LAPORAN JAGA

Kamis 31/03/16
Michelle H
07120110086

Identitas Pasien

Nama : Ibu. L
Kelamin
: Perempuan
Tgl Lahir
: 14/11/1949 (66 tahun)
Alamat: Perum mutiara, Tangerang
Agama : Islam
No. MR: 00-59-01-67

Anamnesis
Keluhan Utama:
nyeri dan bengkak ibu jari kiri 2 hari SMRS.
Riwayat KU:
Pasien menyatakan ibu jari kirinya mulai
membengkak dan nyeri 2 hari SMRS.
Riwayat op clavus 1 thn SMRS. Bengkak dan
nyeri awalnya di sekitar bekas op, namun
kemudian menyebar ke seluruh ibu jari dan
sekitarnya dalam beberapa jam. Tidak ada
yang memperingan nyeri, skala 8/10. Darah
(+), pus (-)

Keluhan Lain:
Pasien mengaku mengalami demam 2 hari SMRS, naik
turun, tetapi tidak diukur. Pasien sulit berjalan akibat nyeri
yang dialaminya.

Riwayat penyakit dahulu:

Pasien memiliki penyakit diabeter melitus tipe 2 dan rutin
meminum obat.
Riwayat operasi :
Riwayat operasi clavus di ibu jari kiri 1 tahun yang lalu
dengan dr.Jeremy,spB di RSU Siloam. Sejak operasi pasien
rutin mengontrol luka op ke wound care setiap 1-2 minggu.
Riwayat keluarga :
Ayah dan ibu pasien menderita DM tipe 2

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran: compos mentis (GCS15)

Tekanan darah: 160/90 mmHg
Nadi: 110 x/menit
Suhu: 36,5 celcius
Saturasi O2: 99%
RR : 20 x/menit

Kepala dan Leher :

Kepala : Tidak ada deformitas
- Mata : Konjungtiva pucat (-/-),
Sclera ikterik (-/-), Pupil bulat isokor
3mm/3mm
Hidung: Sekret (), Darah (-)
Telinga : Sekret (), Darah (-)

 Mulut
: dbn
Leher
: Tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid
Thoraks
Inspeksi
:
Pergerakan nafas simetris, bentuk dada rata, retraksi
interkosta (-), orthopnea (-)
Palpasi
:
Nyeri tekan (-), ekspansi dada baik
Perkusi
: Nyeri ketok (-), Sonor (+/+)
Auskultasi :
Paru
: Bunyi nafas vesikuler (+/+),
ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : Bunyi jantung I,II regular, murmur (-),
gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : datar, tidak ada distensi,
jejas (-)
Auskultasi
: Bising usus (+), Supel
Perkusi : Nyeri ketok (-), Ascites (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), Tidak teraba
pembesaran hepar dan lien.

 Ekstremitas :
Regio Extremitas Superior Dextra
Look: Jejas (-)
Feel: Teraba hangat, nyeri tekan (-), CRT <2
detik
Move : ROM baik
Regio Extremitas Superior Sinistra
Look: Jejas (-)
Feel: Teraba hangat, nyeri tekan (-), CRT <2
detik
Move: ROM baik

Regio Extremitas Inferior Dextra

Look: Terlihat edema
Feel: Teraba hangat, nyeri tekan (-), CRT <2detik
Move : ROM baik
Regio Extremitas Inferior Sinistra
Look: Terlihat edema dan hiperemis pada digiti I ,
vulnus scissum pada posterior digiti I dengan d 1
cm, darah (+) dari sekitar vulnus, sangat minimal.
Feel: Teraba lebih hangat, nyeri tekan (+) anterior
dan posterior digiti I, CRT < 2 detik
Move: ROM terbatas karena nyeri.

Foto

LABORATORIUM
Result

Reference Range

Hemoglobin

11.70

11.70-15.50

Hematocrit

34.70*

35.00-47.00

Erythrocyte

4.17

3.80-5.20

11.65*

3.60-11.00

Basophil

0-1

Eosinophil

1-3

Band Neutrophil

2-6

Segment Neutrophil

66

50-70

Lymphocyte

23

25-40

2-8

216.00

150.00-440.00

95*

0-20

PT

10.10

9.4 11.3

APTT

31.00

31-47

Full Blood Count

White blood cell

Differential Count

Monocyte
Platelet count
ESR

D-dimer

0.57*
0.00-0.30

Result

Reference Range

SGOT (AST)

11

5-34

SGPT (ALT)

15

0-55

Ureum

86*

<71

Creatinine

1.53*

0.5-1.1

Blood Random
Glucose

320*

<200

Na

135*

137-145

5.2*

3.6-5.0

Cl

99

98-107

Biochemistry

Electrolyte

X-Ray Pedis

Diagnosis
Celulitis dd/ osteomyelitis a/r digiti I
pedis sinistra
Diabetes melitus

Terapi
Yang sudah diberikan:
- Cefoperazone sulbactam 1gr/1gr IV
- Ketorolac 15 mg IV
- Novorapid 20 U sc
- Lantus 30 U sc
Terapi operatif:
Belum ada rencana. Apabila terjadi abses
dapat dilakukan insisi drainase dan
debridement