LAPORAN KASUS

KONJUNGTIVITIS

Disusun Oleh:
Tito Wiga Tri Indrayatno
Ninis Fajeriyah
Andreas Drajat Priatama

10700172
10700244
10700302

Pembimbing:
dr. Dini Irawati Sp.M
dr. Nur Atina

SMF ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGANJUK
2016

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis kelamin
Status
Alamat
Pekerjaan
Suku
Agama
Tanggal pemeriksaan

II.

: An. A
: 5 tahun
: Perempuan
: Belum menikah
: Ds. Blimbing, Kec. Tanjung Anom Kab. Nganjuk
: Pelajar
: Jawa
: Islam
: 5 Maret 2016.

ANAMNESA
A. Keluhan Utama
Kedua mata terasa gatal
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli Mata RSUD Nganjuk dengan keluhan kedua mata terasa
gatal. Kedua mata terasa gatal dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Awalnya
kedua mata pasien sering mengeluarkan air mata disertai kotoran mata putih
lengket dan dikucek-kucek sehingga keluar darah encer. Sebelumnya pasien
batuk dan pilek dan disertai demam 3 hari yang lalu. Mata pasien berair saat
terkena cahaya. Mata pasien terasa nyeri. Nyeri dirasakan terus-menerus.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit mata sebelumnya disangkal pasien. Riwayat keluhan serupa
disangkal. Diabetes mellitus disangkal. Hipertensi disangkal.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti ini.
E. Riwayat Pengobatan
Pasien sudah berobat ke dokter dan mendapatkan obat batuk dan pilek, serta
tetes mata gentamycin. Namun keluhan tidak berkurang.
F. Riwayat Sosial
Pasien sebagai siswa TK A dan disekolah pasien ada teman yang sakit seperti
ini. Tetangga disekitar rumah juga ada yang sakit seperti ini.
G. Riwayat Trauma
Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami trauma di mata.

III.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
GCS
: 4-5-6
Vital Sign

Tekanan Darah
: tidak dilakukan
Nadi
: 90 x/menit
Respiratory rate
: 20 x/menit
Suhu
: Tidak dilakukan
Kepala Leher
: A(-) /I(-) /C(-) /D(-)
Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax
: Cor = S1S2 tunggal regular, murmur(-), gallop(-)
Pulmo = Vesikular +/+, wheezing -/-, Rhonkhi -/Abdomen
: Flat, BU (+) N, meteorismus (-)
Ektremitas
: akral hangat (+), oedem (-)
B. Status Lokalis / Oftalmologis
No

Pemeriksaan
Gambar Mata

OD

OS

1.

Visus

6/9

6/9

2.

Pinhole

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

3.

Lapang pandangan

4.

Pasangan Bola Mata

Sejajar

Sejajar

5.

Kedudukan Bola Mata

- Eksoftalmus
- Enoftalmus

(-)
(-)

(-)
(-)

Bebas

Bebas

(+)

(+)

6.

Gerakan Bola Mata

7.

Air Mata

8.

Palpebra Superior
- Oedem
- Ptosis
- Merah
- Tumor
- Sikatrik
- Trikiasis
- Lagoftalmos
- Blefarospasme

(+)
(-)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(+)

(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Konjungtiva Palpebra

Hiperemi (+)
Spasme (+)

Hiperemi (+)

Konjungtiva Bulbi

PCI (-), CI (-)

Sekret (+)
Kemosis (-)
Hiperemi (+)

PCI (-), CI (-)

Sekret (+)
Kemosis (-)
Hiperemi (+)

Konjungtiva Fornix

Hiperemi (+)

Hiperemi (+)

Kornea
- Warna
- Ukuran
- Infiltrat
- Corpus Alienum
- Panus
- Sikatrik
- Tes Sensibilitas
- Oedema Kornea
- Fluoresin test

jernih
12 mm
(-)
(-)
(-)
(-)
(+)
(-)
Tidak dilakukan

jernih
12 mm
(-)
(-)
(-)
(-)
(+)
(-)
Tidak dilakukan

(-)

(-)

(-)
(+)

(-)
(+)

Palpebra Inferior
- Oedem
- Merah
- Radang
- Tumor
- Sikarik
- Trikiasis
- Madarosis
9..

