Diskusi

Hasil kami menunjukkan bahwa pada

kohort pasien jangka panjang dosis
rendah kami profilaksis antibiotik
dengan TMP-SMX dikaitkan dengan
peningkatan risiko ISK dibandingkan
dengan plasebo. Sebagian besar kasus
ISK kekambuhan terjadi dalam 3 bulan
pengacakan,menghasilkan perbedaan
yang signifikan dalam angka kejadian
dalam dua kelompok pada saat ini
dalam waktu (Gambar. 2). Hasil ini
dalam perjanjian dengan itu dari
sidang PRIVENT, yang melaporkan
bahwa setengah dari kekambuhan
pada kelompok plasebo terjadi pada 3
bulan pertama 17]. Tingkat infeksi
selain ISK yang dibutuhkan
penggunaan antibiotik adalah serupa
pada profilaksis antibiotik dan
kelompok plasebo. Efek samping yang
jarang terjadi. Dalam dekade terakhir,
beberapa acak-terkontrol
membandingkan profilaksis antibiotik
tanpa pengobatan atau placebo untuk
pencegahan ISK pada anak-anak
dengan dan tanpa VUR telah
diterbitkan [10-13, 17, 18]. Penelitian
awal yang melibatkan anak-anak
dengan nilai tidak ada atau kurang
dari VUR ditunjukkan tingkat yang
sama ISK berulang dalam pengobatan
versus tanpa kelompok perlakuan
[13/10]. Namun percobaan ini tidak
terkontrol plasebo dan tidak
melaporkan kepatuhan terhadap
pengobatan. Besar pertama acak,
terkontrol plasebo (PRIVENT)
percobaan [17] yang melibatkan 576
anak-anak dengan hadir atau kelas
refluks menunjukkan manfaat marjinal
6% dengan antibiotic profilaksis.
Swedia Reflux Studi [18] melaporkan

203 anak usia 1-2 tahun dengan kelas

III-IV melebarkan VUR, yang diacak
untuk profilaksis antibiotik, koreksi
bedah atau observasi. Sebuah tingkat
penurunan UTI berulang ditemukan di
gadis di kelompok perlakuan
dibandingkan dengan observasi. Tidak
Manfaat pengobatan diamati pada
anak laki-laki. Sebuah metaanalisis
Cochrane dari percobaan ini tidak
menunjukkan signifikan secara
statistic perbedaan dalam kelompok
antibiotik dirawat dan diobati untuk
baik ISK simtomatik atau demam
selama 1- atau 2 tahun tindak lanjut
[19]. Ada heterogenitas yang cukup
besar antara studi untuk hasil ini.
Serupa dengan temuan kami, ada
tidak ada perbedaan yang signifikan
dalam positif kultur urin di pasien
tanpa gejala diperlakukan dengan
atau tanpa antibiotik [19]. Hasil
percobaan RIVUR telah baru-baru
diterbitkan dan menunjukkan bahwa
antibiotik profilaksis mengurangi
kekambuhan ISK 50% [20]. Manfaat
pengobatan yang lebih besar di anakanak dengan indeks demam ISK dan
pada mereka dengan disfungsi
bladderbowel (BBD). Hasil analisis
subkelompok dari yang RIVUR sidang
dengan nomor yang wajar subyek dan
angka kejadian menunjukkan bahwa
efek profilaksis tidak signifikan pada
anak-anak dengan VUR kelas III-IV dan
di tidak adanya BBD. Dengan
demikian, akan terlihat bahwa dalam
penelitian ini
Kelompok profilaksis adalah
bermanfaat untuk populasi pasien
yang berbeda terdiri dari gadis-gadis
dengan refluks kelas rendah dan BBD.

