ASUHAN KEPERAWATAN PADA KELUARGA TN.

S
DENGAN STROKE DI RT.06 RW.06 SEMAMPIR AWS
SURABAYA

DISUSUN OLEH :
KRISMAS EKA SAPUTRA
M. IMRON
ACH. SUHAILI

121141032
121141021
121141002

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURABAYA
JALAN MEDOKAN SEMAMPIR INDAH NO.90
SURABAYA
2015

BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN
1. ANATOMI FISIOLOGI
a. Otak
Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih
100 triliun neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak
besar), serebelum (otak kecil), brainstem (batang otak), dan diensefalon.
(Satyanegara, 1998)

Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan

korteks serebri. Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis
yang merupakan area motorik primer yang bertanggung jawab untuk
gerakan-gerakan voluntar, lobus parietalis yang berperan pada kegiatan
memproses dan mengintegrasi informasi sensorik yang lebih tinggi
tingkatnya, lobus temporalis yang merupakan area sensorik untuk impuls
pendengaran dan lobus oksipitalis yang mengandung korteks penglihatan
primer, menerima informasi penglihatan dan menyadari sensasi warna.

Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh

duramater

yang

menyerupai

atap

tenda

yaitu

tentorium,

yang

memisahkannya dari bagian posterior serebrum. Fungsi utamanya adalah

sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot,
serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk mempertahankan
keseimbangan sikap tubuh.
Bagian-bagian batang otak dari bawah ke atas adalah medula
oblongata, pons dan mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata
merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung, vasokonstriktor,
pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur dan muntah. Pons
merupakan

mata

rantai

penghubung

yang

penting

pada

jaras

kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum.

Mesensefalon merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi
aquedikus sylvius, beberapa traktus serabut saraf asenden dan desenden dan
pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan.
Diensefalon di bagi empat wilayah yaitu talamus, subtalamus,
epitalamus dan hipotalamus. Talamus merupakan stasiun penerima dan
pengintegrasi subkortikal yang penting. Subtalamus fungsinya belum dapat
dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus akan menimbulkan
hemibalismus yang ditandai dengan gerakan kaki atau tangan yang
terhempas kuat pada satu sisi tubuh. Epitalamus berperanan pada beberapa
dorongan emosi dasar seseorang. Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan
rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer yang menyertai
ekspresi tingkah dan emosi. (Sylvia A. Price, 1995)
b. Sirkulasi darah otak
Otak menerima 17 % curah jantung dan menggunakan 20 %
konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobiknya.
Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri yaitu arteri karotis interna dan
arteri vertebralis. Da dalam rongga kranium, keempat arteri ini saling
berhubungan dan membentuk sistem anastomosis, yaitu sirkulus Willisi.
(Satyanegara, 1998)

Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis

komunis kira-kira setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke
dalam tengkorak dan bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum,
menjadi arteri serebri anterior dan media. Arteri serebri anterior memberi
suplai darah pada struktur-struktur seperti nukleus kaudatus dan putamen
basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum dan bagian-bagian
(terutama medial) lobus frontalis dan parietalis serebri, termasuk korteks
somestetik dan korteks motorik. Arteri serebri media mensuplai darah
untuk lobus temporalis, parietalis dan frontalis korteks serebri.
Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi
yang sama. Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen
magnum, setinggi perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini
bersatu membentuk arteri basilaris, arteri basilaris terus berjalan sampai
setinggi otak tengah, dan di sini bercabang menjadi dua membentuk
sepasang arteri serebri posterior. Cabang-cabang sistem vertebrobasilaris
ini memperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah dan
sebagian diensefalon. Arteri

serebri posterior dan cabang-cabangnya

memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan

temporalis, aparatus koklearis dan organ-organ vestibular. (Sylvia A. Price,
1995)
Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem : kelompok vena
interna, yang mengumpulkan darah ke Vena galen dan sinus rektus, dan kelompok
vena eksterna yang terletak di permukaan hemisfer otak, dan mencurahkan darah,
ke sinus sagitalis superior dan sinus-sinus basalis lateralis, dan seterusnya ke
vena-vena jugularis, dicurahkan menuju ke jantung. (Harsono, 2000)
2. DEFINISI
Stroke atau cidera cerebrovaskuler (CVA) adalah kehilangan fungsi otak
yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke otak (Suzanne). Stroke adalah
kerusakan sirkulasi dalam satu atau lebih pembuluh darah yang menyediakan
darah pada otak. Penyediaan oksigen dan darah ke otak menjadi kurang atau
berhenti, yang kemudian merusak atau memusnahkan area area tertentu dalam

jaringan otak (discases penyakit ). Stroke merupakan salah satu penyebab

kematian dan kecacatan neurologis yang utama di indonesia, serangan otak ini
merupakan kegawat daruratan media yang harus ditangani secara cepat, tepat dan
cermat.

