dengan situasi saat pengamatan di lakukan. Gunakan kolom Catatan untuk menjelaskan, menuliskan
masalah yang di hadapi, dan catatan lainnya.
I.
MEDIKAMENTOSA
Oksitosin inj ( 5 ampul): dalam kulkas
Metil ergometrin maleat injeksi (4 ampul ): dalam

kulkas
Procain atau lidokain injeksi (4 ampul)
Adrenalin injeksi (1 ampul)
Antibiotika :
1.
Ampisilin atau Amoxicillin Intra Vena
2.
Gentamisin Intra Vena
3.
Metronidasol Intra Vena/PO
Larutan infus :
NaCl 0,9%
1.
2.
Ringer laktat
Dexamethason (5ampul)
MgSO4 40% atau 20% (10 flakon)
Lidokain (20 ampul)
Larutan Antiseptik (Povidon iodine 10%)
Oksigen dengan pengatur aliran
Obat antihypertensi: nifedipine ATAU hydralazine

ATAU atenolol ATAU Methyldopa
Kalsium glukonat 10%
36
CATATAN
II.
1.
A.
INSTRUMEN
Instrumen
SET PARTUS :
gunting episiotomi (1 buah)
klem tali pusat (2buah )
gunting tali pusat ( 1 buah )
tali pengikat tali pusat ( 1 buah )
kasa steril
mangkok kecil
Semprit disposable 10 ml (10 buah)
B. PERLENGKAPAN JAHIT:
pemegang jarum (25 cm)
pinset anatomis (1 buah)
gunting benang (1 buah)
benang kromik no.0
kasa steril
C. EKSTRAKTOR VAKUM *)
mangkok logam atau silastik (kecil, medium,

besar)
selang karet (2 buah)
penarik mangkok (1 buah)
botol vakum dengan manometer (1 buah)
37
CATATAN
II.
INSTRUMEN
pompa vakum (1 buah).

Pilihan lain: mangkok vakum dari plastik/karet
D. INSTRUMEN LAINNYA
ambu bag (1 set)
klem ovum (2 buah)
cunam tampon (1buah)
alat suntik 5 ml dengan jarum suntik No.23

sekali pakai (2 buah)
kateter karet (1buah)
mangkok/piring tempat plasenta
lembar catatan medic termasuk lembar control

istimewa dan persetujuan tindakan
Alat perlindungan diri (3 set)
Sarung tangan DTT / steril (4 pasang)
lampu sorot (1 buah)
stetoskop leanec (1 buah)/doppler
stetoskop dan tensimeter (1 buah)
38
CATATAN
III. BAYI
CATATAN
1. Instrumen
penghisap lendir (manual /elektrik)
sudip/penekan lidah ( 1 buah )
kain /handuk kering dan bersih penyeka muka

dan badan ( 2 buah )
meja bersih , kering dan hangat untuk tindakan

resusitasi ( 1 buah )
inkubator , bila ada ( 1 buah )
pemotong dan pengikat tali pusat (1 buah)
alat suntik 10 ml dan jarum suntik no.23 (2 buah)
kateter intravena no. 24G dan jarum kupu-kupu

)
(1buah) *
selang nasogastric (nasogastric feeding tube)
)
neonatal Untuk katerisasi umbilical *
popok dan selimut
ambu bag atau sungkup corong (Perinasia)

)
2.Obat-obatan *
larutan injeksi bicarbonas natrikus 7,5% atau 8,4%
epinefrin
antibiotika: ampicillin injeksi ATAU penicillin

procain DAN gentamycin
akuabidestilata dan dekstrose 10%

*) khusus untuk Puskesmas PONED
39
G. Instrumen 5 :
40
Instrumen 5
Nama Fasilitas : _________________________________________________________________________________________________________________________
Kecamatan, Kab, Kota : ________________________________________________________________________________________________________________
Penilai : ___________________________________________________________________________________________________Tanggal: _____________________
Petunjuk pengisian:
Beri Tanda pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan. Tuliskan pada kolom
tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).
NO
1
NILAI
STANDAR KINERJA
Puskesmas terlihat bersih
KRITERIA VERIFIKASI
YA
TIDAK
N/A
Pada tempat berikut terlihat bersih*:

