SPONDILITIS
TUBERKULOSIS
Disusun Oleh:
Bellyana Octavia Chandra - 07120110082
Pembimbing:
dr. Wibisono, SpOT
DAFTAR ISI
3-4
5-18
1. Definisi ..........................................................................................
2. Epidemiologi ................................................................................
3. Etiologi .........................................................................................
4. Anatomi ........................................................................................
6-10
5. Patofisiologi ..................................................................................
11-12
12-13
13-15
8. Tatalaksana ..................................................................................15-18
BAB III (ILUSTRASI KASUS) .......................................................
19-30
19
2. Anamnesa ......................................................................................
19-21
21-24
24-28
5. Diagnosis ........................................................................................
29
6. Tatalaksana ....................................................................................
29-30
BAB I
PENDAHULUAN
Spondylitis Tuberkulosis atau yang dikenal dengan sebagai Potts Disease,
merupakan suatu infeksi pada tulang belakang atau vertebra beserta dengan diskus
intervertebralis yang disebabkan oleh suatu bakteri aerob, yaitu Mycobacterium
tuberculosis. Lebih dari 5.8 juta kasus TB baru (dalam segala bentuk, pulmoner
maupun extra-pulmoner) dilaporkan kepada World Health Organisation (WHO)
pada tahun 2009.1 Di Amerika Serikat, tuberkulosis pada tulang dan sendi
diperhitungkan
sebanyak
10%
dari
total
kasus-kasus
infeksi
bakteri
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. DEFINISI
Spondylitis Tuberkulosis merupakan suatu infeksi yang kronis dan
progresif dan selalu bersifat sekunder dari infeksi primer tuberkulosis pada
bagian tubuh yang lain. Infeksi ini mendestruksi tulang vertebra pada bagian
anterior yang kemudian disertai dengan osteoporosis regional. Dengan
meluasnya infeksi, regenerasi dari tulang baru tidak dapat terjadi dan pada
saat yang bersamaan menyebabkan avaskularisasi dari tulang, sehingga
membentuk tuberculous sequestrae khususnya pada segmen vertebra yang
sering terkena, yaitu segmen torakal.3
2. EPIDEMIOLOGI
Tuberkulosis merupakan salah satu penyebab kematian yang sering
ditemukan menurut penelitian Global TB Report 2010, yang diteliti oleh
World Health Organization pada 2009. Sebanyak 55% kasus tuberkulosis
ditemukan di Asia, 30% di Afrika, 7% di Mediterania timur, 4% di Eropa dan
3% di Amerika. Dari 9.4 juta kasus pada 2009, sekitar 11-13% adalah HIV
positif. Penyakit tersebut sering ditemukan pada negara berkembang oleh
karena kemiskinan, nutrisi dan tempat tinggal yang buruk. Kondisi akan
diperburuk dengan M. tuberculosis yang bersifat multidrug-resistant, HIV dan
usia tua. Usia rata-rata penderita spondylitis tuberkulosis adalah usia 30-40
dan lebih sering ditemukan pada usia dibawah 40 tahun dibanding diatas 40
tahun. Faktor resiko yang ditemukan pada penyakit spndylitis tuberkulosis
adalah diabetes melitus (5-25%), gagal ginjal (2-31%) dan penggunaan
kortikosteroid jangka (3-13%).4
3. ETIOLOGI
4. ANATOMI
Tulang belakang manusia berfungsi sebagai pilar untuk menopang berat
tubuh dan tempat dimana terletaknya medulla spinalis. Tulang belakang juga
berfunsi untuk menyangga kepala dan sebagai titik sambungan terhadap
tulang iga, pelivs dan otot-otot punggung. Susunan tulang belakang manusia
terdiri dari tulang vertebra dan discus intervertebralis. Fungsi dari discus
intervertebralis di antara tulang vertebra adalah sebagai bantalan untuk
memberikan sifat fleksibel terhadap pergerakkan tubuh, baik ke arah anterior,
posterior, lateral maupun rotasi dan juga berfungsi agar tulang vertebra tidak
bertabrakkan satu dengan yang lainnya.