Persidangan RIVUR termasuk 91%

anak perempuan, membatasi
penerapan hasil-hasilnya untuk anak
laki-laki. Meskipun VUR primer
umumnya dilaporkan pada anak
perempuan, seperti ketimpangan
gender besar belum telah ditunjukkan
di luar Amerika Serikat [2, 18, 21].
Kebanyakan pasien di RIVUR
percobaan memiliki kelas I-III refluks
dan jaringan parut hadir di kurang dari
5%. Sementara pasien kami yang
sebagian besar anak laki-laki dengan
parut ginjal berat, penelitian lain juga
telah terdiri dari kelompok pasien
yang terdiri dari 35-40% anak laki-laki
dan terkait
40-57% jaringan parut pada awal [11,
18, 20]. Mayoritas ginjal jaringan parut
di kelas berat refluks, seperti yang
terlihat dalam penelitian kami, akan
mewakili displasia ginjal. Sementara
fenotipe ini VUR mungkin merupakan
penyakit yang berat, itu adalah
populasi ini VUR yang mungkin
mengembangkan ESRD dan
hipertensi, di mana manfaat intervensi
yang paling dibutuhkan dan
membutuhkan untuk ditunjukkan.
hasil kami menunjukkan bahwa
profilaksis antibiotik mungkin sangat
berbahaya pada populasi VUR terdiri
terutama dari anak laki-laki dengan
bermutu tinggi VUR dan ginjal dasar
jaringan parut. Hal ini agak mirip
dengan temuan percobaan Swedia di
mana anak laki-laki dengan kelas III-IV
VUR dan dasar jaringan parut tidak
mendapatkan keuntungan dari
profilaksis antibiotik, sebagai lawan
gadis [18]. Sebaliknya, perbedaan
gender dalam hal khasiat profilaksis

antibiotik tidak ditunjukkan dalam

yang PRIVENT percobaan.
Mirip dengan hasil penelitian kami,
Garin et al. [13] juga menemukan
bahwa risiko pielonefritis lebih tinggi
pada orang-orang diobati dengan
antibiotik profilaksis dibandingkan
anak yang tidak diobati. Meskipun
secara statistik tidak signifikan,
Pennesi et al. [11] juga menemukan
kecenderungan mendukung lebih ISK
pada anak-anak di antibiotic
profilaksis, meskipun perbedaannya
tidak signifikan secara statistik.
meningkatkan risiko ISK pada anakanak di antibiotic profilaksis
dibandingkan dengan plasebo
mungkin bisa disebabkan oleh
pemberantasan flora pelindung
periuretra, mengarah ke kolonisasi
dan kemudian infeksi bakteri
mematikan pada pasien antibiotikdiobati. Karena kepatuhan terhadap
obat-obatan hati-hati dipantau dalam
uji coba kami, tidak mungkin bahwa
kurangnya kepatuhan terhadap
profilaksis antibiotik mengakibatkan
terobosan
ISK. VUR semakin diakui sebagai
kondisi heterogen dengan perbedaan
regional dan genetik [22]. Perbedaan
karakteristik demografi dan klinis bisa
menjelaskan variabilitas dalam
efektivitas profilaksis antibiotik dalam
berbagai penelitian. Proporsi anak
mengembangkan bekas luka baru atau
memburuknya bekas luka yang sudah
ada dalam penelitian kami adalah kecil
dan tidak berbeda dalam dua
kelompok. Namun, penelitian ini tidak
terutama dirancang untuk menilai
jaringan parut ginjal dalam dua

kelompok. Paling penelitian, termasuk

percobaan RIVUR, namun dengan
pengecualian studi Swedia, gagal
menunjukkan perbedaan yang
signifikan dalam terjadinya kerusakan
ginjal baru atau perkembangan ada
kerusakan ginjal [10-13, 17, 18, 20].
Para penulis dari analisis Cochrane
menyimpulkan bahwa 33 anak akan
membutuhkan jangka panjang
profilaksis antibiotik untuk mencegah
satu anak lagi dari mengembangkan
kerusakan ginjal lebih 2-3 tahun [19].
Dalam penelitian kami, lebih ISK
penyebab isolat resisten terhadap
TMP-SMX pada anak-anak antibiotikdiperlakukan dibandingkan kelompok
plasebo, tetapi perbedaannya tidak
signifikan secara statistik. Semua studi
yang telah dijelaskan resistensi
antimikroba terhadap obat profilaksis
di simtomatik berikutnya ISK memiliki
menunjukkan bahwa insiden itu
meningkat dibandingkan dengan tidak
ada yang pengobatan atau kelompok
plasebo [11, 12, 17, 18, 20].
sementara resistance untuk TMP-SMX
pada anak-anak tidak diobati dengan
antibiotik profilaksis adalah 20%
dalam penelitian kami, itu 16% dalam
sidang PRIVENT [17] dan 36% dalam
studi refluks Swedia [18]. Secara
keseluruhan
Diperkirakan risiko resistensi obat
profilaksis di ulangi ISK adalah 3 kali
lipat kali lipat lebih tinggi dengan
penggunaan antibiotik profilaksis [19].
Sebuah batasan penting dari
penelitian ini adalah bahwa
perekrutan dihentikan sebelum ukuran
sampel yang telah ditentukan bertemu
karena memperlambat perekrutan.