Ruang tunggu
Ruang periksa
Ruang UGD
Ruang bersalin
Ruang nifas/postpartum
Ruang laboratorium
*Tidak ada debu, darah, sampah, jarum dan alat suntik bekas pakai
serta sarang laba-laba
NB: sesuai dengan ruangan yang terdapat di fasilitas kesehatan yang di nilai
2
Peralatan dan bahan

untuk Pencegahan
Infeksi tersedia di Unit
Gawat Darurat (UGD)
Periksa apakah tersedia :

Wastafel dengan air mengalir
atau ember tertutup dengan kran
Sabun cair dekat wastafel/ember
Lap tangan pribadi
Sarung tangan periksa
Sarung tangan DTT/Steril
41
CATATAN
NO
NILAI
STANDAR KINERJA
KRITERIA VERIFIKASI
Celemek plastic
Masker
Kaca mata
Sepatu/ sandal tertutup bagian
depan
Tempat sampah kering dengan
kantong plastik
Tempat sampah basah dengan
kantong plastik
Air DTT dalam wadah tertutup
Botol semprot berisi klorin 0,5%
dan
kain lap
Tempat
alat DTT/steril dengan
peralatan siap pakai yang sudah
steri
Tempat jarum tahan bocor terisi
sampai penuh
Korentang
Tempat (lemari) penyimpan alat
Peralatan dan bahan untuk

Pencegahan Infeksi
tersedia di ruang bersalin
Periksa apakah tersedia:

Wastafel dengan air mengalir
atau ember tertutup dengan
kran
Sabun cair dekat westafel/ember
Lap tangan pribadi
Sarung tangan DTT/steril
42
YA
TIDAK
N/A
CATATAN
NO
NILAI
STANDAR KINERJA
KRITERIA VERIFIKASI
Tempat sampah kering dengan
kantong
Tempatplastik
sampah basah dengan
kantong
plastik
Ember untuk merendam kain
kotor
di dalam
Ember
untuk deterjen
air DTT
Wadah untuk klorin 0,5%
Sarung tangan rumah tangga
Celemek plastik
Masker
Kaca mata
Sepatu/ sandal tertutup bagian
depan
Wadah untuk air DTT di troli
Botol semprot berisi klorin 0,5%
kain lap
dan
Tempat
alat DTT/steril
(tempat partus set, hecting
set) dengan peralatan siap
yang sudah
Tempat
jarumsteril
tahan bocor terisi
sampai penuh
Korentang
Tempat (lemari penyimpan alat)
43
YA
TIDAK
N/A
CATATAN
NO.
4
NILAI
TANDAR KINERJA
Peralatan dan bahan
untuk pencegahan
infeksi tersedia di ruang
nifas/postpartum
KRITERIA VERIFIKASI
Periksa apakah tersedia:
Wastafel dengan air mengalir atau
ember tertutup dengan kran
Sabun cair dekat westafel/ember
Lap tangan pribadi
Celemek plastik
Masker
Sepatu/sandal tertutup bagian
depan
tempat sampah kering dengan
kantong plastik
tempat sampah basah dengan
kantong plastik
bak untuk larutan klorin
Botol semprot berisi klorin 0.5%
dan kain lap
Tempat alat DTT/steril dengan
peralatan siap pakai yang sudah
steril
Tempat jarum tahan bocor terisi
sampai penuh
Korentang
44
YA
TIDAK
N/A
CATATAN
NO
5
NILAI
STANDAR KINERJA
Air bersih tersedia
KRITERIA VERIFIKASI
Perikasa apakah :
Terdapat wadah
pembuangan benda ajam
Tersedia cukup air di

puskesmas untuk keperluan
kebersihan, cuci peralatan dan
bahan-bahan lainnya
Apakah di puskesmas tersedia :

