Register Kesbang Provinsi

FORMULIR ISIAN
ORGANISASI KEMASYARAKATAN
PROVINSI BANTEN
NAMA ORGANISASI :
BADAN INTELIGENSI MUDA
Bentuk Organisasi
Organisasi Kemasyarakatan/ORMAS
Lembaga Swadaya Masyarakat/LSM
KANTOR PUSAT :
Jl. Raya Kelapa Lima Paku Haji Tengah 02/05 Desa/Kelurahan Paku Alam Kecamatan Paku Haji
Kabupaten Tangerang Provinsi Banten Indonesia Kode POS 15570
Website : http://www.bim.or.id, Email : info@bim.or.id
A. DATA ADMINISTRASI
1. Tahun Pendaftaran Organisasi :
2016
2. Nama Lengkap Organisasi :
Di Singkat :
BIM
3. Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi :
Agama
Kepercayaan Kepada Tuhan Yang Maha Esa
Hukum
Sosial
Ekonomi
Kesehatan
Pendidikan
Sumber Daya Manusia
Penguatan Demokrasi Pancasila
Pemberdayaan Perempuan
Lingkungan Hidup dan Sumber Daya Alam
Kepemudaan
Olahraga
Profesi
Hobi/Minat
Seni dan Budaya

4. Status Organisasi :
Pusat
Daerah
Wilayah
Cabang
Unit
Ranting
5. Ruang Lingkup Organisasi :
Nasional
Provinsi
Kabupaten/Kota
Kecamatan
Desa/Kelurahan
KANTOR PUSAT :
6. Alamat :
Kantor Perwakilan
DEWAN KOORDINATOR DAERAH
BIM Provinsi Banten
Jl. Raya Kelapa Lima, Paku Haji Tengah 02/05 No. 777
Desa/Keluarahan Paku Alam Kecamatan Paku Haji Kabupaten Tangerang
Provinsi Banten
Kode POS 15570
Website :
http://www.BIM.or.id
Email :
Info@BIM.or.id
Telephone :
021 o Status Kantor :
Milik Organisasi
Sewa / Kontrak
Rumah Dewan Pendiri

Lainnya :
Kantor Perwakilan
DEWAN KOORDINATOR WILAYAH
BIM Kabupaten Serang
Jl. Raya Serang Pandeglang KM. 13 Panyirapan 02/04 No. 77
Kecamatan Baros Kabupaten Serang
Provinsi Banten
Kode POS 42173
Website :
Email :
Info@BIM.or.id
Telephone :
0254 o Status Kantor :
Milik Organisasi
Sewa / Kontrak
Rumah Dewan Pendiri
KANTOR PUSAT :
Lainnya :
Kantor Perwakilan
BIM Kabupaten Lebak
Jl. Raya Labuan Pandeglang KM. 5 Kadu Dampit 03/10 No. 99
Kecamatan Pagelaran Kabupaten Pandeglang
Provinsi Banten
Kode POS 42173
Website :
Email :
Info@BIM.or.id
Telephone :
0252 o Status Kantor
Milik Organisasi
Sewa / Kontrak
Rumah Dewan Pendiri

Lainnya :
Kantor Perwakilan
BIM Kabupaten Pandeglang
Provinsi Banten
Kode POS 42173
Website :
Email :
Info@BIM.or.id
Telephone :
Milik Organisasi
Sewa / Kontrak
Rumah Dewan Pendiri

Lainnya :
KANTOR PUSAT :
Kantor Perwakilan
BIM Kota Cilegon
Provinsi Banten
Kode POS 42173
Website :
Email :
Info@BIM.or.id
Telephone :
Milik Organisasi
Sewa / Kontrak
Rumah Dewan Pendiri

Lainnya :
Kantor Perwakilan
BIM Kota Serang
Provinsi Banten
Kode POS 42173
Website :
Email :
Info@BIM.or.id
Telephone :
Milik Organisasi
Sewa / Kontrak
KANTOR PUSAT :
Rumah Dewan Pendiri

