FORMULIR DIGITAL PENDATAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

RA/MADRASAH PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2013

Data Tempat Tugas Utama
NSM
Tingkat Madrasah
NPSN
Nama Madrasah
Nama Kepala RA/Madrasah
Tgl Pendirian
Akreditasi
Jumlah Rombel
Jumlah Siswa
Jalan
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab./Kota
Kode Pos
Lokasi
No. Telpon
No. Fax
E-mail
Web

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

121135170001
MTs
20582294
BARENG
Drs. H. Karim, M.Ag
17/03/1997
B
20
816
Jl. Ahmad Yani 43-B
Bareng
Bareng
Kab. Jombang
614 74
Pedesaan
(0321)7106-15
( ) mtsn.bareng@yahoo.com
mtsnbareng.wordpress.com

Status

: Negeri

RW

:3

Identitas Pendidik dan Tenaga Kependidikan

NIK/No. KTP
Nama Lengkap
Gelar
Ijazah Terakhir
Tempat Lahir
Tgl Lahir
Nama Gadis Ibu Kandung
Agama
NUPTK
Jenis Kelamin
Status Nikah
Jumlah Anak
Jalan Rumah
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab./Kota
Kode Pos
No. Telp Rumah
No. HP
Email Pribadi

: 3517071511680001
: KUDORI
: S.Pd
: S1
: Jombang
: 15/11/1968
: Supinah
: Islam
: 3447746649200023
: Laki - Laki
: Nikah
:2
: Jl. Dipo
RT
:4
: Kedungpari
: Mojowarno
: Kab. Jombang
: 61475
: 0321710615
: 081216500478
:

Sertifikat Pendidik Yg Digunakan

Status Sertifikat Pendidik
Masuk Longlist 2013?
No. Longlist 2013
Jalur Sertifikasi
Nomor Peserta Sertifikasi
Nomor Sertifikat Pendidik
Mapel Yg Tercantum
Jenjang Mapel Tercantum
Tgl Kelulusan
No. SK Dirjen Pendis Penetapan Guru Profesional

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Sudah
0
PLPG
09050415420395
140915405992
Pendidikan Kewarganegaraan
Madrasah Tsanawiyah (MTs)
25/08/2009
DJ.I/668/2009

NRG
LPTK

: 091990407011
: Univ. Negeri Surabaya

Data Kepegawaian
Status Pegawai
: PNS
TMT Awal Sbg Guru Tetap
: 01/01/2007
Penerbit SK Awal Sbg Guru Tetap: Kepala Kanwil Kemenag/Depag Provinsi
TMT Terakhir Sbg Guru Tetap
: 01/10/2010
Penerbit SK Terakhir Sbg Guru Te: Kepala Kanwil Kemenag/Depag Provinsi
Data Inpassing Guru Bukan PNS
Jabatan
:
Gol/Pangkat
:
Angka Kredit
:
Jenis Guru
:
Satuan Pendidikan/Tempat Tugas:
TMT Inpassing
: 01/01/1900

Data PNS
NIP
No. Karpeg
TMT CPNS
TMT PNS
TMT Pangkat/Gol
Gol/Pangkat
Angka Kredit
TMT KGB Terakhir
Gaji Pokok Terakhir
Status PNS

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

196811152007012032
P. 370347
01/01/2007
01/10/2010
01/10/2012
III/B - Penata Muda Tk. I
150121
01/05/2012
2321900
PNS Kemenag

Data Pengawas
TMT Pertama Sbg Pengawas
TMT Terakhir Pengawas
No. Sertifikat Kompt. Pengawas
Tgl Sertifikat Kompt. Pengawas
LPTK Penerbit

: 01/01/1900
: 01/01/1900
:
: 01/01/1900
:

Daftar Madrasah Binaan

No
NSM
NPSN

Nama Madrasah

Beban Mengajar Sesuai SKBK dan/atau SKMT Yang Sah

No
NSM
Madrasah INama Romb
Mata Pelaj Jumlah Jam
1 121135170ya
MTsN BarenPendidikan
28
Riwayat Pendidikan Formal
No
Jenjang PenNama Lemb
Jurusan/ProNomor IjazTahun Mas Tahun Lulus
1 SD / SDLB /SDN KEDUNGPARI 1
1977
1983
2 SMP / SMPLSMPK MOJOWARNO
1983
1986
3 SMA / SMALSMA PGRI JOMBANG
1986
1989
4 S1
STKIP PGR PMP/Kn
00942
1989
1994

Riwayat Mengajar
No.
Nama SekoTgl PenganTgl PemberNo SK PengPenerbit S No SK Pemb
Penerbit S Mapel Utama Y
1 MTsN BARE 1/1/2007 15/11/2028Kw.13.1/2/ Kepala Kan
0 Lainnya
Pendidikan Kew
Diklat Yang Pernah Diikuti
No.
Nama DiklaPenyelenggTahun

Peran

Bidang StuTingkat

Pengembangan Profesi (KKG, MGMP, atau Organi

No.
Nama Organ
Jabatan
Bidang StuTahun
1 MGMP
Anggota PKn
2012
Penghargaan Yg Pernah Diperoleh
No.
Nama PengTahun
Instansi Y Tingkat
Beasiswa Yg Pernah Diperoleh
No.
Nama BeasPenyelenggDari Tahun Sampai TahMasih Menerima?
Penulisan Buku/Karya Ilmiah
No.

Judul

Tahun PubliPenerbit / PKeterangan

Workshop / Seminar / Lokakarya

No.
Workshop /Tahun
Peran

Penyelenggara

Pola

Riwayat Jabatan
No.
Nama InstaDari Tahun Sampai TahTugas SebaStatus Peg Jabatan
Tunjangan Yg Pernah Didapat
No.
Jenis Tunja Instansi
Sumber DaDari Tahun Sampai TahNominal
Prestasi Terbaik Yg Pernah
Diraih Dalam 3 Tahun Terakhir

PERNYATAAN:
1. Bahwa dalam mengisi formulir digital ini Saya telah membaca dengan seksama petunjuk
Pendataan PTK RA/Madrasah Tahun 2013.
2. Bahwa Saya dengan sadar bertanggung jawab secara hukum terhadap data yang tercan
sebenarnya bahwa data yang tercantum dalam formulir ini adalah benar dan lengkap.
Menyetujui:
Kepala BARENG

Mengetahui:
Pengawas Madrasah

(_______________________________)

(_______________________________)

Dibubuhi cap/stempel madrasah

NDIDIKAN

Mapel Utama Yg Diampu

endidikan Kewarganegaraan

ama petunjuk pengisian formulir digital

yang tercantum, dan menyatakan dengan

n lengkap.
Kab. Jombang, 21 September 2013
Pendidik/Tenaga Kependidikan
Ttd & Materai Rp 6.000,-

KUDORI