Wadah pembuangan benda tajam
yang benar : karton tebal, wakdah
plastic keras, kaleng tertutup dengan
lubang kecil untuk memasukkan
jarum dan spuit
Wadah benda tajam diletakkan
didekat tempat benda tajam
diguanakan
Jarum dan spuit yang telah dipakai
segera dibuang kedalam wadah
pembuangan benda tajam
Wadah ditutup rapat dan diamil jika
sudah penuh
45
YA
TIDAK
N/A
CATATAN
NO.
NILAI
STANDAR KINERJA
KRITERIA VERIFIKASI
YA
TIDAK
N/A
CATATAN
Setiap wadah hanya digunakan

untuk 1 kali yang kemudian dibuang
sesuai aturan pembuangan sampah
Periksa gudang dan atau tempat penyimpanan, bandingkan pemakaian pada bulan
sebelumnya berdasarkan formulir control stock, apakah bahan-bahan berikut tersedia
dalam jumlah yang cukup:
Antiseptik :
Ethyl atau isoprophyl alcohol

(60-90%) atau
Chlorexidine gluconatel (24%) mis. Hibiclens*, Hibiscrub,

hibitane
Jodium (1-3%) atau

Lodophors (mis. Betadine*)
Desinfektan :
Bahan-bahan pembersih
tersedi dan siap akai
Klorin
Periksa apakah :
Bahan antiseptic tersedia

dalam wadah kecil
dan dapat dipakai ulang
untuk pemakaian
sehari-hari
Wadah
pakai ulang tersebut
dicuci dengan air sabun
sampai benar-benar bersih,
dibilas dengan airj bersih lalu
dikeringkan sebelum isi ulang
46
NO.
NILAI
STANDAR KINERJA
Persiapan mencuci alat

sesuai rekomendasi
KRITERIA VERIFIKASI
Wadah pakai ulang diberi label

berisi tanggal pengiisian ulang
Kasa atau kapas disimpan dalam

wadah kering tanpa bahan
antiseptik
Alat dan bahan lain disimpan

dalam wadah kering tanpa
bahan antiseptik
Korentang disimpan dalam

wadah tanpa bahan antiseptik
Tanyakan apakah larutan

tersebut diganti setiap hari atau
jika telah kotor
Apakah staf yang bertugas mencuci

alat di kamar bersalin mengikuti
langkah dan rekomendasi seperti
berikut ini :
Merendam alat habis pakai

dalam larutan klorin 0.5%
selama 10 menit,
Larutan klorin baru dipersiapkan
pada pagi hari atau lebih awal
jika diperlukan
Wadah plastik digunakan untuk

dekontaminasi
Setelah 10 menit, instrumen dan

benda lain dikeluarkan dari
larutan klorin dan dicuci segera
47
YA
TIDAK
N/A
CATATAN
NO.
NILAI
STANDAR KINERJA
KRITERIA VERIFIKASI
Membuat larutan klorin 0.5%

dari konsentrat klorin berbentuk
cair
Jika menggunakan
konsentrasi 6%, 1 bagian
pemutih dicampur dengan
11 bagian air bersih
Jika menggunakan
konsentrasi 5.25%, 1
bagian pemutih dicampur
dengan 9 bagian
air bersih
Membuat
larutan klorin 0.5%
dari serbuk klorin
Jika menggunakan alsium

hipoklirida (35%), 14 gram
pemutih serbuk dicampur
dengan 1 liter air bersih
Jika menggunakan
kalsium hipokloridan
(70%), 7 gram pemutih
serbuk dicampur dengan
1 liter air bersih
48
YA
TIDAK
N/A
CATATAN
NO.
10
NILAI
STANDAR KINERJA
Dekontaminasi alat dan
bahan-bahan lain
KRITERIA VERIFIKASI
Periksa apakah :
Larutan klorin baru, selalu

disiapkan di awal hari atau
lebih awal jika telah kotor
Wadah diberi tanggal/waktu
Wadah plastik digunakan

