)

Visum et Repertum No : 28/III/2016/Forensik

SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM
KORBAN HIDUP
Rumah Sakit Bhayangkara Makassar
Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikologal
Jalan Mappaoudang No 63 Makassar - Indonesia

PRO JUSTITIA
Nomor Surat Keterangan VeR : 28/ III/2016/Forensik
I.

Surat Permintaan VeR (SPV) ----------------------------------------------------------------------------a) Nomor Surat Permintaan VeR----------------------------------------------------------------------------------:K/1

05/III/2016/VER.--------------------------------------b)
Tanggal
dan
Waktu
SPV
diterima
----------------------------------------------------------------------------------------------------- :Ta
nggal tujuh belas bulan Maret tahun dua ribu enam belas pukul sembilan belas
lewat sepuluh menit Waktu Indonesia Bagian Tengah.-----------------------------c)
Pihak yang membuat SPV (penyidik) --------------------------------------------------:Kepolisian Daerah Sulawesi Selatan Resor Kota Besar Makassar,
ditandatangani oleh Paris Jacobus, IPTU NRP 64090119 An. KAPOLRETABES
MAKASSAR, Ka. SPKT Ub Kanit III SPKT.--------------------------------------------II.
Laporan Visum et Repertum-------------------------------------------------------------------------------a)
Tempat, Tanggal dan Waktu Pembuatan VeR : Rumah Sakit Bhayangkara
Makassar Jalan Mappaouddang Nomor enam puluh tiga Makassar, pada hari
Kamis tanggal tujuh belas bulan Maret tahun dua ribu enam belas pukul
sembilan belas lewat sepuluh menit Waktu Indonesia Bagian Tengah.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------b)
Identitas pasien / Korban : (Kartu Pelajar/KTP/SIM/SPV/Pasport).--------------1. Nama Korban
: MUH.ADE--------------------------------------------2. Jenis Kelamin
: Laki-laki.----------------------------------------------3. Umur
: 09 tahun.----------------------------------------------4. Pekerjaan
: Pelajar Kelas III SD.--------------------------------5. Agama
: Islam.--------------------------------------------------6. Alamat----------------------------------------------------:Jl.
Tanjung Alang Lorong 8 Nomor 66 Makassar.7. No Bukti Identitas
: K/105/III/2016/VER.--------------------------------Hasil Pemeriksaan ----------------------------------------------------------------------------------------------1. Anamnesis :Telah datang seorang anak laki-laki bersama dengan ibunya yang
menurut surat permintaan visum berusia sembilan tahun atas nama
Muh. Ade di Instalasi Forensik Rumah Sakit Bhayangkara diantar oleh
penyidik dari Polisi Resor Kota Besar Makassar, pada hari Kamis sore
hari, tanggal tujuh belas bulan Maret tahun dua ribu enam belas pukul
tujuh belas lewat sepuluh menit Waktu Indonesia Tengah. Korban
mengaku dipukul oleh seorang laki-laki yang merupakan guru korban
yang sekaligus bertindak sebagai pelaku. Menurut pengakuan korban
kejadian tersebut terjadi pada tanggal tujuh belas bulan Maret tahun dua
ribu enam belas sekitar pukul lima belas nol-nol Waktu Indonesia Bagian
Tengah di sekolah Jalan Sambung Jawa Kota Makassar . Korban
mengaku dipukul dengan menggunakan kepalan tangan di daerah
pelipis sebelah kiri. Korban mengaku dipukul karena korban dituduh
menendang pintu kelas, padahal yang menendang pintu kelas adalah
teman korban yang setelah menendang pintu langsung berlari dan

Halaman 1 dari 4

Visum et Repertum No : 28/III/2016/Forensik

korban tetap berdiri di dekat pintu, sehingga pelaku mengira korban
yang menendang pintu. Korban dimarahi lalu dipukul oleh pelaku.
Setelah kejadian korban dilarang pulang ke rumah untuk melapor ke
orang tua, sehingga korban tetap tinggal di sekolah sampai pelajaran
selesai. --------------------------------------------------------------------------------2. Pemeriksaan Fisis:---------------------------------------------------------------------------------a. Kesadaran
: Sadar penuh, Glasgow Coma Score 15 (E4,V5,M6).-b. Denyut Nadi
: Tujuh puluh dua kali per menit.--------------------------c. Pernapasan
: Sembilan belas kali per menit.-------------------------------d. Tekanan darah
: Tidak dilakukan pemeriksaan.-------------------------------e. Suhu tubuh
: Tidak dilakukan pemeriksaan.-------------------------------f. Pakaian
: Korban mengenakan baju kaos lengan pendek yang
bermotif warna biru kuning hijau, serta celana selutut yang senada dengan baju
korban.--------------------------------------------------------------------------------g. Tinggi badan
: Seratus dua puluh sembilan sentimeter.-----------------h. Berat badan
: Dua puluh sembilan kilogram.------------------------------i. Ciri khusus
: Tidak ada.-------------------------------------------------------j. Kepala :-----------------------------------------------------------------------------------------1) Kepala daerah berambut: Tidak ada kelainan.-----------------------------2) Dahi
:Tidak ada kelainan.-------------------------------------------3) Pelipis
:Tampak 1 (satu) buah luka memar pada pelipis sebelah
kiri tujuh koma delapan centimeter dari garis tengah tubuh, garis antara
kedua bolah mata, bentuk luka tidak teratur dengan ukuran luka
panjang satu sentimeter dan lebar nol koma lima centimeter garis batas
luka tidak begitu tegas, dengan daerah didalam garis batas luka sedikit
menonjol (bengkak), warna pada daerah luka tampak kebiruan dan
terdiri atas kulit yang masih utuh, daerah disekitar kulit (garis batas
luka) tidak ditemukan kelainan.------------------------------------------------4) Mata
: Tidak ada kelainan.------------------------------------------5) Hidung
: Tidak ada kelainan.------------------------------------------6) Telinga
: Tidak ada kelainan.------------------------------------------7) Bibir : Tidak ada kelainan. ---------------------------------------8) Pipi
: Tidak ada kelainan.------------------------------------------k. Leher
: Tidak dilakukan pemeriksaan.-----------------------------l. Bahu
: Tidak dilakukan pemeriksaan.-----------------------------m. Dada
: Tidak dilakukan pemeriksaan.-----------------------------n. Punggung
: Tidak dilakukan pemeriksaan.-----------------------------o. Perut
: Tidak dilakukan pemeriksaan.-----------------------------p. Pinggang
: Tidak dilakukan pemeriksaan.-----------------------------q. Bokong
: Tidak dilakukan pemeriksaan.-----------------------------r. Dubur
: Tidak dilakukan pemeriksaan.-----------------------------s. Alat kelamin
: Tidak dilakukan pemeriksaan.-----------------------------t.
Anggota gerak atas---------------------------------------------: Tidak ada kelainan.------------------------------------------u. Anggota gerak bawah : Tidak ada kelainan.------------------------------------------3. Pemeriksaan Penunjang:---------------------------------------------------------------------------a. Pemeriksaan Laboratorium : Tidak dilakukan pemeriksaan.------------------------b. Pemeriksaan Radiologi
: Tidak dilakukan pemeriksaan.------------------------c. Odontogram
: Tidak dilakukan pemeriksaan.-------------------------4. Ringkasan Pemeriksaan
: Terdapat 1 (satu) buah luka memar pada pelipis
sebelah kiri delapan centimeter dari garis tengah
tubuh, dengan ukuran luka panjang satu sentimeter
dan lebar nol koma lima centimeter garis batas luka
tidak begitu tegas, dengan daerah didalam garis batas
luka sedikit menonjol (bengkak), warna pada daerah

