NO:

RW/RT:
LEMBAR KUESIONER
PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN KOMUNITAS, KELUARGA DAN GERONTIK
RW 04 KELURAHAN CINTA RAJA KECAMATAN SAIL
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN (PSIK)

UNIVERSITAS RIAU
2015
I.

PETUNJUK PENGISIAN
1. Berilah tanda cheklist () pada pernyataan yang tersedia dan isilah dengan benar sesuai dengan keadaan keluarga.
2. Isilah titik-titik yang tersedia pada pertanyaan dengan singkat dan jelas.
DATA UMUM
Inisial KK
: ________________________________________________________
Usia
: ________________________________________________________
JenisKelamin
: Perempuan / Laki-laki
Status perkawinan : Kawin / belum kawin, janda /duda
Pendidikan
: ________________________________________________________
Agama
: ________________________________________________________
Suku bangsa
: ________________________________________________________
Pekerjaan
: ________________________________________________________
Alamat
: ________________________________________________________
Keterangan (keterbatasan/sakit) :______________________________________________
Anggota keluarga

II.

No
1
2
3
4
5
6

Nama

JK

Umur

Hub dg KK

Pendidikan

Pekerjaan

Agama

Suku

Keterangan
(keterbatasan/
sakit)

III.

KEADAAN LINGKUNGAN
A. PERUMAHAN
1. Bagaimanakah status kepemilikan rumah?
Milik sendiri
Kontrak
Sewa bulanan
2. Jenis rumah yang ditempati
Permanen
Semi permanen
Tidak permanen
3. Apakah keluarga membuka jendela setiap harinya?
Ya
Tidak
4. Dinding rumah terbuat dari
Papan
Batu bata
Semen
Bilik
5. Lantai rumah terbuat dari
Ubin
Semen

Keramik
Tanah

6. Bagaimana kebiasaan keluarga dalam membersihkan rumah?

1 kali hari
2 kali sehari
1 kali seminggu
2 kali seminggu
Kapan perlu
B. SUMBER AIR BERSIH
1. Sumber air minum dan memasak yang digunakan oleh keluarga
PAM (Perusahaan Air
Sumur gali antar paselon song/cincin
Minum)
Kolam
PAH (Perlindungan Air
Air gallon (jika ya, lanjut pertanyaan
Hujan)
ke-2)
Sumur galian dengan
Sumur bor
selongsong/cincin
2. Bagaimana syarat air bersih untuk diminum menurut keluarga?
Tidak berbau, tidak berwarna
Tidak berbau, tidak berwarna, jernih
Tidak berbau, tidak berwarna, jernih, bebas zat kimia
Tidak berbau, tidak berwarna, jernih, bebas zat kimia, bebas dari
mikroorganisme
3. Apakah keluarga memperoleh air dengan mudah setiap tahunnya?
Mudah
Sulit jika musim kemarau
Sulit sepanjang tahun

4. Bagaimana cara pengelolaan air oleh keluarga sebelum diminum?

Dimasak
Disaring
Langsung diminum karena
5. Bagaimana jarak sumber air dengan sistem pembuangan (septi tank) ?
< 10 meter
> 10 meter
6. Sumber air untuk MCK
PAM
Sumur bor
PAH
Sumur galian tanpa selongsong/cincin
Sumur galian dengan
Kolam
selongsong/cincin
Lainnya, (sebutkan)
7. Tempat penampungan air bersih untuk minum
Tengki air
Drigen
Ember
Lain-lain, (sebutkan) ...............
Bak air
8. Kondisi tempat penampungan air bersih keluarga
Terbuka
Tertutup
9. Berapa kali keluarga membersihkan tempat penampungan air bersih?
Minimal 1 kali
1 kali sebulan
seminggu
Tidak pernah
Bila kotor
C. PENGELOLAAN SAMPAH
1. Bagaimana pengelolaan sampah rumah tangga keluarga?
Dibakar
Dibuang keselokan
Dibuang kesembarang
Ditimbun
tempat
Diambil oleh petugas kebersihan
D. KEBERSIHAN BAK MANDI
1. Berapa kali keluarga membersihkan bak mandi?
Minimal 1 kali seminggu
1 kali sebulan
Bila kotor
Tidak pernah
2. Bagaimanakah cara keluarga membersihkan bak mandi?
Dikuras
Dibiarkan saja
Air dialirkan
IV. PELAYANAN KESEHATAN
1. Fasilitas pelanyanan kesehatan apa yang biasa digunakan oleh keluarga?
Puskesmas
Praktik dokter
Rumah sakit
Balai pengobatan
Bidan
Lain-lain ............................................
2. Apakah pelayanan kesehatan yang ada mudah dijangkau oleh keluarga?