untuk dekontaminasi
Alat dan bahan-bahan lain

direndam dalam larutan
klorin 0,5% selama 10 menit
sebelum dibawa ke tempat
pencucian
Alat dan bahan dibawa
dalam ember atau wadah

anti bocor ke ruang
pencucian
Alat suntik dan jarum yang
telah dipakai segera dibuang
kedalam wadah pembuangan
benda tajam
Periksa apakah
11
Terdapat ruang untuk

pemrosesan alat dengan
alur yang benar untuk
menhindari kontaminasi
silang
Ruang pemrosesan alat

terpisah dari ruang tindakan
Memiliki ventilasi yang baik
Memiliki pencahayaan yang

baik
49
YA
TIDAK
N/A
CATATAN
NO.
NILAI
STANDAR KINERJA
KRITERIA VERIFIKASI
Memiliki akses masuk yang

ketat
Terdapat meja penerimaan

untuk bahan/alat kotor
Minimal terdapat satu

tempat cuci yang dalam
dengan air mengalir untuk
pencucian alat
Terdapat meja untuk

mengeringkan alat-alat
Memiliki alat perebus atau

steamer yang berefungsi
dengan baik
Memiliki rak/lemari untuk

penyimanan alat yang telah
bersih
Memiliki rak dengan jepitan

jemuran untuk engeringkan
sarung tangan yang bersih
Terdapat lemari tertutup

untuk menyimpan baha/alat
(pintu atau gorden untuk
menutupi alat-alat beresih
pada rak) dan akses ke lemari
penyimpanan atau lemari
tetutup dibatasi aksesnya
50
YA
TIDAK
N/A
CATATAN
NO.
NILAI
STANDAR KINERJA
KRITERIA VERIFIKASI
12
Pencucian alat dan bahanbahan lain dilakukan

dengan benar
Linen kotor atau sampah

medis yang tidak boleh
dibawa ke ruang ini
Tidak ada tumpahan cairan
atau air di lantai
Bahan/alat yang telah bersih
diletakkan di salah satu sisi
ruang dan bahan/alat kotor
disisi yang berseberangan
Meiliki saluran dan
pembuangan air kotor yang
memadai
Periksa apakah petugas yang

membersihkan peralatan memakai :
Sarung tangan rumah tangga
Pelindung mata atau wajah
Clelemek plastic
Sepatu/sandal boot atau

sandal dengan baigan depan
tertutup
Sikat halus
Deterjen (cair atau bubuk,

tanpa asam atau amonia
51
YA
TIDAK
N/A
CATATAN
NO.
NILAI
STANDAR KINERJA
KRITERIA VERIFIKASI
Menyikat alat dan bahan lain

di dalam air sampai semua
darah dan kotoroan lain
benar benar hilang
Melepas bagian-bagian alat

yang terdiri dari beberapa
bagian dan membersihkan
bagian gerigi dan
sambungan mengunakan
sikat
Membilas peralatan dan

bahan lain sampai bersih
dengan air bersih
Keringkan alat dan bahan

lain dengan dianginkan atau
menggunakan kain bersih
Mencuci tangan dengan

sabun dan air mengalir
selama 10-15 detik lalu
keringkan atau menggosok
tangan dengan larutan
berbahan dasar alcohol
sebanyak 3-5 ml sampai
kering
52
YA
TIDAK
N/A
CATATAN
NO.
13
NILAI
STANDAR KINERJA
Proses DTT dilakukan
dengan benar
KRITERIA VERIFIKASI
YA
TIDAK
N/A
CATATAN
Periksa apakah siklus DTT dibawah ini diikuti :

Merebus
Peralatan yang bagian-bagiannya

telah dilepas dan dibersihkan,
direndam sampai seluruhnya
berada dibawah permukaan air
Menutup tempat merebus
Peralatan/instrumen direbus selama

