Lampiran 1

MOHON KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Kepada Yth : Bapak/Ibu Calon Responden
diTempat
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
NIM
:
Alamat :
Pekerjaan :

Maulida
1209200180020
Kecamatan darul Falah, Kabupaten Aceh Timur
Mahasiswa Prodi MagisterKeperawatan Unsyiah

Dengan ini menjelaskan kepada Bapak/Ibu bahwa saya akan melakukan penelitian
dengan judul Hubungan antara Komunikasi dan Koordinasi Kader Dengan
Pelaksanaan Posbindu Lansia di Wilayah Kabupaten Aceh Timur. Adapun tujuan
dari pada penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan partisipasi kader dengan
pelaksanaan posbindu lansia.
Oleh sebab itu saya mohon kesediaan Ibu untuk dapat berpartisipasi dalam
penelitian ini dengan menjadi responden. Adapun kegiatan yang akan Ibu lakukan dalam
penelitian ini adalah mengisi instrumen pengumpulan data untuk penelitian ini. Apapun
yang Ibu lakukan dalam penelitian ini saya jamin kerahasiaannya dan tidak membawa
pengaruh apapun terhadap pelayanan kesehatan yang akan ibu terima. Jika Ibu setuju
untuk berpartisipasi, maka saya mohon untuk dapat mengisi lembar pernyataan
persetujuan menjadi responden.
Demikianlah penjelasan tentang maksud dan tujuan penelitian ini. Atas partisipasi
dan kerja sama yang baik saya ucapkan terima kasih.
Banda Aceh, Maret 2015
Hormat Saya,

Maulida
Peneliti

Lampiran 2
PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI
RESPONDEN PENELITIAN
Sehubungan diadakannya penelitian tentang Hubungan antara Komunikasi dan
Koordinasi Kader Dengan Pelaksanaan Posbindu Lansia Di Wilayah Kabupaten
Aceh Timur Tahun 2015 yang dilakukan oleh Sdri. Maulida dengan NIM :
1209200180020, Mahasiswi Prodi Magister Keperawatan Unsyiah, maka dengan ini saya
menyatakan bersedia mendukung dan membantu pelaksanaan penelitian ini secara aktif
dengan melibatkan diri sebagai responden.
Adapun mengenai substansi penelitian dan hal-hal yang menyangkut pelaksanaan
penelitian ini telah dijelaskan oleh peneliti kepada saya dan saya sangat mengerti tujuan
dan manfaat penelitian ini bagi saya pribadi dan masyarakat. Saya juga menyadari dan
mengerti bahwa penelitian ini tidak membawa dampak apapun terhadap pelayanan
kesehatan yang saya terima, sehingga saya dengan sukarela dan tanpa rasa terpaksa
bersedia membantu penelitian ini.
Sebagai responden pada penelitian ini saya tidak mengharapkan imbalan dalam
bentuk apapun sehingga saya berhak menghentikan keterlibatan saya pada penelitian ini
kapan saja.
Demikianlah pernyataan persetujuan menjadi responden penelitian ini saya buat
dengan sadar dan sebenar-benarnya agar dapat diperguanakan seperlunya.

Aceh Timur, Maret 2015

Yang Membuat Pernyataan,

____________________________
Kode Responden :

Lampiran 3
INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA PENELITIAN
HUBUNGAN ANTARA KOMUNIKASI DAN KOORDINASI KADER DENGAN
PELAKSANAAN POSBINDU LANSIA DI WILAYAH KABUPATEN
ACEH TIMUR TAHUN 2015
Di isi oleh petugas :
No. Responden

: (diisi oleh peneliti)

Tanggal Pengumpulan Data

: 2015 (diisi oleh peneliti)

Data Demografi :
1. Umur : ............ tahun
2. Alamat:.................
3. Pendidikan terakhir :
1. Tidak Sekolah
2. SD/sederajat
3. SMP/sederajat
4. Pekerjaan :
1. Pegawai Negeri
2. Pegawai Swasta
3. Petani/Nelayan/Pedagang

4. SMP/sederajat
5. Perguruan Tinggi

4. Ibu Rumah Tangga (IRT)

5. Tidak Bekerja

5. Memiliki Sertifikat Kader : 1. Ada, sebutkan;...........................

2. Tidak ada
6. Lama menjadi Kader : ................................tahun
7. Pelatihan kader Posbindu Lansia : 1. Ada:...................
2. Tidak ada
8. Pendapatan Keluarga Per Bulan : Rp ........................

