BAB 1

IDENTITAS PEMRAKARSA
1.1

IDENTITAS PEMRAKARSA DAN PENYUSUN UKL UPL

1.1.1. Identitas Pemrakarsa

a. Nama Kegiatan

: ..........

b. Jenis Kegiatan

: ..........

c. Alamat Kegiatan

: ..........

(lengkap dengan kelurahan, kecamatan dan Kode Pos)

d. Pemrakarsa

: ..........

(Bila bukan badan hukum diisi dengan nama perorangan)

e. Alamat Kantor

: ..........

f. No. Telepon / fax kantor

: ..........

g. Email kantor

: ..........

h. Nama Penanggung Jawab

: ..........

i. Jabatan Penanggung Jawab

: ..........

j. Alamat Penanggung Jawab

: ..........

(lengkap dengan kelurahan, kecamatan dan Kode Pos)

1.1.2. Penyusun Studi UKL/UPL

a. Ketua Tim Penyusun
Nama

: ..........

Alamat

: ..........

Keahlian

: ..........

No. Telepon

: ..........

b. Anggota
Nama

: ..........

Keahlian

: ..........

Identitas Pemrakarsa I-1