No. Kartu
:
Nama Alat/Barang/Ruangan/Banguna:
Tahun Pengadaan
:
Penanggung Jawab
:
No Tgl. Perbaikan
Pelaksana
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
Paraf PelaksanaParaf Pengawas
Ket. Pengawas
Jakarta, _________________
Ka. Tata Usaha
______________________
No. Revisi : 00
Hal : 1/1