Stroke adalah sindrome klinis yang awal timbulnya mendadak, progresif

cepat, berupa defisit neurologis fokal dan global yang berlangsung 24 jam atau
lebih atau langsung menimbulkan kematian dan semata-mata disebabkan oleh
gangguan peredaran darah otak non traumatik (Doengoes, 2000:290). Cidera
serebrovaskuler atau stroke adalah penyekit cerebrovaskuler menunjukkan adanya
beberapa kelainan otak baik secara fungsioanal maupun struktural yang
disebabkan oleh keadaan patologis dari pembuluh darah serebral atau dari seluruh
sistem pembuluh darah otak (doengoes:290) Stroke adalah gangguan aliran darah
otak yang bersifat mendadak dan disertai dengan defisit neurologik (Dr. H.
Soedomo Hadinoto)
Menurut kriteria WHO stroke secara klinis didefinisikan sebagai gangguan
fungsional otak yang terjadi secara mendadak dengan tanda dan gejala klinis baik
fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam atau dapat menimbulkan
kematian yang disebabkan oleh karena gangguan peredaran darah otak.
3. KLASIFIKASI
Berdasarkan perjalanan penyakit atau stadiumnya:
1) Transtient Iskemia Attach (TIA)

Yaitu gangguan neurologik setempat yang terjadi selama beberapa menit

sampai beberapa jam saja, gejala yang timbul akan hilang dengan spontan
dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam
2) Stroke in evolution ( SIE)
Yaitu stroke yang wujud kelainannya terjadi secara bertahap
3) Completeted stroke iskemic (CSI)
Yaitu stroke yang wujud kelainannya bersifat menetap
4) Reversible iscemic neurological defisit (RIND)
Yaitu stroke yang mirip dengan transient iskemik attack hanya saja
kelainan yang ada menghilang sesudah berlangsung lebih dari 24 jam
Berdasarkan penyebabnya, stroke dibedakan menjadi 2:
1) Stroke hemorhagic
Merupakan perdarahan cerebral dan mungkin perdarahan sub
arachnoid. Disebabkan oleh pembuluh darah otak pada daerah otak
tertentu biasanya kejadiannya saat melakukan aktifitas atau saat aktif
namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya
menurun.
2) Stroke non hemorhagic
Dapat berupa ischemia atau emboli dan trombosis cerebral,
biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau
dipagi hari tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang
menimbulkan hipoksi dan selanjutnya dapat timbul oedema skunder.
Kesadaran umumnya baik.
4. ETIOLOGI
Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan stroke antara lain:
1) Trombosis cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami
oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapa
menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.Thrombosis biasanya

terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini
dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan
tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.Tanda dan
gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam sete;ah
thrombosis.
Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :
a. Atherosklerosis
Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta
berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah.
Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan
dapat terjadi melalui mekanisme berikut :
Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya
aliran darah.
Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.
Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian
melepaskan kepingan thrombus (embolus)
Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian
robek dan terjadi perdarahan.
b. Hypercoagulasi pada polysitemia
Darah

bertambah

kental

peningkatan

viskositas

/hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral.

c. Arteritis( radang pada arteri )
2) Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh
bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari
thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri
serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang
dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan
emboli :

a. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.

(RHD)
b. Myokard infark
c. Fibrilasi,.

Keadaan

aritmia

menyebabkan

berbagai

bentuk

pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil

dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan
embolus-embolus kecil.
d. Endokarditis

oleh

bakteri

dan

non

bakteri,

menyebabkan

terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium.

3) Tumor otak
4) Hemorhagic
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam
ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini
dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya
pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam
parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan
pemisahan jaringan otak yang berdekatan ,sehingga otak akan
membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak,
oedema, dan mungkin herniasi otak.
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :
a. Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital.
b. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.
c. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
d. Malformasi

arteriovenous,

terjadi

hubungan

persambungan

pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena.

e. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan
penebalan dan degenerasi pembuluh darah.
5) Tekanan darah tinggi
6) Kelemahan dinding arteri
7) Cidera kepala
8) Faktor resiko

Sedangkan faktor resiko dari stroke adalah kondisi atau penyakit

atau kelainan yang memiliki potensi untuk memudahkan seseorang
mengalami serangan stroke pada suatu saat.
a.Faktor resiko yang tidak dapat diobati terutama
1)

Usia

2)

Jenis kelamin

3)

Ras

4)

Genetik

b. Faktor resiko yang dapat diubah atau dikendalikan diantaranya

:
1)

Hipertensi

2)

Diabetes mellitus

3)

Penyakit jantung

4)

Riwayat trans iskemik atau stroke sebelumnya

5)

Merokok

6)

Kolesterol tinggi

7)

Obesitas

8)

Obat-obatan (kokain, ampetamine, ekstasi dan heroin)

