DEPARTEMEN KESEHATAN R.I.

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN MEDIK

PUSAT KRISIS TERPADU untuk Perempuan dan Anak

R.S.U.P NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro No. 71. Telp. 316-2261. Jakarta 10430

PR O JU STITIA

VISUM ET REPERTUM
NO.
Yang bertanda tangan di bawah ini dokter.........................................atas permintaan tertulis dari Resort Metropolitan Jakarta Timur Sektor
Matraman tertanggal .................................., dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal...............................pukul ..........................
bertempat di........................................................................................, saya telah melakukan pemeriksaan atas pasien nomor
registrasi:.........................., yaitu

Nama
Usia
Jenis kelamin
Agama
Pekerjaan
Bertempat tinggal di

:
:
:
:
:
:

Dengan hasil sebagai berikut:

Pemeriksaan fisik ditemukan luka-luka sebagai berikut:

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I.

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN MEDIK

PUSAT KRISIS TERPADU untuk Perempuan dan Anak

R.S.U.P NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro No. 71. Telp. 316-2261. Jakarta 10430

KESIMPULAN

Demikian visum et repertum ini dibuat dengan sesungguhnya atas sumpah/janji yang telah saya ucapkan pada waktu memangku jabatan
serta sesuai dengan Undang-Undang No.8 tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.
Jakarta,

Dr.