Sementara studi underpowered adalah

lebih mungkin palsu negatif, penelitian
kami menunjukkan risiko statistik
meningkat secara signifikan dari
gejala ISK di anak yang menerima
profilaksis antibiotik dibandingkan
pada mereka yang menerima plasebo.
Ada juga kecenderungan peningkatan
ISK demam di mantan kelompok,
tetapi perbedaannya secara statistik
tidak penting. Sebagai studi ini
dirancang dengan baik dengan duatailed perhitungan ukuran sampel dan
hasil diukur dan dianalisis dengan
tepat, hasil dalam arah yang
berlawanan hipotesis tidak dapat
diabaikan. Karena diakui bahwa Studi
kurang bertenaga dapat melebihlebihkan efek ukuran, yang interval
kepercayaan dari hasil yang penting.
Interval kepercayaan dari peningkatan
risiko ISK di profilaksis yang kelompok
dalam penelitian kami berkisar dari
1% (secara klinis tidak relevan) untuk
setinggi 28%. Karena kami tidak
mengantisipasi peningkatan risiko ISK
dengan profilaksis antibiotik, kami
tidak apriori mencakup analisis
sementara di persidangan. Sebuah
analisis sementara direncanakan
dalam penelitian ini akan sangat
mungkin telah mengakibatkan siding
dihentikan pada ukuran sampel ini.
Hasil
Rekrutmen dan tindak lanjut Dari
Desember 2006 sampai Januari 2012,
kami disaring 121 pasien dengan VUR,
kemudian tidak termasuk 20: Dua
memiliki VUR sekunder, lima berusia
<1 tahun, tujuh memiliki eGFR <30 ml
/ menit / 1,73 m2 atau tingkat
kreatinin serum> 1,5 mg / dl dan 11

memiliki kelas V VUR (Gbr. 1). Tidak

ada anak yang ditemukan memiliki
disfungsi berkemih atau sembelit
kronis. Tiga pasien menolak untuk
berpartisipasi dalam persidangan,
meninggalkan 93 anak-anak yang
mengalami pengacakan; dari 47 ini
adalah dialokasikan untuk menerima
profilaksis antibiotik sedangkan 46
menerima plasebo. pendaftaran itu
berhenti di 93 bukannya diusulkan 190
pasien terutama karena lambat
pendaftaran subyek, yang direkrut di
pusat tunggal. Keputusan untuk
menghentikan perekrutan dibuat
tanpa pengetahuan tentang hasil.
Delapan pasien mangkir-up (1 di
kelompok plasebo, 7 pada kelompok
antibiotik). Dua pasien di setiap
Kelompok ditarik karena kegagalan
pengobatan (2 ISK di 6 bulan).
karakteristik dasar
Baseline karakteristik pasien dalam
dua kelompok adalah serupa (Tabel 1).
Secara keseluruhan usia rata-rata
pada saat pendaftaran adalah 4,6
tahun; 66,7% pasien anak laki-laki.
Empat puluh sembilan (52,7%) pasien
berusia <5 tahun. Kelas III atau IV
refluks hadir di 68 anak (73,1%). Pada
saat pendaftaran, 42 (45,2%) anakanak memiliki ISK pertama mereka,
dan 74 (79,6%) pasien memiliki bekas
luka ginjal. Semua pasien mampu
memberikan sampel menangkap
bersih sejak Mayoritas anak-anak <3
tahun anak laki-laki; transurethral
kateter sampling tidak diperlukan. Dua
sampel urin yang ditemukan
terkontaminasi pada kunjungan
bulanan dan diulang. Co m pl
besarbesaran nc e t o th e st ud y saya

d ic a tio n wa s n ot d iffe r en t antara

kedua kelompok pasien, berdasarkan
pemeriksaan pada jumlah obat yang
tersisa pada setiap kunjungan
bulanan.

hasil utama
Selama studi, setidaknya satu gejala
ISK terjadi di sepuluh dari 47 pasien
(21,3%) menerima profilaksis
antibiotic dan di tiga dari 46 (6,5%)
pasien yang menerima plasebo (HR
dalam kelompok antibiotik 3,9; 95% CI
1-14; log rank test P = 0,02) (Gambar.
2). Dibandingkan dengan kelompok
plasebo, kelompok antibiotic
mengalami peningkatan mutlak 14,8%
dalam risiko ISK (95% CI 1- 28; P =
0,03) (Tabel 2). Perbedaan risiko ISK
bertahan setelah penyesuaian untuk
usia, jenis kelamin dan kelas VUR. Dari
pasien dengan VUR kelas III-IV, 8/37
(21,6%) di kelompok antibiotik dan
3/31 (9,7%) pada kelompok plasebo
dikembangkan gejala ISK (resiko
perbedaan -11,9; 95% CI -28,8 4,9; P
= 0,2). Dalam subkelompok dengan
kelas I-II VUR, yang frekuensi ISK
adalah 20% di profilaksis antibiotic
kelompok dan nol pada kelompok
plasebo (tidak ada anak dengan ISK).
Waktu median untuk ISK pertama
adalah 70 (95% CI 44,8-155,9) hari
pada pasien di kelompok profilaksis
antibiotik terhadap 90 (95% CI 90-105)
hari pada kelompok plasebo. UTI yang
disebabkan oleh Escherichia coli
menyumbang sembilan dari 12 dan
dua dari lima episode ISK di profilaksis
antibiotic kelompok dan kelompok