yang
lain:
Tulang
vertebra
cervikalis,
torakalis
pada
segmen
maupun
lumbalis memiliki strutur dasar yang sama satu dengan yang lainnya. Pada
sisi anterior terdapat tubuh dari tulang vertebra (vertebrae body) yang
berfungsi untuk menahan berat yang paling banyak. Pada bagian posterior
terdapat 3 prosesus, antara lain 1 procesus spinosus pada bagian medial dan 2
prosesus transversus pada bagian lateral. Bagian anterior dan posterior dari
tulang vertebra digabungkan kaki-kaki yang disebut dengan pedicle. Pada
vertebra torakalis, terdapat yang disebut dengan facet dimana titik pertemuan
vertebra torakalis dengan tulang iga.
Foramen vertebralis terletak di tengah-tengah antara bagian anterior dan
posterior dari tulang vertebra. Foramen vertebralis berfungsi sebagai tempat
letaknya medulla spinalis yang dimulai dari dasar basis cranii hingga vertebra
lumbalis 1, yang kemudian diakhiri pada bagian distal dengan kumpulan
ujung saraf spinalis yang disebut dengan cauda equina.
Segmen
servikalis
dan
Lumbalis
lumbalis
merupakan
titik
tubuh
trunk,
common
carotid
dan
arteri
subklavian.
10
Gambar 6. Batson
Plexus pada
vertebra
5. PATOFISIOLOGI
Infeksi tuberkulosis pada tulang vertebra terjadi akibat infeksi sekunder
dari infeksi primer di bagian tubuh lainnya. Cara penyebaran utama bakteri ke
bagian tulang vertebra adalah melalui aliran darah pada arteri maupun vena.
Oleh sebab itu spondylitis TB disebut sebagai blood-borne disease dimana
penyebaran terjadi secara hematogen. Sumber infeksi primer paling sering
terjadi pada organ paru dan traktus urinaria. Jika infeksi menyerang segmen
torakalis atas maka sumber infeksi primer cenderung berasal dari infeksi TB
paru, sedangkan jika infeksi terjadi pada segmen torako-lumbal maka sumber
infeksi primer cenderung lebih berasal dari infeksi pada traktus urinaria.
Pada awal infeksi, akan terjadi destruksi tulang vertebra bagian anterior
atau korpus vertebra yang disebut dengan proses osteolysis lokal dan disertai
dengan osteoporosis regional. Kemudian infeksi akan menyebar dan terjadi
avaskularisasi sehingga pada saat yang bersamaan produksi tulang baru
terhambat. Tuberculous sequestra akhirnya terbentuk pada segmen tulang
vertebra yang terinfeksi. Secara perlahan jaringan tuberculous sequestra ini
akan mulai mempenetrasi dinding tipis dari bagian tulang vertebra sehingga
terbentuk yang disebut dengan abses paravertebra. Abses paravetebra akan
menyebar ke arah muskulus psoas. Akan tetapi, abses ini akan menunjukkan
11
tanda-tanda inflamasi yang minimal, oleh sebab itu abses ini sering dikenal
sebagai cold abcess.
Infeksi tersebut kemudian akan menjalar ke tulang vertebra lainnya secara
anterior
maupun
posterior
melalui
ligamen
longitudinal.
Diskus
intervertebralis tidak dapat terinfeksi sebab tidak ada aliran vaskular yang
melaluinya. Akan tetapi diskus intervertebralis secara perlahan akan terdesak
oleh jaringan granulasi tuberkulosis dan menjadi hancur. Pada anak-anak,
diskus intervertebralis dapat terinfeksi oleh sebab masih adanya aliran
vaskular yang melalui
disebut
sebagai
spondylitis,
akan
tetapi
disebut
sebagai
spondylodiscitis.
Oleh karena destruksi tulang terjadi pada bagian anterior tulang vertebra,
maka secara progresif terjadi kolaps dari tulang vertebra pada regio anterior
sehingga membuat postur tidak normal pada penderitanya, dimana wedging
pada tulang vertebra sisi anterior terjadi dan membentuk angulasi dan gibbus.