Lainnya :
B. PEMBENTUKAN ORGANISASI
1. Tempat Dan Tanggal, Bulan Dan Tahun Pembentukan
TANGERANG, 28 JULI 2014
2. Tokoh Pendiri
1. H. BUKHER
2. ARYA ADIPATI YUDISTIRA
3. M. SOLEH MUSTIKA BUANA
3. Dasar Pembentukan
MUSYAWARAH
4. Azas Organisasi
1. UNDANG UNDANG DASAR 1945
2. PANCASILA
5. Tujuan Organisasi
1. Menciptakan Stabilitas Perekonomian Keluarga Guna Menunjang Terciptanya
Stabilitas Perekonomian Nasional.
2. Menjunjung Tinggi Nilai-Nilai Yang Terkandung Dalam Pancasila Guna Mencapai
Kerukunan Antar Sesama Dan Keutuhan NKRI Sebagaimana Yang Telah Di
Amanatkan Dalam UUD 1945.
3. Meningkatkan Kesadaran Masyarakat Terhadap Dampak Buruk Yang Di Timbulkan
Dari Kurangnya Pengetahuan Masyarakat Di Bidang Hukum.
6. Kegiatan Utama Organisasi
1. Menciptakan Peluang Kerja dan Kegiatan Usaha Lainnya Untuk Mewujudkan
Stabilitas Perekonomian Keluarga Guna Menunjang Terciptanya Stabilitas
Perekonomian Nasional Melalui Program Tahapan Sejahtera.
2. Berbagi Informasi Seputar Kejadian Baik Informasi Yang Bersifat Formal Maupun
Non-Formal Antar Sesama Pengurus Dan Anggota.
KANTOR PUSAT :
C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN ORGANISASI

1. Akta Pendirian Organisasi
Nama Notaris
Nomor Akta
Tanggal
2. Akta Perubahan Terakhir

Nama Notaris
Nomor Akta
Tanggal
3. Penetapan Pejabat Yang Berwenang

Pejabat Yang Berwenang
Nomor
Tanggal
KANTOR PUSAT :
D. KEPENGURUSAN
1. Priode Kepengurusan
2015 S/D 2020
2. Nama Nama Pengurus
NO
NAMA
1
H. Bukher
2
Arya Adipati Yudistira
3
M. Soleh Mustika Buana
NO. KTP
JABATAN
Ketua
Sekretaris
Bendahara
3. Jumlah Anggota Terdaftar
99 orang
Yang Memiliki Kartu Tanda Anggota
99 orang
Yang Belum Memiliki Kartu Tanda Anggota
-
4. Lembaga Musyawarah Tertinggi

Rapat Pendiri Organisasi (RPO)
Terakhir Di Selenggarakan
28 Juli 2015
Yang Akan Datang
28 Juli 2016
5. Badan / Lembaga Yang Di Kelola
KANTOR PUSAT :
BIM Indonesia
BIM indonesianPOST Media Informasi Prestasi Bangsa
BIM coorporative
E. PAJAK
Nomor Pokok Wajib Pajak
FC Kartu NPWP ( Tampak Depan )
KANTOR PUSAT :
FC Kartu NPWP ( Tampak Belakang )
KANTOR PUSAT :
F. IDENTITAS ORGANISASI LAINNYA

1. Lampiran Lampiran
Lambang / Logo
Logo BIM indonesia
Logo indonesianPOST
Logo Koperasi BIM
Cap / Stempel BIM indonesia Pusat
DEWAN KOORDINATOR NASIONAL

BADAN INTELIGENSI MUDA INDONESIA
Non Government Organization
Approval Numbers : / / /
Cap / Stempel BIM Indonesia Daerah (Provinsi)
DEWAN KOORDINATOR DAERAH

BADAN INTELIGENSI MUDA PROVINSI BANTEN
KANTOR PUSAT :
Cap / Stempel BIM Indonesia Wilayah (Kabupaten/Kota)

BADAN INTELIGENSI MUDA KABUPATEN TANGERANG
Cap / Stempel BIM Indonesia Ranting (Kecamatan)
DEWAN KOORDINATOR RANTING

BADAN INTELIGENSI MUDA KECAMATAN PAKU HAJI
Cap / Stempel BIM Indonesia Rayon (Desa/Kelurahan)
DEWAN KOORDINATOR RAYON