20 menit dihitung dari saat air
mulai mendidih
Setelah 20 menit, instrumen
dikeluarkan menggunakan
korentang atau sarung tangan yang
telah diDTT/steril kemudian
disimpan dalam wadah yang telah
di DTT
Menggunakan pengukus/steamer
(DTT)
Mengisi air secukupnya ke dalam

panci untuk enghasilkan uap
selama 20 menit
Memasukkan instrumen/peralatan
secukupnya kedalam saringan
pengukus
Menjaga pengukus tetap tertutup
Tidah menambahkan isi apabila

proses sudah dimulai
(Catatan : Apabila fasilitas kesehatan sudah menggunakan proses sterilisasi untuk alat-alat, maka berikan nilai 1 pada nomor ini (13) haya jika
proses sterilisasi tsb dikonfirmasi telah sesuai standar)
53
NO.
NILAI
STANDAR KINERJA
KRITERIA VERIFIKASI
Mulai menyalakan timer pada

saat uap mulai keluar diantara
saringan pengukus
Mengukus selama 20 menit
Memindahkan tiap saringan ke

panci perebus lainnya yang
kering, menggoyangakannya
untuk membuang sisa air yang
ada
Membiarkan instrumen/isi
kering didalam saringan
pengukus tertutup yang
diletakkan diatas panci perebus
yang kering
Periksa apakah :
14
Terdapat sistem shelflife untuk

penyimpanan
bahan/alat DTT/steril
Bahan yang bersih disimpan

terpisah dari bahan yang telah
di DTT/steril
Bahan/alat-alat yang dibungkus

digunakan segera
Paket dan atau wadah
DTT/steril ditulis tanggal
pemrosesan
Terdapat sistem rotasi
dansistem inventaris untuk
mengontrol penggunaan
bahan-bahan DTT
54
YA
TIDAK
N/A
CATATAN
NO.
NILAI
STANDAR KINERJA
KRITERIA VERIFIKASI
15
Sampah dibuang dengan

benar untuk menghindari
terluka dan kontaminasi
YA
TIDAK
N/A
CATATAN
Paket/bahan yang terbungkus
tidak sobek, lembab, berdebu

Periksa
apakah:
sampah cair yang terkontaminasi (darah, urine, fases dan cairan tubuh
atau
berminyak
lain) dibuang dengan cara berikut :
Dibuang kedalam toilet atau

wastafel yang memiliki sistem
pembuangan yang berfungsi
baik
Wastafel
dibilas dengan air
setelah sampah/kotoran cair
tersebutbenda/alat
habis
Wadah
tajam
dibakar, ditimbun atau
diencapsulasi
Sampah
padat (kapas, kasa dan
bahan lain yang terkontaminasi
darah dan bahan organik
dibakar tau
ditimbun
Petugas
memakai
pelindung
mata dan sarung tangan rumah
tangga dibakar, tanyakan

Jika sampah
apakah:
55
NO.
NILAI
STANDAR KINERJA
KRITERIA VERIFIKASI
Alur di area ini diawasi dan

hanya boleh diakses oleh
petugas
Area tersebut tidak boleh

diakses oleh staf lain,
masyarakat
dan hewan
Sampah
dibakar
di area yang
peliharaan
telah
ditentukan untuk dibakar
Sampah dikirim ke area

pembakaran
Pada saat pembakaran, api

dapat terlihat sampai menjadi
abu dari bahan yang terbakar

Abu
dibuang seperti sampah tak
terkontaminasi
Tidak ada sampah berserakan
di tanah,
ATAU
56
YA
TIDAK
N/A
CATATAN
NO.
NILAI
STANDAR KINERJA
KRITERIA VERIFIKASI
Jika sampah ditimbun dlam lubang,
tanyakan apakah :
Area penimbunan tidak boleh

diakses oleh staf lain,
masyarakat
dan hewan
Lokasi
penimbunan
dipagari
peliharaan
dengan
materi dengan tingkat
penyerapan rendah (mis. tanah

Lokasi penmbunan minimal
liat)
berjarak 50 meter dari
sumber/mata air dan terletak di
daerah bebas banjir
Lubang penimbunan sekitar 1
meter persegi dan kedalaman 2