plasebo, masing-masing. Pada

kelompok profilaksis antibiotik, dua
episode ISK adalah karena Klebsiella
pneumonia dan satu adalah karena
Pseudomonas aeruginosa; di kelompok
plasebo, Proteus mirabilis dan
Klebsiella pneumonia menyumbang
dua dan satu episode, masing-masing.
Semua pasien merespon pengobatan
antibiotik empiris, yang dimulai sambil
menunggu laporan kultur urin; tidak
ada pasien diperlukan perubahan
antibiotik, dan tidak ada pasien yang
diperlukan rawat inap untuk
pengobatan ISK.
hasil sekunder
Tujuh dari 12 isolat yang
menyebabkan ISK pada kelompok
antibiotic dan salah satu dari lima
isolat pada kelompok plasebo resisten
terhadap TMP-SMX (resiko perbedaan
-38,3; 95% CI -83 ke 6,4); P =0,3
(Tabel 2). Dua isolat pada kelompok
profilaksis antibiotic resisten terhadap
amoksisilin, sefalosporin generasi
ketiga dan kuinolon; Namun, kedua
episode ini menanggapi pengobatan
dengan co-amoxiclav. Dua puluh satu
(44,6%) pasien memiliki 67 episode
bakteriuria asimtomatik pada
antibiotik kelompok profilaksis
sementara 27 pasien (58,6%) pada
plasebo memiliki 68 episode
bakteriuria asimtomatik (P = 0,3).
Lima episode bakteriuria asimtomatik
pada kelompok profilaksis antibiotik
dan dua di plasebo dikaitkan dengan
leukocyturia. Jumlah isolat resisten
terhadap TMP-SMX serupa pada kedua
kelompok. Tiga anak-anak memiliki ISK
berikut bakteriuria asimtomatik, di
antaranya dua telah tumbuh E. coli

yang diperpanjang spektrum betalaktamase-positif, dan satu tumbuh K.

pneumonia. Semua tiga anak yang
menerima antibiotic profilaksis.
bakteriuria asimtomatik didiagnosis
10- 60 hari sebelum terjadinya gejala
ISK di ini pasien. Enam belas pasien
dalam profilaksis dan 11 anak-anak
pada kelompok plasebo reqruired
terapi antibiotik untuk lainnya infeksi.
Tiga puluh tujuh pasien dalam
kelompok profilaksis antibiotic dan 43
pada kelompok plasebo menjalani
DMSA pemindaian pada 1 tahun.
bekas luka baru muncul dalam empat
(10,8%) pasien dalam profilaksis dan
tiga (7,0%) pasien pada kelompok
plasebo (P = 0,6). Memburuknya praada bekas luka atau penampilan baru
parut terjadi dalam enam (16,2%)
pasien pada profilaksis antibiotic dan
dalam tujuh (16,3%) pasien plasebo (P
= 0,9). Total dari 12 dan 11 kejadian
buruk yang dicatat dalam antibiotic
profilaksis dan kelompok plasebo,
masing-masing. Mantan 12 Efek
samping termasuk enam episode
saluran pernapasan bagian atas
infeksi, dua episode diare, satu
episode setiap kulit infeksi, cedera
kuku dan demam enterik; tak satu pun
dari ini adalah dinilai terjadi karena
obat. Satu anak di kelompok ini
memiliki ruam kulit yang disebabkan
obat. 11 merugikan Peristiwa pada
kelompok plasebo terdiri dari tujuh
episode infeksi saluran pernapasan
atas, dua episode diare dan satu
episode setiap gingivitis dan hepatitis
A infeksi. Itu kelas VUR membaik
dalam 16 dari 42 pasien di kelompok
placebo dan di 23 dari 37 pasien
dalam kelompok profilaksis antibiotic
(P = 0,2)