BADAN INTELIGENSI MUDA DESA/KELURAHAN PAKU ALAM
KANTOR PUSAT :
Kop Surat Pusat

INDONESIA
KANTOR PUSAT :
Kop Amplop
KANTOR PUSAT :
Yth.
Kepada
di-
Contoh Tanda Tangan

KETUA
SEKRETARIS
BENDAHARA
...
...
...
Tangerang, 1 Maret 2016
Ketua,
H. BUKHER
DEWAN PENDIRI
INDONESIA
Sekretaris Jenderal,
ARYA ADIPATI YUDISTIRA
KANTOR PUSAT :
DATA LAPANGAN
KEBERADAAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN
1.
Nama Organisasi
BADAN INTELIGENSI MUDA INDONESIA
( BIM INDONESIA )
2.
Alamat Organisasi
Pusat :
Jl. Raya Kelapa Lima, Paku Haji Tengah 02/05 Desa/Kelurahan Paku Alam Kecamatan Paku Haji
Kabupaten Tangerang Provinsi Banten Indonesia 15570
Website :
http://www.bim.or.id
Email :
Info@bim.or.id
3.
4.
Status Kepemilikan Bangunan Kantor Sekretariat

STATUS KANTOR
RUMAH PENGURUS
HAK MILIK
KONTRAK
Fasilitas Kantor Sekretariat

NO
FASILITAS
1
Pelaksana Harian
Koordinator Pelaksana (KORLAK)
Staf Pengurus
Offie Boy
Customer Service
Satpam
2
Mobeleur
Meja Kerja + Kursi
Telephone
Faximili
Komputer
Local Area Network Akses Internet
Infocus
WhiteBoard
Meja Rapat
Scanner
Printer
Televisi
Air Conditioner (AC)
3
Dispencer
LAINNYA
BANYAKNYA
KANTOR PUSAT :
3 orang
39 orang
6 orang
6 orang
6 orang
20 Set
1 Unit
1 Unit
25 Unit
1 Paket
1 Unit
1 Set
1 Set
1 Unit
1 Unit
1 Unit
3 Unit
1 Unit
5 Unit
2 Unit
Kendaraan
Motor Operasional
Mobil Operasional
5.
Papan Nama Organisasi

TERPASANG
YA
6.
TIDAK
Foto Kantor/Sekretariat
KANTOR PUSAT :
7.
Denah Lokasi Kantor Sekretariat
Demikian keterangan ini diberikan sesuai keadaan yang sebenarnya.

Tangerang, 1 Maret 2016
DEWAN PENDIRI
INDONESIA
Ketua,
Sekretaris Jenderal,
H. BUKHER
KANTOR PUSAT :

INDONESIA
FORMULIR PENDAFTARAN
Nomor Register : 101.01.03.REG.2016
UNTUK KETUA DEWAN PENDIRI

Nama Lengkap
Tempat Lahir
Tanggal, Bulan & Tahun Lahir
Agama
PENDIDIKAN
Sekolah Dasar
Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama
Sekolah Lanjutan Tingkat Atas
D-1
D-2
D-3
D-4
S-1
S-2
S-3
KETERANGAN
Alamat Tinggal
Nomor Handphone
Pengalaman Dalam Organisasi
Photo Berwarna
Ukuran 4x6
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
1.
2.
3.
4.
5.
Banten, 1 Maret 201
Hormat Saya,
H. B U K H E R
KANTOR PUSAT :

INDONESIA
UNTUK SEKRETARIS DEWAN PENDIRI

Nama Lengkap
Tempat Lahir
Agama
PENDIDIKAN
Sekolah Dasar
D-1
D-2
D-3
D-4
S-1
S-2
S-3
KETERANGAN
Alamat Tinggal
Nomor Handphone
Photo Berwarna
Ukuran 4x6
Arya Adipati Yudistira

Bandung
28 Juli 1976
Islam
SD Negeri Karaton 1
SMP Negeri 18 Bandung
SMA Aliyah Al-Ikhlas Laksana
Yamaha Music Indonesia
Hukum
Tahun 1984 1990