10
.

- Islet of Fuch
11. Sklera
- Ikterik
- Hiperemi
12

Bilik Mata Depan

- Flare
- Hipopion
- Hifema
- Kedalaman

13
.

14
.
15
.
16
.
17
.
18
.
19
IV.

Iris
- Warna
- Sinekia
- Rubeosis
- Atropi
- Heterokromia
Pupil
- Bentuk
- Ukuran
Refleks Cahaya
- Direct
- Indirect
Lensa
- Warna
- Kekeruhan
TIO
Palpasi
Tonometer Schiotz
PW/PS
Ophtalmoskop

(-)
(-)
(-)
Dalam

(-)
(-)
(-)
Dalam

hitam
(-)
(-)
(-)
(-)

hitam
(-)
(-)
(-)
(-)

Bulat
3 mm

Bulat
3 mm

+
+

+
+

Jernih
Keruh jernih

Putih
Keruh jernih

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Baik/Baik

Baik/Baik

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

RESUME
A. Anamnesa
Pasien datang ke Poli Mata RSUD Nganjuk dengan keluhan kedua mata terasa
gatal. Kedua mata terasa gatal sejak 1 minggu yang lalu. Awalnya kedua mata
pasien sering mengeluarkan air mata disertai kotoran mata putih lengket dan
dikucek-kucek sehingga keluar darah encer. Sebelumnya pasien batuk dan pilek
dan disertai demam 3 hari yang lalu. Mata pasien berair saat terkena cahaya.
Mata pasien terasa nyeri. Nyeri dirasakan terus-menerus.

Status Lokalis

No
1.

Pemeriksaan
Gambar Mata

OD

OS

2.

Air Mata

(+)

(+)

3.

Palpebra Superior
- Oedem
- Ptosis
- Merah
- Tumor
- Sikatrik
- Trikiasis
- Lagoftalmos
- Blefarospasme

(+)
(-)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(+)
(-)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(+)

(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Konjungtiva Palpebra

Hiperemi (+)
Spasme (+)

Hiperemi (+)

Konjungtiva Bulbi

PCI (-), CI (-)

Sekret (+)
Kemosis (-)
Hiperemi (+)

PCI (-), CI (-)

Sekret (+)
Kemosis (-)
Hiperemi (+)

Konjungtiva Fornix

Hiperemi (+)

Hiperemi (+)

(-)
(+)

(-)
(+)

4.

5.

6.

V.

Palpebra Inferior
- Oedem
- Merah
- Radang
- Tumor
- Sikarik
- Trikiasis
- Madarosis

Sklera
- Ikterik
- Hiperemi

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium yaitu dengan :

Hapusan langsung : untuk mengetahui jenis kuman dengan pengecatan gram

VI.

DIAGNOSA BANDING
ODS Konjungtivitis
ODS Keratitis
VII. DIAGNOSA KERJA
ODS Konjungtivitis
VIII. TERAPI
Medikamentosa
Floxacyn eye drop 4 x I ODS
Syrup cefadroxil 2 x cth II
Edukasi
1. Menjelaskan kepada pasien jangan memegang atau menggosok mata yang
meradang.
2. Menjelaskan kepada pasien untuk mencuci tangan dengan handuk atau kain
yang bersih
3. Menanjurkan kepada pasien untuk istirahat cukup, kompres mata dengan air
hangat dan sering membersihkan kotoran mata
4. Menganjurkan kepada pasien untuk menggunakan obat teratur sesuai
petunjuk dokter
5. Memberitahukan kepada pasien tentang waktu pengobatan.
6. Menjelaskan komplikasi yang dapat terjadi pada mata yang sakit
7. Kontrol 1 minggu lagi

IX.

X.

PROGNOSIS
ad visam
: OS dubia ad bonam
ad sanam
: OS dubia ad bonam
ad cosmetica : OS dubia ad bonam
ad vitam
: OS dubia ad bonam
DOKUMENTASI PASIEN