5. PATOFISIOLOGI
Pada keadaan fisiologis normal, aliran darah pada otak selalu tetap yaitu
50 ml/ menit / 100 gr otak. Hal ini terjadi karena auto regulasi yang
mengembangkan arteri pada waktu hipotensi yang menguncup waktu hipertensi.
Apabila tekanan darah tinggi terus menerus terjadi maka dapat menimbulkan
perubahan atroklerotik karena perfusi dapat menyebabkan perdarahan intra
kranial. Ruptur arteri juga dapat menyebabkan perdarahan yang akan
menimbulkan ekstavasasi darah ke jaringan otak sekitarnya. Darah yang
merembes ini dapat menekan, mengiritasi, dan menimbulkan fase spasme arteri
hemisfer otak.
Ruptur arteri juga dapat mengakibatkan terhentinya aliran darah sehingga
timbul iskemik focal dan infark jaringan otak. Daerah ini akan mengalami defisit
neurologis yang berupa hemiparalisis. Keluarnya darah yang mendadak dari

pembuluh darah otak dapat meningkatkan tekanan darah cerebrospinalis, hilang

kesadaran maupun gegar otak. Koma terjadi karena apabila daerah ekstravasal
terjadi hematoma yang menimbulkan penekanan pada seluruh isi kranial (Dr. H.
Soedomo)
6. MANIFESTASI KLINIS
Gejala klinis stroke sangat tergantung kepada daerah otak yang terganggu
aliran darahnya dan fungsi daerah otak yang mengalami gangguan aliran darah
tersebut. Manifestasi klinik pada umumnya adalah kelumpuhan sebelah badan,
gangguan perasaan sebelah badan, bicara terganggu bisa tidak dapat berbicara
atau tidak mengerti pembicaraan, gangguan menelan, mulut mencong, gangguan
keseimbangan, gangguan penglihatan sampai kesadaran menurun, kemudian
pasca-stroke bisa terjadi antara lain epilepsi, demensia atau pelupa dan depresi
(Nasution,2007).

Adapun gejala klinis stroke menurut Batticaca (2008), dibedakan menurut

10

jenis stroke, antara lain :

1. Gejala klinis pada stroke hemoragi :
a. Defisit neurologis mendadak, didahului gejala prodromal yang terjadi
pada saat istrahat atau bangun pagi.
b. Kadang tidak terjadi penurunan kesadaran.
c. Terjadi terutama pada usia > 50 tahun.
d. Gejala neurologis yang timbul bergantung pada berat ringannya gangguan
pembuluh darah dan lokasinya.
2. Gejala klinis pada stroke nonhemoragi :
a. Kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparase) yang
timbul mendadak.
b. Gangguan sensibilitas pada satu anggota badan (gangguan hemisensorik).
c. Perubahan mendadak pada status mental.
d. Tidak lancar berbicara atau tidak dapat berbicara.
e. Bicara cadel.
f. Tungkai atau anggota badan tidak tepat pada sasaran.
g. Mual dan muntah.
h. Nyeri kepala.

11

7. WEB OF CAUTION
8. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

12

Menurut (Doenges dkk, 1999) pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan

pada penyakit stroke adalah:
a. Angiografi serebral: membantu menentukan penyebab stroke secara
spesifik seperti perdarahan, obstruksi arteri atau adanya titik oklusi/
ruptur.
b. CT-scan: memperhatikan adanya edema, hematoma, iskemia, dan adanya
infark.
c. Pungsi lumbal: menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada
thrombosis, emboli serebral, dan TIA (Transient Ischaemia Attack) atau
serangan iskemia otak sepintas. Tekanan meningkat dan cairan yang
mengandung darah menunjukkan adanya hemoragik subarakhnoid atau
perdarahan intra kranial. Kadar protein total meningkat pada kasus
thrombosis sehubungan dengan adanya proses inflamasi.
d. MRI (Magnetic Resonance Imaging): menunjukkan daerah yang
mengalami infark, hemoragik, dan malformasi arteriovena.
e. Ultrasonografi Doppler: mengidentifikasi penyakit arteriovena.
f.

EEG (Electroencephalography): mengidentifikasi penyakit didasarkan

pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang
spesifik.

g. Sinar X: menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah

yang berlawanan dari massa yang meluas, kalsifikasi karotis interna
terdapat pada thrombosis serebral.
9. PENATALAKSANAAN
a. Penatalaksanaan Keperawatan
1.

Penatalaksanaan
Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor faktor kritis
sebagai berikut:
1) Berusaha menstabilkan tanda tanda vital
2) Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung
3) Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai
kateter

13

4) Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan

secepat mungkin pasien harus dirubah posisi setiap 2 jam dan
dilakukan latihan-latihan gerak pasif
2.

Tindakan konservatif
1) Fasodilator yang meningkatkan aliran darah cerebral (ADS) secara
percobaan, tetapi maknanya: pada tubuh manusia belum dapat
dibutuhkan
2) Dapat diberikan histamin, aminophilin, acetazolamide, papaverin
intra arterial
3) Anti

agregasi

trombosis

seperti

aspirin,

digunakan

untuk

menghambat reaksi pelepasan agregasi. