LAPORAN KASUS

1.1. Identifikasi Pasien

Nama
Usia
Jenis Kelamin
Alamat
Warga Negara
Agama
Pekerjaan
Rekam Medis
Tanggal MRS

: Mr. M
: 75 Tahun
: Laki - Laki
: Muara Enim
: Indonesia
: Muslim
:
: 696530
: 7 February 2013

1.2. Anamnesis (Autoanamnesis tanggal 7 April 2013)

Keluhan Utama:
Seminggu sebelum MRS pasien mengeluh sulit buang air kecil.
Riwayat perjalanan penyakit :
Seminggu sebelum MRS mengeluh sulit BAK. Pasien berobat ke
RSMH dan dipasang kateter urin.
15 hari sebelum MRS pasien mengeluh sulit BAK, had to push to
begin urination, pancaran miksi lemah, kencing tiba tiba berhenti dan
lancar kembali, dan menetes setelah miksi. BAK pada malam hari
sebanyak.., merasa ingin kencing yang tidak bisa ditahan, dan miksi
tidak puas. Hematuria (-), kencing berbatu (-), kencing berpasir (-),
defekasi normal, demam (-), kehilangan berat badan (-).
Dua tahun sebelum MRS pasien mengeluh sulit BAK, had to push
to begin urination, dan miksi tidak puas. Pasien BAK pada malam hari
sebanyak Hematuria (+), kencing berpasir (-), kencing berbatu (-),
defekasi normal, kehilangan berat badan (-). Pasien dirawat di RS
Tanjung Enim dan dipasang kateter.
Riwayat Penyakit:
Riwayat pemasangan kateter (+) dua tahun lalu saat dirawat di RS

Tanjung Enim.
Tidak ada riwayat UTI, tidak ada riwayat piuria
Tidak ada riwayat operasi prostat, buli, penis dan uretra
Tidak ada riwayat kencing berpasir, kencing berbatu dan kencing
berdarah
1

Tidak ada riwayat hipertensi

Tidak ada riwayat diabetes dan stroke
Tidak ada riwayat trauma henital, perut, hip dan area tulang belakang
Tidak ada riwayat sakit tulang, parestesia, kelemahan atau kekakuan
ekstremitas bawah dan lymhadenopathy regional.

Riwayat keluarga
Riwayat penyakit pada keluarga sama dengan keluhan (+) pada ayah
dan saudara laki-laki.
Socioeconomic
Patient is a trader. He has one wife and four children. His wife is a trader
too.
1.3. Physical Examination
Keadaan Umum ( 7 April 2013)
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Respiratory rate
Temperature
Mata

: compos mentis
: 180/90 mmHg
: 100 x/min
: 26 x/min
: 36,7 0C
: conjunctiva palpebra anemic (-/-), sclera icteric (-/-),
pupils isokor, light reflex (+/+)

Leher
Inspeksi
Palpasi

: normal
: normal

Thorax
Bentuk
: normal
Lung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: statis, dinamis simetris dextra = sinistra

: stremfremitus dextra = sinistra
: sonor
: vesiculer (+) normal, ronkhi (-), wheezing
(-)

Jantung

Abdomen

Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: ictus cordis tidak terlihat

: ictus cordis tidak terpalpasi
: upper limit ICS II, right limit LPS

Auskultasi

dextra ICS IV, left limit LMS ICS V

: HR 100 x/menit, murmur (-), gallop (-)

: sama dengan pemeriksaan lokal

Genital
: sama dengan pemeriksaan lokal
Upper extremities : Normal
Lower extremities : Normal
Pemeriksaan lokal
Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi
: lemas, nyeri tekan (-)
Perkusi : tympani
Auskultasi : bising usus (+) normal
CVA region
dextra
sinistra
Inspeksi : bulging
(-)
(-)
Palpasi : pain
(-)
(-)
Ballottement
(-)
(-)
Regio Suprapubic
Inspeksi : bulging (-)
Palpasi
: nyeri tekan (-)
Regio Genitalia Eksterna
Inspection : terpasang kateter uretra No. 16F, urin jernih, darah (-).
Rectal toucher(liat foto kartuny pue klo ad)
TSA baik, reflex bulbous cavernous (+), ampulla not collapse, mukosa
halus, massa (-), pembesaran prostat, upper boarder of prostate
unpalpable, ruberry consistency, permukaan datar, tidak nyeri, nodule
(-), feces (+), darah (-).
1.4. Supportive Examination
Laboratorium findings (1/01/13)
Routine blood:
Hemoglobin

: gr/dL

(N : 14-18g.dL)

Hematocryte

: vol%

(N : 40-48vol%)

Leucocyte

: /mm3

(N : 5000-10000/mm3)

Thrombocyte

: /mm3 (N : 200.000-500.000/mm3)

LED

: mm/hour

Diff. Count

Bleeding time

: minutes

(N :1-3 minutes)

Clotting time

: minutes

(N : 9-15 minutes)

Clinical Chemistry:
BSS

: mg/dL

Ureum

: mg/dL

(N : 15-39mg/dL)

Creatinine

: mg/dL

(N : 0,9-1,3mg/dL)

Na+

: mmol/l

(N : 135-155)

K+

: mmol/l

(N : 3,5-5,5)

Urine analysis:
Epitel cell

: (-)

Leucocyte

: / LPB

(N : 0-5 / LPB)

Erytrocyte

: / LPB

(N : 0-1 / LBP)

Silinder

: (-)

Kristal

: (-)

USG

Hasil :
Interpretasi :
1.5. Diagnosis Banding
Retensi urin e.c. susp BPH
Retensi urin e.c. susp Ca Prostat
1.6. Working Diagnosis
Retensi urin e.c. suspect Benign Prostate Hyperplasia
1.7. Tatalaksana
Transurethral Resection of Prostate (TURP)
(Direncanakan Selasa, 9 April 2013)
1.8. Prognosis
Quo ad vitam
: bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam