PEMANTAUAN

HEMODINAMIK
Disampaikan Oleh:
Ns. Bertha Farida Tarigan SKp. SpKv,
MKes
1 Oktober 2014

Untuk mempersiapkan tenaga

kesehatan profesional dalam
melakukan dan
menginterpretasikan
pemantauan hemodinamik
dan menggunakannya
sebagai informasi dalam
terapi dan intervensi

Hemodinamik?
HEMODINAMIK:
pergerakan darah yang dinamik
didalam sistem kardiovaskular
PEMANTAUAN HEMODINAMIK
Suatu pengukuran terhadap komponenkomponen kardiovaskuler yang terlibat
dalam pergerakan darah.

Circulation
Aorta

Lung

VCS
Left atrium

Pulmonal vein

PA

Right
Atrium

VCI

Left
ventricle

Right
ventricle

ORGAN

Prinsip Pemantauan
Hemodinamik

Pressure
Resistance
Flow

Preload
Afterload
Contractility
Heart Rate

Basic
Principles
Pressure = flow x resistance
Greater flow = higher
pressure
Greater resistance = higher
pressure

CURAH JANTUNG
Volume darah yg diejeksikan oleh jantung
dalam 1 menit
CO = SV x HR (L/mnt atau ml/mnt )
SV : stroke volume (sejumlah drh yg
dipompakan oleh jantung setiap 1 kali
kontraksi)
HR : denyut jantung dalam satu menit

CI (cardiac index) : CO/ BSA (L:/mnt/m)

Preload
Volume darah dalam ventrikel kiri
disertai dengan kemampuan ventrikel
untuk meregang pada akhir diastole
Afterload
Tahanan terhadap ejeksi dari
ventrikel
Contractility
Kekuatan ventrikel untuk kontraksi

PRESSURE

FLOW

=
RESISTANCE

VASODILATATION:
Nitroglyserine,
Nitroppruside,
milrinone,
dobutamine

Normal
Vessel

FLOW

PRESSURE
FLOW
=

RESISTANCE

VASOCONSTRICTION:
Angiotensin II, ADH,
Adrenaline, NorEphinephrine,
Metaraminol

FLOW

FLOW =

PRESSURE

RESISTANC
E
FLOW

OBSTRUCTION:
Trombus, sclerotic

SISTOLIK
Periode dimana ruangan jantung
berkontraksi
BJ 1/ penutupan katup atrioventrikular
90 % pemakaian O2 miokard selama
isometric contraction
33 % dari siklus jantung
Fase :
Isovolumetric Contraction
Rapid Ventricular Ejection
Reduce Ventricular Ejection

DIASTOLIK
Periode dimana ruangan jantung
dalam keadaan relaksasi
BJ 2 / penutupan katup semilunar
Diastolik : 66 % dari siklus jantung
FASE :
Isovolumetric Relaxation
Rapid Ventricular Filling
End Diastolic/ Atril Kick

Intravascular Pressure
Volume
Vascular Resistance
Blood Flow

Delivery

Cellular Oxygen

CARDIAC INDEX
Normal values
2.8 - 4.2 L / min / m2.

Methods of Used Monitoring

INDIRECT MEASUREMENT ( NON
INVASIVE MONITORING )
DIRECT MEASUREMENT
( INVASIVE MONITORING )

Monitoring non-invasiv
Inspeksi suhu kulit, warna, tekstur,
turgor dan adanya diaphoresis
Waktu pengisian perifer
Penilaian JVP ( jugular venous pressure)
Penilaian terhadap adanya edema
Mengukur konsentrasi oksigen arteri
dan menghitung kandung oksigen arteri
Mengukur urin , serum kratinin, dan
blood urea nitrogen
Evaluasi suara usus/perut
Pengkajian fungsi neurulogis

Monitor non-invasiv
Metode pengukuran secara tidak
langsung
Tidak menggunakan kateter intra vaskular

Dipengaruhi oleh sensitivitas,

pengalaman dan keterampilan
pemeriksa hsl subjektif
Perubahan hemodinamik yg cepat
tidak terdeteksi dengan segera

NON INVASIVE MONITORING

Indirect method
Without intravascular catheter

Influence of sensitivity

Arterial Pressure Monitoring

Without Monitor :
Equipment ;
Mercurry Device, Digital Device,
Electrical Device ( Dinamap )
Size of Cuff with inflatable bladder.