Enkapsulasi,
meter tanyakan apakah :
Benda/alat tajam dikumpulkan

dalam wadah anti tusuk dan
anti bocor
Kotak yang telah penuh diisi
baan seperti semen atau tanah
liat sampai benar-benar penuh

Benda dan alat tajam berada
ditengah semen/tanah liat
dijemur hingga mengeras
Materi telah mengeras dan

benda tajam tidak terlihat
57
YA
TIDAK
N/A
CATATAN
NO.
NILAI
STANDAR KINERJA
KRITERIA VERIFIKASI
YA
TIDAK
N/A
CATATAN
Wadah tersebut ditutup rapat

(sealed)
Cetakan atau wadah tersebut

ditimbun (dapat dijadikan bata,
dll)
16
Ada tempat khusus untuk

penyimpanan alat
pencucian lantai, toilet,
Periksa apakah :
Peralatan tersebut disimpan di

tempat khusus
jendela
Bahan-bahan pembersih cair

disimpan dalam keadaan
tertutup pembersih (kainpel,

Peralatan
sapu dll) disimpan dengan
digantung
Peralatan pembersih dari kain

(lap) disimpan dalam keadaan
kering
Catatan : Apabila pengelolaan sampah dilakukan oleh pihak ketiga seperti Dinkes atau kontraktor, pastikan petugas PKM mengetahui jelas proses
pengelolaan smapah yang dilakukan oleh pihak ketiga tersebut
16
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
58

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja Di Puskesmas PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja Di Puskesmas PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Penilaian

Sistem Kinerja di Puskesmas

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas

Pedoman Pengisian Instrumen Penilaian Sistem Kinerja

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas

A. Pedoman Pengisian Instrumen Penilaian Sistem Kinerja

Proses Peningkatan Kualitas bertujuan untuk merubah sebuah pelayanan dari

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas

Memenuhi kunci-kunci tersebut maka proses peningkatan kualitas dapat

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja dan bagaimana

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja Puskesmas

Bagaimana menggunakan instrumen ini:

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas

Pada saat melakukan wawancara:

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas

Catatan di fasilitas yang mendokumentasikan jadwal tugas

Periksalah apakah peralatan dan perlengkapan berikut

Troli emergensi obstetri

Troli emergensi neonatus

Lihat Lampiran daftar standar kelengkapan troli emergensi

Periksalah apakah terdapat daftar tilik troli emergensi

Daftar tilik set peralatan lengkap pada troli atau

Jadwal pengecekan pada setiap pergantian dinas

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas

Mengkaji catatan di fasilitas yang mendokumentasikan

Rujukan emergensi neonatus ke Rumah Sakit

Rujukan emergensi ibu hamil/persalinan/postpartum

Tidak ada kasus

Total Pencapaian Standar

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas

Bagaimana menilai dan merangkum hasil penilaian :

Mengembangkan Rencana Aksi dan Tim Organisasi

terkait dengan implementasi dari Principles of Good Care di fasilitas kesehatan,

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas

keseluruhan proses ini adalah menyediakan dukungan bagi petugas

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas

: Air Susu Ibu

: Disinfeksi Tingkat Tinggi

: Endo Tracheal Tube

: Palang Merah Indonesia

: Perawatan Metode Kanguru

: Pelayanan Obstetri Neonatus Essensial Dasar

: Standard Operational Procedure (Standar Prosedur Operasional)

: Unit Gawat Darurat

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas

Instrumen Penilaian Sistem Kinerja di Puskesmas

Tim emergensi siap dipanggil

Catatan di fasilitas yang

Peralatan dan perlengkapan

Tim emergensi terdiri dari: bidan, perawat,

Troli emergensi obstetri

Troli emergensi neonatus

Lihat Lampiran daftar standar elengkapan

Pemeriksaan rutin dan teratur

Periksalah apakah terdapat daftar tilik troli

Poster berisi Algoritma/ Jobaids tentang penatalaksanaan

Total Standar Kinerja