Maka secara klinis, pasien akan datang dengan postur bungkuk atau yang
dikenal sebagai postur kyphosis.
Ketika terjadi kolaps pada tulang vertebra dan penjepitan diskus
intervertebralis, maka struktur yang berada di dalam foramen vertebralis,
yaitu medulla spinalis akan tertekan sehingga akan tampak keluhan
neurologis. Keluhan neurologis oleh karena penekanan mekanik terhadap
medulla spinalis yang paling sering ditemukan pada penderita spondylitis TB
adalah paraplegia. 3
6. MANEFESTASI KLINIS
Gambaran klinis
Pasien dengan Spondilitis TB sering kali adalah anak kecil yang datang
dengan keluhan utama nyeri hebat pada punggung yang disertai kaku dan
demam. Nyeri yang dirasakan dapat berupa nyeri dalam yang bersifat lokal
dimana hanya sekitar lesi atau nyeri yang menjalar sesuai dermatom saraf
yang teriritasi. Spasme otot punggung dirasakan sebagai suatu mekanisme
12
equina syndrome
Gejala khas tuberkulosis non-spesifik malaise, anorexia,
demam,
tubuh
menimbulkan
gejala
disfagia,
sesak
atau
perubahan suara.
o Pada daerah torakal dan lumbalis akan tampak benjolan di
regio paravertebral atau jika abses pada daerah torakal
13
14
7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium :
a. Laju endap darah meningkat (tidak spesifik), dari 20 sampai lebih dari
100mm/jam.
b.
15
PENATALAKSANAAN
TERAPI NON-OPERATIF
Pemberian terapi anti tuberculosis merupakan prinsip utama dalam
penatalaksanaan seluruh kasus infeksi tuberculosis, termasuk tuberculosis
pada tulang belakang. Menurut WHO, terapi anti tuberculosis harus
diberikan minimal selama 9 bulan, khususnya pada kasus infeksi
tuberculosis tulang. Pengobatan ini terbagi menjadi dua fase, antara lain:
* Fase awal (2 bulan pertama)
Isoniazid
Rifampisin
Streptomisin
Pyrazinamide
16
Isoniazid
Rifampisin
17
TERAPI OPERATIF
Terapi operatif dilakukan hanya pada penderita dengan lesi
kompresif secara radiologis dan yang sudah tampak kelainan-kelainan
secara neurologis. Setelah tindakan operasi pasien biasanya beristirahat
di tempat tidur selama 3-6 minggu. Tindakan operatif juga dilakukan bila
setelah 3-4 minggu pemberian terapi obat anti tuberkulosa dengan terapi
konservatif telah dilakukan tetapi tidak memberikan respon yang baik.
Indikasi
tatalaksana
Response
to chemotherapy
Spondilitis TB
18
Late deformity
Severe kyphosis with late onset neurological deficits
19
instabilitas karena destruksi tulang vertebra bagian posterior, dan jika tindakan
prosedur dekompresi anterior tidak memungkinkan. Akan tetapi, pemberian obat
antituberkulosa tetap menjadi terapi wajib bagi penderita spondylitis TB walaupun
tindakan operatif telah dilakukan.
20
BAB III
ILUSTRASI KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis Kelamin
Usia
Pekerjaan
Alamat
Agama
No. Rekam Medis
: Ms. N
: Perempuan
: 16 tahun
: Pelajar
: Perum, Tangerang
: Islam
: SHLK 0000490140
II. ANAMNESA
Anamnesis dilakukan dengan autoanamnesis dan alloanamnesis dengan ibu
pasien di Ruang Fisioterapi Siloam LV pada tanggal 29 Agustus 2015.
Tanggal masuk RS
: 20 Juli 2015
Keluhan Utama
21
22
III.