Stetoskop

Lanjutan
Auskultasi
stetoskop menangkap bunyi dari
turbulensi/vibrasi aliran darah yg
melewati arteri yg tertekan oleh manset
( bunyiKorotkoff)
Dapat menggunakan aneroid atau
mercury manometer

JENIS-JENIS NON INVASIVE

MONITORING
ECG / HR
TEMPERATUR

RESPIRATION
BLOOD PRESSURE

SATURATION

How about cuff ?

The AHA recommends that the
cuff width equal 40% of the
arm circumference at the
midpoint of the limb and the
bladder length be twice the
recommended width or 80% of
the circumference
Correct blood pressure cuff
sizing is important to accurate
determination of blood
pressure

TEKANAN DARAH
Tenaga yg dihasilkan oleh darah
untuk melawan setiap unit dari
dinding pembuluh darah
Tekanan arteri sistemik terdiri dari:
Tekanan sistolik,
Tekanan diastolik,
Tekanan arteri rata-rata (MAP)
MAP = SP + (DP x
2) / 3

Lanjutan
Pengukuran tekanan darah secara non
invasive
Manual :
- Palpasi
- Auskultasi dgn spygmomanometer
Otomatis
- dopler
- oscillometri

Commonly available BP Cuff

size
SIZE

New born

ARM
CIRCUMFERENCE
(cm)
6 11

BLLADER SIZE
(cm)
2,5 x 5

Infant

10 19

6 x 12

Child

18 26

9 x 18

Adult

25 35

12 x 23

Large arm

33 47

15 x 33

Thigh

46 66

18 x 36

 Oxygen saturation is an indicator of

the
percentage of hemoglobin
saturated with
oxygen at the time of the
measurement

The oxygen saturation is the ratio

of the
oxygenated hemoglobin to the
hemoglobin in

Pulse oximeter is a photoelectric

instrument
for measuring oxygen saturation of the
blood.

Placement of Probe

Procedural tips for pulse

oxymetry
Inspect the sensor and cable for
defect before aplication
Chose a warm site with good capillary
refill (vasocontricted/vascular
desease nasal/earlobe sensor)
Avoid application of the sensor to
area edema/sites distal to an arterial
line or automated BP cuff.

Cont
Cleanse the intended monitoring site
with alcohol
Makesure that light-emitting and
light receiving sensors are oppositely
aligned
Following use, cleanse the sensor
and cablewith desinfectant

Factors that accuracy of O2 sat

measurement
Poor signal detection
Probe positioning
Motion
Vasocontriction or shock states that
reduce pulastile flow
Sensor applied to same limb as NIBP
monitoring
Sensor applied tight

Cont
Falsely lowered SpO2
- same nail polishes
- very dark skin
- infrared heating lamp
- hemodilution,severe anemia (Ht<10 %)
- venous pulsation present in the
involved area

Cont
Falsely raised SpO2
- elevated COHgb, MetHgb levels
- intense surgical or fluorescent light

JVP measurement

INVASIVE MONITORING
PARAMETERS

Systemic intra-arterial monitoring

Central venous pressure
monitoring
Pulmonary artery and wegde
pressure
Cardiac Output measurements

Systemic Intra-Arterial
Monitoring
Countinous Systolic, Diastolic and MAP
Providing
Ustable Hemodinamic
Serious Complication ( postop heart
surgery or trauma )
Monitoring for Intervention
(vasoactive,medication,IABC)
Serial Arterial Blood Gas

INDICATION
CRITICALLY ILL PATIENTS

HYPERTENSION,HYPOTENSION,
FLUCTUATIONS OF PRESSURE, SHOCK
(HYPOVOLEMIC,CARDIOGENIC, OR
SEPSIS), ARTERIOLE VASOCANTRICTION
OR VASODILATOR

PLACEMENT of AN ARTERIAL
CATHETER

Radial
Brachial
Axillary
Femoral
Dorsalis Pedis

Allen test
Adequate ulnar blood flow 5-7
seconds

COMPLICATIONS of ARTERIAL
PRESSURE MONITORING
MINOR
COMPLICATION

MAYOR
COMPLICATION

Pain
Eccymosis
(Hematoma )
Temporary loss of
blood
Arteriospasm
Infection

Local obstruction
w/distal ischaemic.
External hemorrhage
Pseudoaneurysm
Massive eccymosis
Dissectie
Air embolism
Blood loss