Tahun 1991 1994
Tahun 1995 1997
Tahun 2001 2002
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun 2007
Tahun
Tahun
Jl. Raya Serang Pandeglang KM. 13

Kp. Panyirapan 02/04 Desa/Kelurahan Baros Kabupaten Serang
Provinsi Banten
Indonesia
14273
08.777.3434.999
1. Anggota PMR (Palang Merah Remaja).
2. Anggota Pecinta Alam.
3. Anggota BAMER (Bandung Monex Racing) Tahun 1994.
4. Ketua AMI (Angkatan Muda Indonesia).
5. Ketua TIM Investigasi ujungkulon.
Banten, 1 Maret 2016
Hormat Saya,
KANTOR PUSAT :

INDONESIA
UNTUK BENDAHARA DEWAN PENDIRI

Nama Lengkap
Tempat Lahir
Agama
PENDIDIKAN
Sekolah Dasar
D-1
D-2
D-3
D-4
S-1
S-2
S-3
KETERANGAN
Alamat Tinggal
Nomor Handphone
Photo Berwarna
Ukuran 4x6
M. Soleh Mustika Buana

Islam
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
1.
2.
3.
4.
5.
Banten, 1 Maret 2016
Hormat Saya,
M SOLEH MUSTIKA BUANA
KANTOR PUSAT :

Register Kesbang Provinsi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Register Kesbang Provinsi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR ISIAN

Sumber Daya Manusia

Penguatan Demokrasi Pancasila

Lingkungan Hidup dan Sumber Daya Alam

Seni dan Budaya

Rumah Dewan Pendiri

Rumah Dewan Pendiri

Rumah Dewan Pendiri

Rumah Dewan Pendiri

Rumah Dewan Pendiri

Rumah Dewan Pendiri

C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN ORGANISASI

2. Akta Perubahan Terakhir

3. Penetapan Pejabat Yang Berwenang

3. Jumlah Anggota Terdaftar

4. Lembaga Musyawarah Tertinggi

Nomor Pokok Wajib Pajak

FC Kartu NPWP ( Tampak Depan )

FC Kartu NPWP ( Tampak Belakang )

F. IDENTITAS ORGANISASI LAINNYA

Logo BIM indonesia

Logo Koperasi BIM

Cap / Stempel BIM indonesia Pusat

DEWAN KOORDINATOR NASIONAL

Cap / Stempel BIM Indonesia Daerah (Provinsi)

DEWAN KOORDINATOR DAERAH

Cap / Stempel BIM Indonesia Wilayah (Kabupaten/Kota)

DEWAN KOORDINATOR WILAYAH

Cap / Stempel BIM Indonesia Ranting (Kecamatan)

DEWAN KOORDINATOR RANTING

Cap / Stempel BIM Indonesia Rayon (Desa/Kelurahan)

DEWAN KOORDINATOR RAYON

Kop Surat Pusat

DEWAN KOORDINATOR NASIONAL

BADAN INTELIGENSI MUDA

Contoh Tanda Tangan

ARYA ADIPATI YUDISTIRA

Status Kepemilikan Bangunan Kantor Sekretariat

Fasilitas Kantor Sekretariat

Papan Nama Organisasi

Denah Lokasi Kantor Sekretariat

Demikian keterangan ini diberikan sesuai keadaan yang sebenarnya.

ARYA ADIPATI YUDISTIRA

DEWAN KOORDINATOR NASIONAL

BADAN INTELIGENSI MUDA

UNTUK KETUA DEWAN PENDIRI

DEWAN KOORDINATOR NASIONAL

BADAN INTELIGENSI MUDA

UNTUK SEKRETARIS DEWAN PENDIRI

Arya Adipati Yudistira

Tahun 1984 1990

Jl. Raya Serang Pandeglang KM. 13

ARYA ADIPATI YUDISTIRA

DEWAN KOORDINATOR NASIONAL

BADAN INTELIGENSI MUDA

UNTUK BENDAHARA DEWAN PENDIRI

M. Soleh Mustika Buana

M SOLEH MUSTIKA BUANA

Anda mungkin juga menyukai