Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Saya Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini:


Nama

Perkerjaan

Umur

Alamat

Benar Orang Tua/Wali Dari


Nama

Tempat/Tgl

Nim

Jurusan/Prodi/Semister

Alamat

:
Telah Memeberikan Izin Untuk Mengikuti Organisasi Ukm

SATGAS-SI Politeknik Negeri Lhoksemawe. Demikianlah Surat Ini Saya


perbuatkan Dengan Tampa Paksaan Siapapun, Semoga Dapat Dipergunakan
Semestinya.
Lhokseumawe./ 2011
Hormat Saya

SURAT PERNYATAAN AGGOTA

Saya Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini:


Nama

Tempat/Tgl

Nim

Jurusan/Prodi/Semister

Alamat

Bersedia Mengikuti Semua Peraturan Yang Berlaku Dan Siap


Menjaga Nama Baik Serta Meneruskan Visi Dan Misi Ukm SATGAS-SI
Politeknik Negeri Lhoksemawe. Apa Bila Saya Melanggar Peraturan Yang
Berlaku Maka Saya Siap Dikeluarkan Dengan Tapa Hormat.,Demikianlah
Surat Ini Saya Sampaikan Dengan Tiada Paksaan Pihak Manapu, Semoga
Dapat Dipergunakan Semestinya.
Lhokseumawe./ 2011
Hormat Saya