BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS
a. Nama
b. Umur
c. Jenis kelamin
d. Alamat
e. Pekerjaaan
f. Agama
g. Suku/bangsa
h. Status pernikahan
i. Bangsal/kamar
j. No. RM
k. Tanggal masuk RS

: Ny. YDA
: 43 tahun
: Perempuan
: Passo
: IRT
: Kristen Protestan
: Indonesia
: Menikah
: Kebidanan
: 094703
: 02-03-2016

II. ANAMNESIS
a. Keluhan utama : keluar darah dari jalan lahir
b. Keluhan tambahan : nyeri pada perut bagian bawah menjalar ke belakang, sesak.
c. Riwayat penyakit sekarang :
G5P4A0 , HPHT 30/05/2015, UK : 41 minggu, TP : 07/03/2016, merasa hamil 9 bulan,
datang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir kira-kira 4 jam sebelum masuk rumah
sakit, keluhan disertai nyeri pada perut bagian bawah menjalar ke belakang. Pasien juga
merasakan mules mules teratur sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit, keluar air-air (-),
pasien masih merasakan gerakan janin. Selain itu ibu juga mengeluh sesak yang dirasakan
sesak yang dialami sejak usia kehamilan 6 bulan, sesak bertambah saat melakukan aktifitas
ringan ringan, seperti mandi dan berjalan 9 -10 meter, keluhan sedikit berkurang dengan
beristirahat. Pasien juga merasakan tiba-tiba terbangun saat tidur akibat sesak, dan pasien
mengaku lebih nyaman tidur dengan menggunakan 2 bantal. Pasien rutin kontrol
kehamilan ke dokter Sp. OG. Pasien mengaku keluhan ini baru pertama kali, saat awal
kehamilan pasien tidak pernah merasa sesak, dan riwayat kehamilan sebelumya pasien
tidak memiliki keluhan yang sama, serta saat tidak sedang hamil pasien beraktivitas seperti
biasa dan tidak merasa terganggu.
d. penyakit dahulu : Keluhan yang sama (-), DM (-), Hipertensi (-)

e. Riwayat penyakit keluarga

: DM (-), Hipertensi (-)
f. Riwayat alergi
: Tidak ada
g. Riwayat operasi dan anastesi : Tidak pernah
h. Riwayat persalinan
: Pasien memiliki 4 anak
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status gizi
: Baik
Keadaan psikis
: Tenang
B1

Airway bebas, pernapasan spontan, RR 36x/m, simetris, bunyi napas vesikuler,

B2

rongki +/+ pada basis paru, wheezing -/-,

Tek. Darah: 186/116 mmhg, nadi: 96x/m regular, kuat angkat. Perfusi hangat,

B3
B4
B5
B6

merah, pucat , BJ I/II: murni, ireguler, murmur (-), gallop (-)

Kesadaran: komposmentis, GCS: E4M6V5, refleks cahaya +/+
BAK: kateter 100 cc saat masuk ke kamar operasi, warna kekuningan
, BU (-), NT (-), luka operasi (-), perkusi: timpani, icterus (-).
Edema +/+ pada kedua ekstremitas inferior, pada ekstremitas bawah, fraktur (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium (11/01/2016)
Parameter

Hasil

Hemoglobin

9 g/dl

Eritrosit

3,8 juta/mm2

Trombosit

270.000/mm3

Leukosit

8.600/mm

Golongan darah

V.

VI.

EKG :

DIAGNOSIS
G5P4A0, Hamil Aterm + Cardiomiopati Peripartum NYHA III
PS ASA III
PLANNING
PRO SC CITO
Drip MgSO4 40% dalam RL 20 tpm

VII. LAPORAN ANESTESI (19/1/2016)

1. Pre operatif
Diagnosis pra bedah
: G5P4A0 + Cardiomiopati Peripartum
Jenis pembedahan
: SC + Tubektomi
Jenis Anastesi
: SAB
Posisi
: Supine
Lama operasi
: 12.05 - 14.40 WIT
Lama anastesi
: 12.00 WIT- Selesai
Proses Spinal
Setelah monitor terpasang preoksigenasi dengan O2 100% 3 lmp
Pasien duduk
Menentukan tempat tusukan di L3-L4
Sterilkan tempat insersi dengan povidon iodin dan alkohol
Dimasukan jarum spinal kemudian madrin dicabut dan jika LCS keluar pasang
spuit berisi bupivacain 4ml (20mg) masukan obat pelan-pelan diselingi sedikit

aspirasi cabut jarum spinal tutup tempat spinal dengan plester kemudian

baringkan pasien ke posisi litetomi

Dipastikan blok sensorik dan motorik sudah tercapai

2. Intra operatif
Premedikasi
: Induksi spinal
: Bupivacain 20 mg
Maintance
: O2 3 lmp
Obat yang diberikan secara intravena :
Oxytosin 10 UI
Meterigin 200 mcg
Keseimbangan cairan
Cairan masuk
Preoperatif
: 300 cc
Post operatif
: 400 cc
Cairan keluar
Pendarahan : 200 cc
Produksi urin
Preoperatif
: 100 cc
Postoperatif
: 100 cc
3. Post-Operatif
Pasien masuk ruang pemulihan (Recovery room) pukul 12.45 WIT
Keluhan pasien : mual (-), muntah (-), pusing (-), nyeri (-)
Pemeriksaan fisis:
B1 : Airway bebas, nafas spontan, RR = 26 x/ m, Rh(+/+) pada basis paru, Wh

(-/-)
B2 : Akral dingin, kering, agak pucat, N = 89 x/m, TD 134/74 mmHg, SIS2

reguler, murmur (-), galop (-)

B3 : CM, E4M6V5, pupil isokor, refleks cahaya +/+
B4 : BAK via kateter
B5 : BU (+)
B6 : Edema (+) pada kedua exktermitas inferior, fraktur (-)
Terapi:
1.
Awasi tanda-tanda vital
2.
Bed rest 24 jam post op, posisi head up 30o
3.
Makan minum jam 18.00
4.
Post operatif pain dengan ketorolac 30 mg/IV/8 jam, tramadol 100 mg/8jam/drips
5.
Takar urin 24 jam
6.
Lain-lain sesuai terapi dari dokter Obgyn
7.
Rawat ICU
8.
Furosemid 1 amp/8jam/drips

Berikut adalah lampiran laporan anstesi