BAB II

ILUSTRASI KASUS

Identitas pasien
Nama

: An. F.L.A

MR

: 75.46.10

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur

: 9 tahun 8 bulan

Alamat

: Pampangan

ANAMNESIS
Alloanamnesis didapatkan dari Ibu kandung.
Seorang pasien anak laki-laki berumur 9 tahun 8 bulan datang ke Poli RSUP dr. M. Djamil
pada tanggal 11 November 2015 dengan :
Keluhan Utama
Tampak pucat sejak 3 hari yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang
-

Tampak pucat sejak 3 hari yang lalu. Kondisi pasien saat masuk rumah sakit:
o Demam tidak ada, kejang tidak ada.
o Batuk dan pilek tidak ada.
o Sesak nafas tidak ada, kebiruan tidak ada.
o Mual tidak ada, muntah tidak ada.
o Buang air kecil jumlah dan warna biasa
o Buang air besar warna dan konsistensi biasa
Pasien telah dikenal menderita penyakit Thalassemia mayor sejak tahun 2011, dan
telah melakukan kontrol rutin ke Poli RSUP dr. M. Djamil dan medapatkan transfusi

setiap bulan.
Awalnya pada umur 1 tahun 10 bulan, pasien sudah tampak pucat dan dibawa ke RS
swasta dan telah mendapatkan transfusi darah sebanyak 5 kantong. Kemudian pada
usia 5 tahun, pasien kembali tampak pucat dan dibawa berobat ke dokter dan
kemudian dirujuk ke RSUP dr. M. Djamil dan dilakukan pemeriksaan dengan hasil
Thalassemia mayor.

Riwayat Penyakit Dahulu

-

Pasien telah dikenal menderita Thalassemia mayor sejak tahun 2011.

Riwayat penyakit keluarga

- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti pasien
Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi
-

Anak adalah siswa sekolah dasar kelas 3 dan mengalami kesulitan belajar di sekolah.
Anak pertama dari 3 bersaudara.
Imunisasi dasar lengkap.
Higiene dan sanitasi lingkungan baik.

Pemeriksaaan fisik
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Frekuensi nadi
Frekuensi napas
Suhu
Tinggi badan
Berat badan
Keadaan gizi

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Sianosis
Oedema
Anemis
Ikterus
Kulit
Kelenjar getah bening

:
:
:
:
:
:

Tampak sakit ringan

Composmentis
90/50 mmHg
101 kali/ menit
44 kali/ menit
36,4oC
118 cm
20 kg
Baik
BB/U: 63,5%
TB/U: 85,5%
BB/TB: 90,9 %
Kesan : failure to thrive
Tidak ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Teraba hangat
Teraba pembesaran kelenjar getah bening di regio colii dextra,

Kepala
Rambut
Mata
Telinga
Hidung
Tenggorokan
Gigi dan Mulut
Dada
Paru-paru

:
:
:
:
:
:
:
:
:

konsistensi kenyal, mobile, nyeri tekan (-), ukuran 1x1x1

bulat, simetris
Hitam, tidak mudah rontok
Konjungtiva anemis, sklera ikterik
Tidak ditemukan kelainan
Nafas cuping hidung tidak ada
Tonsil T1-T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis
Mukosa bibir dan mulut basah
Normochest
Inspeksi
: simetris saat statis dan dinamis, retraksi tidak

Jantung

Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Inspeksi

:
:
:
:

ada
fremitus kanan sama dengan kiri
sonor
suara napas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC

Perkusi

V
: batas jantung kanan di LSD RIC IV, batas

Auskultasi

jantung kiri 1 jari medial LMCS RIC V

: irama reguler, bising tidak ada

Abdomen

Punggung
Genitalia
Ekstremitas Atas
Ekstrimitas Bawah

Inspeksi
: distensi (+)
Palpasi
: supel, hepar teraba 1/2-1/2, lien teraba S3
Perkusi
: timpani
Auskultasi
: Bising usus (+) normal
: Tidak ditemukan kelainan
: Tidak ada kelainan, A1P1G1
: Akral hangat, perfusi baik, CRT <2 detik
: Akral hangat, perfusi baik, CRT <2 detik, tampak diskrepansi

tungkai
Dextra : AL:TL = 60:62
Sinistra : AL:TL = 58:60
Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium Rutin
Darah

Pemeriksaan
Hb (gr/dL)
Leukosit (/mm3)
Trombosit (/mm3)
Ht (%)

6,4
7.200
280.000
19

Laboratorium Khusus
Diagnosis

Tatalaksana
-

:
-

Thalassemia mayor pro transfusi PRC

Hemosiderosis

MB 1500 kkal (tanpa daging merah dan kuning telur)

Asam folat 2x1 mg p.o
Vit. B complex 2x1 tab
Vit E 2x200 IU
Desferat 1000mg/transfusi
Ferripox 3x500mg p.o
Transfusi PRC 3x150cc