 Ya
Tidak
3. Jenis pembayaran biaya pengobatan yang digunakan keluarga
BPJS
Asuransi
Uang pribadi
Lain- lain............................................
4. Apakah pelayanan kesehatan yang diberikan selalu tersedia ketika diperlukan
keluarga?
Ya
Tidak
V. STATUS SOSIAL EKONOMI KELUARGA
1. Siapa yang menjadi sumber utama dalam penghasilan keluarga?
Ayah
Anak
Ibu
Lain-Lain........................................
2. Apakah pendapatan keluarga sudah mencapai standar UMR (Rp. 1.800.000) ?
<Rp. 1.800.000
>Rp. 1.800.000
3. Apakah pendapatan keluarga mencukupi dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari?
Ya, lanjut kepertanyaan 5
Tidak
4. Jika Tidak, apa yang dilakukan oleh keluarga untuk mencukupi kebutuhan RT?
Meminjam Uang
Menggadaikan Barang
Berhutang diwarung
Lain-lain:...........................
5. Apakah keluarga mempunyai tabungan kesehatan atau simpanan masa depan atau
asuransi ?
Ada
Tidak
VI.

POLITIK DAN PEMERINTAHAN

1. Apakah salah satu dari anggota keluarga ikut aktif dalam organisasi atau kegiatan
kemasyarakatan?
Ya
Tidak
2. Jika ya, jenis organisasi atau kegiatan kemasyarakatan apa yang diikuti?
PKK (pendidikan
Ikatan remaja
kesejahteraan keluarga)
Karang taruna
Posyandu
Lain-lain:............................................
3. Jika tidak, apa alasannya?
Tidak sempat
Malas
Tidak tertarik
Lain-lain:............................................
4. Instansi pemerintahan apa saja yang sering dikunjungi anggota keluarga?
RT
Kecamatan
Kelurahan
Lain-lain:............................................
RW
5. Apakah ada partai politik/LSM/lembaga pemerintah yang mengadakan program
khusus tentang kesehatan?
Ya, sebutkan.....
Tidak

VII.

KOMUNIKASI
1.
Sumber informasi tentang kesehatan yang diperoleh oleh
keluarga, didapat dari mana?
Media elektronik
Kader
Media cetak
Dari teman
Petugas kesehatan
Lain-lain, (sebutkan) .........
2.
Apa saja jenis media elektronik yang digunakan untuk
memperoleh informasi?
Televisi
Internet
Radio
Lain-lain, (sebutkan) .................
Handphone
3.

Bagaimana tipe komunikasi dalam keluarga?

1 arah
2 arah
4. Berapa kali dalam seminggu anda mendapatkan informasi tentang kesehatan?
Setiap hari
3 5 kali seminggu
1 3 kali seminggu
Tidak pernah
5. Berapa kali Anda mendapatkan penyuluhan kesehatan dalam 3 bulan terakhir?
Lebih dari 6 kali
4 6 kali
1 3 kali
Tidak pernah
6. Sebutkan topik penyuluhan kesehatan yang didapat dalam 3 bulan terakhir?
..
VIII.

IX.

TRANSPORTASI
1. Jenis alat transportasi apa yang dimiliki keluarga?
Mobil
Tidak punya
Sepeda
Lain-lain, (sebutkan) .......................
Sepeda motor
2. Jika tidak punya alat transportasi pribadi, alat transportasi umum apa yang sering
digunakan keluarga?
Ojek
Oplet
Bus
Lain-lain, (sebutkan) .........................
REKREASI
1. Berapa kali frekuensi rekreasi yang dilakukan oleh keluarga dalam sebulan?
1x/bulan
3x/bulan atau lebih
2x/bulan
Tidak pernah
2. Jika keluarga tidak pernah melakukan rekreasi, apa alasannnya?
Tidak ada dana
Tidak ada sarana transportasi
Tidak ada waktu
Lainnya ......................
3. Jenis rekreasi yang dilakukan oleh keluarga?
Jalan-jalan ke tempat rekreasi
Jalan-jalan ke Mall
Kumpul bersama keluarga di
MenontonTV
rumah

4. Apakah kebiasaan berekreasi memberikan dampak positif pada kehidupan keluarga?

Ya
Tidak
X.

