POLRI DAERAH NUSA TENGGARA BARAT

RESORT DOMPU
SEKTOR WOJA
UNTUK KEADILAN
LAPORAN POLISI
Nomor : LP /1/ 2016 /Spk sek
YANG MELAPORKAN
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Nama
Tempat /tanggal lahir
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
Alamat
Agama
No hp/Tlpn

: Mumahamd Imron
: Dompu 09 juli 1982
: 32 tahun
: laki-laki
: PNS
: jln. imam bonjol .Bali bunga kel. kandai dua kec. woja
: islam
:087866297374

PERISTIWA YANG DILAPORKAN

1.
2.
3.
4.

Waktu kejadian
Tempat kejadian
Apa yang terjadi
Siapa yang terlapor
a. Nama
b. Pekerjaan
c. Alamat
5. Siapa korban
6. Saksi-saksi
a. Nama
b. Pekerjan
c. Alamat
7. Di laporkan pada

: Sabtu tanggal 17 janurai sekitar pukul 11:00

: di jalan menuju rumah pelapor
: KEKERASAN
:
: Baharudin
: petani
: jln. Imam bonjol kel. Kandai dua kec. woja
: pelapor sendiri
:
: kamarudin
: wira swasta
: jln. Kelapa dua kelurhan kndai dua kec. Woja
: hari sabtu tanggal 17 januari sekitar jam 12:00

URAIAN KEJADIAN :
Sabtu 17 januari tahun 2016 , pada bulan dan tahu tersebut di atas telah terjadi perbuatan tindak
pidana KEKERASAN 170 KUHP yang telah dilakukan oleh terlapor BAHARUDIN, terhadap
PELAPOR SENDIRI, yang mana pada saat itu PELAPOR tengah pulang menuju rumahnya,
kemudian pada saat itu PELAPOR di hadang oleh terlapor bersama dua rekannya yang tidak
diketahui identitasnya, kemudian tiba-tiba pelapor di pukul oleh terlapor dan kedua rekanya,
PELAPOR sempat melawan dan akhirnya dapat membuka topeng yang di gunakan oleh
TERLAPOR,ketika PELAPOR telah dapat membuka topengya tersebut akhirnya PELAPOR lari
dan pada saat itu di lihat oleh saksi

KEKERASAN, Atas kejadian tersebut PELAPOR merasa keberatan dan melaporkan

TERLAPOR ke pihak (POLRI) untuk di proses sesuai dengan hukum
PELAPOR

Muhamad Imron
CATATAN KEPOLISIAN
1. TIDAKAN YANG DI AMBIL
:
a. Memebuat Laporan Polisi
b. Memebuat Tand Bukti Pelapor
c. Mendatangi TKP
2. TINDAK PIDANA APA
BARANG BUKTI

: KEKERSAN
:MENGETAHUI:
Dompu, 17 Januari 2015
Yang menerima laporan

SETYA BAGASKARA
BRIGADIR POLISI NRP.84020914