B. Komunikasi dan Koordinasi Kader

Petunjuk:
Berilah tanda centang () pada pilihan jawaban
Komunikasi Kader
NO

PERNYATAAN

Saya senang terlibat sebagai kader dalam

pelaksanaan Posbindu lansia setiap bulan
Keluarga mendukung peran saya sebagai
kader
Saya
mendapatkan
insentif
berupa
penghargaan sesuai dengan beban kerja
yang saya lakukan dalam pelaksanaan
Posbindu lansia
insentif/penghargaan yang saya dapatkan
dalam pelaksanaan Posbindu lansia, dapat
membantu perekonomian keluarga
Saya meluangkan waktu untuk pelaksanaan
posbindu setiap bulan lansia
Saya memberitahukan/menginformasikan
kepada masyarakat khususnya lansia jadwal
pelaksanaan Posbindu lansia
Saya berperan aktif dalam mengajak lansia
untuk ikut terlibat dalam kegiatan Posbindu
Saya terlibat mempersiapkan tempat
pelaksanaaan Posbindu lansia pada hari
posbindu berlangsung
Saya ikut mengatur/menata perlengkapan
yang dibutuhkan pada pelaksanaaan
Posbindu lansia
Saya mengikuti pelatihan kader yang
dilakukan oleh pihak Puskesmas
saya memberikan saran dan pendapat untuk
pengembangan dan perbaikan dari kegiatan
Posbindu
Saya
mengalami
hambatan
ketika
berkomunikasi dengan lansia pada saat
pelaksanaan Posbindu
Saya mencatat dan mendengarkan setiap
informasi dan keluhan lansia dalam
kegiatan Posbindu
Saya memyediakan waktu setiap ada jadwal
Posbindu
Saya mengingatkan lansia untuk hadir ke
posbindu lansia satu hari sebelum
pelaksanaan posbindu

2
3

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Selalu

JAWABAN RESPONDEN
Sering
KadangJarang
kadang

Tidak
Pernah

16
17
18
19

20

saya menyiapkan tempat pelaksanaan,

peralatan, sarana dan prasarana sebelum
Posbindu dimulai
Saya
melakukan tindak lanjut dan
kunjungan rumah kepada lansia yang tidak
datang ke Posbindu
saya membentuk kelompok pengajian
dengan tujuan untuk membentuk solidaritas
di masyarakat lansia
saya melakukan komunikasi dengan pihak
Puskesmas bila terjadi penyakit yang
berbahaya pada lansia
Saya melakukan koordinasi dengan pihak
Instansi pemerintahan (pihak Kecamatan,
Puskesmas) terkait kegiatan Posbindu

Koordinasi Kader
NO

PERNYATAAN

Saya melibatkan tokoh masyarakat

dalam perencanaan kegiatan Posbindu
Saya melakukan koordinasi dalam
pelaksanaan Posbindu dengan pihak
Puskesmas
Saya melakukan koordinasi dengan
pihak Puskesmas bila mengalami
masalah pada pelaksanaan Posbindu
Saya bekerjasama dengan kader lainnya
dalam pelaksanaan Posbindu
Saya menjemput lansia yang tidak
sanggup berjalan lagi untuk mengikuti
posbindu lansia
Saya mengajak lansia untuk melakukan
senam lansia di Posbindu
Saya mengajak lansia menanam
tanaman
obat/apotik
hidup
diperkarangan rumahnya
Saya mengajak lansia untuk mengikuti
kegiatan sosial seperti mengunjungi
lansia lain yang sakit.
Saya mengingatkan lansia tentang
makanan yang harus di pantangan lansia
terkait penyakit yang diderita lansia
Saya menyarankan lansia untuk banyak
minum air putih
Saya menyarankan lansia untuk
mengkonsumsi buah-buahan.
Saya menyarankan lansia untuk
menghindari hal-hal yang dapat
menyebabkan lansia stress

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Selalu

JAWABAN RESPONDEN
Sering
KadangJarang
kadang

Tidak
Pernah

13
14
15

Saya menyarankan lansia untuk

beristirahat secukupnya.
Saya memberikan pelayanan dengan
rahmah
Saya memberikan informasi kesehatan
pada lansia

C. Pelaksanaan Ponbindu Lansia

Petunjuk:
Berilah tanda centang () pada pilihan jawaban
NO

PERNYATAAN

Saya melakukan pencatatan pada meja

pertama posbindu
Saya turut mengatur pembagian tugas
kader pada saat pelaksaanan posyandu
Saya
menyiapkan
materi/media
penyuluhan
Saya mengundang lansia untuk datang
ke Posbindu
Saya mengadakan pendekatankan tokoh
masyarakat
terkait
pelaksanaan
posbindu lansia
Saya menulis daftar Lansia yang hadir
posbindu
Saya mencatat kegiatan sehari-hari
Lansia
Saya menimbang berat badan dan
mengukur tinggi badan Lansia
Saya membantu petugas kesehatan
dalam
melakukan
pemeriksaan
kesehatan dan status mental, serta
mengukur tekanan darah Lansia
Saya memberikan penyuluhan
Saya membuat catatan kegiatan
Posbindu
Saya mengunjungi rumah lansia-lansia
yang tidak hadir di Posbindu
Saya membuat laporan bulanan dan
perencanaan kegiatan Posbindu

2
3
4
5
6
7
8
9

10
11
12
13

Selalu

JAWABAN RESPONDEN
Sering
KadangJarang
kadang

Tidak
Pernah