TEKANAN VENA SENTRAL

MEREFLEKSIKAN TEKANAN ATRIUM
KANAN DAN SECARA TIDAK
LANGSUNG MENGGAMBARKAN
BEBAN AWAL JANTUNG KANAN /
TEKANAN VENTRIKEL KANAN PADA
AKHIR DIASTOLIK

Nilai Normal

Nilai
Nilai
Nilai
Nilai

rendah < 4 cmH2O

normal 4 - 10 cmH2O
sedang 10 - 15 cmH2O
tinggi >15 cmH2O

TUJUAN
MENGUKUR TEKANAN VENA SENTRAL
MENGETAHUI GELOMBANG TEKANAN
PEMBERIAN OBAT/CAIRAN/
PARENTERAL NUTRISI
PENGAMBILAN CONTOH DARAH

TEMPAT PENUSUKAN
VENA JUGULARIS INTERNA/EKSTERNA
VENA SUBCLAVIA
VENA BASILICA

PLACEMENT of CVP
CATHETER
CENTRAL :
V. Jugularis
internal
V. Subclavia
V. Femoralis
V. Axilaris

PERIFER :
V. Cepalika
V. Basilika
V.Jugular
external

BENTUK GELOMBANG CVP

gelombang positif
gelombang negatif

a, c dan v
x, y

a = kontraksi RA
C = kontraksi RV
(penutupan TV)
X = Relaksasi Atrium
V = penutupan
Tricuspid
( Kontraksi awal
ventrikel
sebelum
membuka
katup semilunar
sehingga
atrium terdorong
oleh
ventrikel (Bulging

What does the waveform look

like?

Sistem manometer
Jelaskan prosedur pd pasien dan buat izin
tindakan
Jika cairan infus td jalan yakinkan CVC
paten dengan melakukan flus pada kateter
Letakan pasien flat pada posisi supine bila
memungkinkan. Alternatif pengukuran dpt
dilakukan pd posisi semi-recumbent
Posisi dipertahankan sama pada setiap
pengukuran untuk perbandingan hasil yg
akurat.

Lanjutan
Letakan manometer tegak
lurus dengan
phlebostaticaxis dan
yakinkan bahwa udara
berada diatara 2 lines

Gerakan skala
manometer keatas dan
kebawah yg
memungkinkan udara
berada satu garis
dengan nilai 0 (zero)
pada penggaris
( disebut sebagai zero
manometer )

Lanjutan
Putar 3-way dgn
posisi stop ke
pasien dan terbuka
kearah manometer.
Buka cairan dan
dgn perlahan
mengisi manometer
sampai batas lebih
tinggi dari nilai CVP
yg diperkirakan.

Lanjutan
Tutup aliran dari
kantong cairan dan
buka 3-way dari
manometer kearah
pasien
Level cairan dalam
manometer akan
turun sampai
gravitasi sesuai
dengan tekanan
dalam vena sentral

Lanjutan

Ketika cairan berhenti catat

nilai pengukuran CVP. Jika
cairan bergerak sesuai dengan
pernafasan pasien catat
hasil pengukuran dari angka
yg paling rendah.

Putar dan tutup

manometer
Catat hasil dan laporkan
adanya perubahan atau
sesuatu yang abnormal

Lanjutan
Interpretasi nilai
kisaran nilai normal CVP 5-10cm H2O
(2-6mmHg)
Potensial komplikasi
Catheter occlusion,
Infection-redness, pain, swelling around
the catheter insertion site may all
indicate infection..
Air embolus
Catheter displacement- .

Cara Merangkai Alat Untuk

Mengukur CVP Manometer
Menghubungkan infus set dengan cairan NaCl
0.9%
Mengeluarkan udara dari selang
Menghubungkan skala pengukur dengan threeway
Menghubungkan threeway dengan selang infus
Menghubungkan manometer dengan threeway
Mengeluarkan udara dari manometer
Mengisi cairan ke skala pengukur sampai 25
cmH2O
Menghubungkan manometer line dengan kateter
CVP

Lanjutan
Memompa kantong tekanan samapai
300mmHg
Menghubungkan kabel tranducer dan
monitor
Menghubungkan manometer dengan
kateter yang terpasang
Menjelaskan kembali kepada pasien bahwa
pengukuran akan dilakukan
Melakukan kalibrasi alat dan zero balance
sebelum pengukuran dilakukan dengan cara
: menentukan letak jantung, lavelling
(mensejajarkan titik nol dengan transducer)

