NAMA LENGKAP
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN
LAKI-LAKI
AGAMA
ISLAM
KATOLIK
PROTESTAN
HINDU
BUDHA
DLL
ALAMAT LENGKAP
PENDIDIKAN TERAKHIR
TEMPAT KERJA
PEREMPUAN
BTCLS
BONeLS
Ws HWA
EKG
AU K3
APN
BIAYA
CATATAN
LAMPIRKAN POTO COPY IJAZAH TERAKHIR
POTO 3X4 4 LEMBAR
..............................,.............,....................,2016
POTO 3X4
BDMg
APN
BLS
....,....................,2016