Halaman 2 dari 4

)
)
)

)
)

Visum et Repertum No : 28/III/2016/Forensik

luka tampak kebiruan dan terdiri atas kulit yang masih
utuh, daerah disekitar kulit (garis batas luka) tidak
ditemukan kelainan.
5. Diagnosis Kerja:
Damage

: Satu buah luka memar pada pelipis kiri.

---------------------------------------------------------Penyebab langsung (A-1)
: Pecahnya pembuluh darah kapiler dan vena.
-------------------------------------------------------Penyebab yang mendasari (A-2)
: Trauma benda tumpul.--------------------------Keadaan morbid lain yang tidak berhubungan dengan penyebab langsung.---------tersebut (A-1), namun berkontribusi terhadap damage tersebut:------------------------Keadaan morbid lain (B)
: Tidak ditemukan.-------------------------------6. Pengobatan dan Tindakan
:
Memberikan
obat
anti
nyeri.

7. Prognosis dari penyakit / damage

:Berdasarkan pemeriksaan, prognosis
pasien baik dan dapat sembuh.--------------------------------------------------------------8. Kesimpulan : Telah dilakukan pemeriksaan berdasarkan surat permintaan visum (SPV)
nomor K/105/III/2016/VER terhadap seorang anak laki-laki yang bernama Muh. Ade,
usia Sembilan tahun pada hari Kamis tanggal tujuh belas bulan Maret tahun dua ribu
enam belas pukul tujuh belas lewat sepuluh menit Waktu Indonesia Bagian Tengah
bertempat di Instalasi Forensik Rumah Sakit Bhayangkara Makassar. Dari hasil
pemeriksaan luar ditemukan satu buah luka memar pada pelipis kiri yang disebabkan
oleh trauma benda tumpul. Dari hasil pemeriksaan luar maka pasien ini dapat sembuh
tanpa menyebabkan komplikasi.-------------------------------------------------------------------III.
Penutup--------------------------------------------------------------------------------------------------Demikian Surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang
sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta
mengingat sumpah pada saat menerima jabatan-------------------------------------------a. Tempat dan Tanggal dikeluarkan surat VeR : Rumah Sakit Bhayangkara hari Kamis
tanggal tujuh belas bulan Maret tahun dua ribu enam belas pukul tujuh belas lewat
sepuluh menit Waktu Indonesia bagian Tengah.------------------------------------------------b. Nama Lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dr / drg yg diberi wewenang pelayanan
kesehatan :
dr. Mawar Handayani / 11120150044.-----------------------------Jabatan dan kompetensi dari (b) : Dokter di Instalasi Forensik dari Departemen
Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Muslim
Indonesia --------------------------------------------------------------------------------------------------c. Tanda tangan :

IV.
Lampiran Pemeriksaan-------------------------------------------------------------------------------Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis :--------------------------------------------------------------Lampiran Pemeriksaan Toksikologi :--------------------------------------------------------------Lampiran Pemeriksaan Histopatologi:--------------------------------------------------------------d) Lampiran Foto :Satu buah foto seluruh tubuh, satu
buah foto regional Wajah dan satu buah foto close
up
(pelipis
kiri).-------------------------------------------------------------------------------------------------------Lampiran Video
:--------------------------------------------------------------Lampiran lain-lain
:--------------------------------------------------------------(Akhir dari Surat Keterangan)

Halaman 3 dari 4

Visum et Repertum No : 28/III/2016/Forensik

LAMPIRAN FOTO

Foto 1 : Seluruh tubuh

Foto 2 : Regional Wajah

Foto 3 : Close Up pelipis kiri

Halaman 4 dari 4

Visum et Repertum No : 28/III/2016/Forensik

Halaman 5 dari 4