Pemantauan CVP Sistem

Tranducer

Mengambil heparin 500 unit masukkan kedalam

cairan NaCl 0.9% 500 cc
Menghubungkan cairan tersebut dengan infus
kemudian keluarkan udara dari selang infus
Memasang cairan infus pada kantong tekanan
Menghubungkan bagian distal selang infus
dengan alat infus
Menghubungkan manometer dengan threeway
stopcok
Mengeluarkan udara dari semua sistem
pemantauan dengan memberi tekanan
secukupnya pada kantong tekanan

Cara Melakukan Pengukuran

Memberikan penjelasan kepada pasien
untuk pengukuran
Mengatur posisi pasien untuk pengukuran
Menentukan posisi pasien untuk
pengukuran
Melakukan zero balance dengan skala
pengukuran
Menentukan nilai CVP
Membertitahu pada pasien bahwa
prosedur telah selesai
Cuci tangan

COMPLICATIONS

Arrythmias
Perforation of the right ventricle
Vessel laceration
Thrombophlebitis
Thrombosis
Catheter tip and air emboli
Pneumothorax
Infection

ELEVATION IN CVP

Right ventricle failure

Tricuspid regurgitation
Pericardial tamponade

. TEKANAN ARTERI PULMONAL

Tekanan arteri pulmonalis menggambarkan
keadaan pembuluh darah pulmonal dan
ventrikel kiri, dapat diukur melalui bagian distal
dari kateter swan ganz yang ditempatkan pada
salah satu cabang arteri pulmonalis
a.Lokasi pemasangan
Lokasi pemasangan sama dengan kateter
CVP dengan menggunakan kateter swan ganz
atau kateter arteri pulmonal

Nilai normal
Pada sistole : 15 25 mmHg
Pada distole : 8 15 mmHg

Indikasi pengukuran:
Untuk mengetahui tekanan vena
central
Mengetahui curah jantung
Mengetahui AGD (Mixed vein)
Mengetahui LVEDP
Mengetahui tekanan kapiler Pulmonalis
Mengetahui perhitungan jumlah cairan

4 Lumen Kateter swan ganz

Lumen distal:
Lumen : berada di ujung kateter
Fungsinya:mengukur tekanan arteri pulmonalis
tekanan kapiler arteri pulmonalis &
sarana pengambilan sample darah
AGD vena campuran
Lumen proksimal
Lumen: terletak 30 cm dari ujung kateter
Fungsinya: mengukur tekanan vena sentral ( CVP )
atau tekanan atrium kanan & untuk
mengukur curah jantung

 Lumen termistor
Lumen ini berada 4 cm dari lumen distal
Funsinya : untuk mencegah agar termistor
tidak
bersentuhan dengan dinding
pembuluh darah

Lumen untuk mengembangkan dan

mengempiskan balon

Cara pemasangan
Sebelum kateter dipasang integritas balon yang
berada di ujung kateter dicek terlebih dulu
dengan cara memasukkan ujung kateter ke
dalam air yang steril kemudian dikembangkan
Kateter dibasahi dengan cairan heparin
Bagian ujung bagian luar dihubungkan dengan
transduser sebagai pemantauan
Pada saat ujung kateter telah berada di atrium
kanan maka balon dikembangkan sehingga
akan membawa kateter masuk ke ventrikel
kanan kemudian ke arteri pulmonalis
Untuk mencegah terjadinya nekrosis maka balon
dikembangkan hanya pada saat pengukuran
tekanan kapiler arteri pulmonalis saja

Akses masuknya cateter

Gambar Kateter Swan Ganz

KATETER PULMONAL

INSERTION OF PA CATHETER

Gambaran gelombang arteri

pulmonal

Kontra Indikasi
Pemasangan :

Disfungsi katup di jantung kanan

Disfungsi katup pulmonal
R-L shunt
Pasien dengan aritmia yang
mengancam jiwa

COMPLICATIONS

Arrythmias
Pulmonary artery rupture
Pulmonary thromboembolism
Pulmonary infarction
Catheter kinking and
intracardiac knotting
Air embolization
Infection

PA Pressure
PCW Pressure
CVP
CARDIAC OUTPUT
BLOOD TEMPERATURE
MIXED VENOUS OXYGEN SATURATION

PREPARATION of MONITORING
SYSTEM

Equipment preparation
Leveling the System
Zero referencing the system
Calibration of the system
Troubleshooting the System