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALISATA
Kesadaran
: Compos Mentis
GCS
: E4 M6 V5
Tekanan darah : 100/80 mmHg
Nadi
: 88x/mnt
Suhu
: 36.5C
Pernafasan
: 19x/mnt
Tinggi Badan
Berat Badan
BMI
: 163 cm
: 103 kg
: 38,8 (obese)
Mata
Konjungtiva anemis (-/-)
Pupil isokor 2mm/2mm
Refleks cahaya direk/indirek (+/+)
Thorax
Abdomen
Punggung
LOOK
Postur
Gibbus
Luka operasi
Luka
Abses
: kyphosis
::+
::-
23
FEEL
Nyeri tekan
Temperatur
:: afebrile
MOVE
Range of Movement
dirasakan
STATUS NEUROLOGIS
1.) MOTORIK
Eutrofi Eutrofi
Inspeksi:
Eutrofi Eutrofi
Palpasi: Tonus
Normotonus Normotonus
Normotonus Normotonus
5555 5555
Kekuatan Motorik:
3333 3333
Refleks Fisiologis:
Kanan
Kiri
Biceps
+2
+2
Triceps
+2
+2
KPR
+2
+2
APR
+2
+2
Refleks Patologis:
24
Kana
Kiri
Babinski
n
-
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Schaffer
Rossolimo
2.) SENSORIK
: parahipestesi
setinggi T7
IV.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
a) Cek Lab darah pada tanggal 04 Agustus 2015
Complete Blood Count
Hematology
Hemoglobin
10.50 g/dL
Prothrombin Time
Hematocrit
31.40 %
Control
11.40 sec
RBC
3,55 10^6/L
Patient
10.60 sec
WBC
21.97 10^3/L
INR
1.02 sec
Platelet
166 10^3/L
MCV
88.5 fL
Control
33.30 sec
MCH
29.60 pg
Patient
38.80 sec
MCHC
33.40 g/dL
25
*Kesan:
31
DIAGNOSIS
Spondilitis Tuberkulosis Torakal post Dekompresi + Stabilisasi Posterior
V. TATA LAKSANA
Operasi: Debridement - Dekompresi Posterior - Stabilisasi
Ringkasan Laporan Operasi:
31
31
DAFTAR PUSTAKA
1. Harrison. Principles of Internal Medicine.; 2012
2. Wheeless Textbook of Orthopaedics. Tuberculous Spondylitis; 2013. Diunduh
dari: http://www.wheelessonline.com/ortho/tuberculous_spondylitis.
3. Salter R.B.Tuberculous Osteomyelitis. In : Textbook of Disorders and Injuries of
The Musculoskeletal System. 3rd ed. Baltimore : Williams & Wilkins, 2009 :
228-31
4. Trecarichi EM, Di Meco E, Mazzotta V, et al. Tuberculous spondylodiscitis:
epidemiology, clinical features, treatment & outcome. Italy: European Review for
Medical and Pharmacological Sciences; 2012. h. 58-68.
5. Tortora GJ, Derrickson B. Principles of Anatomy and Physiology. 12 ed. United
States of America: John Wiley & Sons, Inc. 2009. h. 216-226
6. Frompo. Batsons Venous Plexus; 2012. Diunduh dari:
http://image.frompo.com/748938776c8543de6e5d8012cecc8dda.
7. Image of Normal Spinal Segment; 2007. Diunduh dari:
http://www.inforehab.com/?page_id=195 1
8. Regional Characteristics of Vertebrae; 2015; Diunduh dari:
http://www.rrnursingschool.biz/unity-companies/regional-characteristics-ofvertebrae.html
9. Pathophysiology and Treatment of Spinal Tuberculosis; 2014. Diunduh dari:
http://reviews.jbjs.org/content/2/9/e4
10. Anterior Cervical Decompression and Spine Fusion Procedure; 2012. Diunduh
dari: http://www.spine-health.com/treatment/spinal-fusion/anterior-cervicaldecompression-and-spine-fusion-procedure
11. Pott Disease; 2012-2015. Diunduh dari: http://radiopaedia.org/articles/pottdisease
31