STATUS KESEHATAN KELUARGA

A. Penyakit dalam keluarga
1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit dalam 6 bulan terakhir
ini?
Ada
Tidak ada
2. Jika ada, Penyakit apa yang dialami dalam 6 bulan terakhir?
Batuk pilek

Campak
Demam
Cacar
Diare
Demam berdarah

Gatal-gatal
Typus
Lain-lain:..................
3. Bagaimana usaha kuratif (pengobatan) dalam keluarga untuk mengatasi masalah
tersebut.....
Membeli obat di warung
Berobat ke puskesmas
Pemberian obat
Berobat ke dokter
tradisional
Berobat ke bidan
4.

5.

6.

7.

Bagaimana usaha promotif dan preventif (pencegahan) dalam mengatasi usaha

tersebut?
Diet sehat
Olahraga
Periksa kesehatan secara rutin
Membuat tanaman obat keluarga
Jenis penyakit kronis (berlangsung lama) apa yang diderita anggota keluarga?
Hipertensi (darah tinggi)
TBC
Diabetes mellitus
Reumatik
(kencing manis)
Asam urat
Jantung
Lain-lain, (sebutkan) ................
Apakah terdapat anggota keluarga yang mengalami keterbatasan fisik atau
mental?
Ada
Tidak ada
Jika ada, keterbatasannya apa?
Fisik (kebutaan, tuli, bisu, lumpuh)
Mental

B. Kebiasaan Keluarga Terhadap Kesehatan

1. Apakah keluarga rutin dalam mencuci tangan ?
Rutin
Tidak rutin
2. Apakah keluarga mengkonsumsi sayur dan buah-buahan setiap hari?
Ya
Tidak
3. Apakah anggota keluarga melakukan aktivitas fisik 30 menit dalam 1 hari?

 Ya
Tidak
4. Apakah ada anggota keluarga yang merokok didalam rumah?
Ya
Tidak
5. Apakah persalinan dibantu oleh tenaga kesehatan?
Ya
Tidak
6. Bagi keluarga yang memiliki balita, apakah keluarga datang membawa anaknya
setiap bulan ke posyandu?
Ya
Tidak
7. Apakah keluarga membersihkan jentik nyamuk 1x seminggu?
Ya
Tidak
8. Apakah dirumah keluarga memiliki jamban? Jika ya, sebutkan jenis
jamban........
Ya
Tidak
C. Skrining TB Paru
1. Dalam 12 bulan terakhir, apakah anda pernah menderita batuk berdahak 2
minggu diserta satu atau lebih gejala: dahak bercampur darah/batuk berdarah,
berat badan menurun, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, dan demam
> 1 bulan?
Pernah
2.

Tidak Pernah

Bila pernah, apa yang anda lakukan untuk mengatasi gejala diatas?
Berobat ke pelayanan
kesehatan (Puskesmas,

Rumah Sakit, Praktik

dokter)
Beli obat di apotek/toko obat
Minum obat herbal/tradisional

3. Apakah yang menyebabkan tidak pergi berobat ketenaga kesehatan:

Penyakit tidak berat
Akses ke fasilitas
kesehatan sulit
Tidak ada waktu

Tidak ada biaya

Dapat diobati

Lainnya,
sendiri/sembuh sendiri
sebutkan ..........
4. Apakah anda pernah didiagnosa menderita TB Paru melalui pemeriksaan dahak
atau foto paru oleh tenaga kesehatan? Jika Tidak langsung kepertanyaan no 7.
Pernah

Tidak pernah

5. Dalam 12 bulan terakhir apakah anda pernah didiagnosis menderita TB Paru

melalui pemeriksaan dahak atau foto paru oleh tenaga kesehatan?
Pernah
6. Jika pernah,dimana anda didiagnosis?

Tidak pernah

 RS Pemerintah
RS Swasta
Puskesmas
7.

Setelah didiagnosis, dimana anda mendapat pengobatan?

RS Pemerintah
RS Swasta
Puskesmas

8.

Balai Pengobatan/Praktik
Dokter
Tidak Berobat

Jika berobat,jenis obat apa yang anda minum saat ini? (ditunjukkan contoh obat
dengan menggunakan kartu peraga obat TB):
Kombipak/FDC (Fixed
Dose Combination)

9.

Balai Pengobatan/Praktik
Dokter

Bukan Kombipak/DC,
sebutkan bila
ada .............................

Berapa lama anda diberi pengobatan?

Mendapat pengobatan sampai selesai (selama 6 bulan atau lebih)
Sedang dalam proses pengobatan < 6 bulan