Peranan perawat padapemasangan alat

pantau hemodinamik
Sebelum pemasangan
Mempersiapkan alat yang dibutuhkan saat pemasangan

Membantu mengatur posisi pasien

Saat pemantauan
Memelihara kesterilan alat yang digunakan
Memantau tanda dan gejala komplikasi yang mungkin
terjadi ( terjadinya gangguan
irama jantung dan
perdarahan )
Menjaga keamanan & nyaman selama dilakukan tindakan

 Mencatat nilai tekanan hasil pengukuran

Mencegah terjadinya komplikasi
Memberikan rasa aman dan nyaman
Memastikan bahwa alat-alat pemantauan
hemodinamik terpasang dengan benar

Setelah pemasangan
Mendapatkan nilai yang akurat dengan cara :
a.Menentukan zero point :
Harus dilakukan setelah pemasangan dan setiap
kali terjadi perubahan pada pasien
b.Melakukan kalibarasi sebelum melakukan
pemantauan dan setiap pergantian shift atau
bila diperlukan (terjadi keraguan pada nilai dan
gelombang hasil pengukuran)

Mencocokkan hasil pengukuran dengan klinis

pasien

Memantau perubahan hemodinamik

LEVELING THE SYSTEM

THE PHLEBOSTATIC AXIS AND THE
PHLEBOSTATIC LEVEL

Troubleshooting Hemodynamic
Monitoring

PROBLE
M
Line
fails to
flush

POSSIBLE
CAUSES

Stopcock posi
tioned incor
rectly
Inadequate
pressure from
pressure bag
Kink in
pressure
tubing
Blood clot in

INTERVENTION

Make sure the stopcocks

are positioned correctly
Make sure the pressure
bag gauge read 300
mmHg and the infusion
bag isnt empty
Check pressure tubing
for kinks
Attempt to aspirate clot
with a syringe. If the line

Troubleshooting , cont
PROBL POSSIB
EM
LE
CAUSE
S
Dampe Air
d
bubble
wavefo
rm
Blood
clot in
cathet
er
Blood

INTERVENTION

Secure all connections,

Remove air from the line
and transducer
Aspirate the Blood ,
makesure heparine as
aflush runnning well

Troubleshooting , cont
PROBLE POSSIBLE
INTERVENTION
M
CAUSES
Damped Incorrect
Make sure the
wavefor transducer transducer is at the
m
position
level of the right
atrium at all times.
Improper levels give
false-high or false-low
Arterial
pressure
reading
catheter
out of
Reposition the
blood
catheter if its against
vessel or
the vessel wall try to

Troubleshooting , cont
PROBLE
M

POSSIBL
E
CAUSES

Pulmona Rupture
ry artery ballon
wed
ge
pressure
Incorrec
t
amount
of air In
ballon
Catheter

INTERVENTION

If there is no resistance when

injecting air or if blood is
leaking from the ballon
inflation lumen, stop injecting
air and notify the physician. If
catheter is left in, label the
inflation lumen with a warning
not to inflate
Deflate the baloon. Check the
label to correct volume.
Reinflate slowly and avoid
rupture the ballon

HEMODYNAMIC PARAMETERS
BASED ON DIRECT MEASUREMENT
PARAMETERS

Heart Rate

ABBREV

NORMAL VALUES

HR

60 80 bpm

Central Venous Pressure

CVP

4 8 mmHg

Right Ventricular Pressure S /

D / EDP

RVP

15-30/0-5/26mmHg

Pulmonary Artery Pressure S /

D

PAP

15-30/5-15
mmHg

Pulmonary Artery Wedge

Pressure

PAWP

4 12 mmHg

Left Ventricle End Diastolic

Pressure

LVEDP

4 12 mmHg

Systemic Aretery Blood

Pressure

SABP

100-140/6070mmHg

Capilary Arteriole Blood O2

Saturation

SpO2

96 98 %

Hemodynamic Parameters, cont

PARAMETERS

ABBREV

NORMAL VALUES

Mixed Vein Saturation

SVO2

65 75 %

Oxygen Content

CaO2

17 20 vol %

Oxygen Delivery

DO2

750 1000
ml/min

Stroke Volume

SV

60 120
ml/beat

Stroke Volume Index

SVI

30-60
ml/beat/m2

Coronary Perfusion Pressure

CPP

60 80 mmHg

Left Ventricular Stroke Work

Index

LVSWI

Pulse Pressure

PP

40 75
g.m/m2/beat
30 45 mmHg