KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA

PROGRAM MAJU BERSAMA MENCERDASKAN INDONESIA
PENDIDIKAN PROFESI GURU SM-3T
Alamat : Jl. Udayana Singaraja, Bali,Telp. : (0362) 22570 Fax (0362) 25735
Laman : www.undiksha.ac.id

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini peserta program PPG SM-3T 2016,
Nama

: I Kadek Adi Wiranata

Tempat/Tgl Lahir

: Gianyar/ 1 Februari 1992

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Pendidikan

: S1 Penjaskesrek

Alamat

: Br. Bucuan, Negara, Batuan, Sukawati, Gianyar

Menyatakan siap dan sanggup mengikuti seluruh kegiatan PPG SM-3T 2016 baik di kelas
maupun di asrama dengan tingkat kehadiran/partisipasi penuh di Universitas Pendidikan
Ganesha.
Menyatakan siap dan sanggup untuk tidak menikah selama mengikuti kegiatan PPG SM3T
2016.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, tanpa ada tekanan dari pihak manapun, Jika
dikemudian hari saya terbukti melakukan pelanggaran, maka saya bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan peraturan yang berlaku serta mengganti semua biaya selama pelaksanaan PPG.
Singaraja, 11 Maret 2016
Yang Membuat Pernyataan

I Kadek Adi Wiranata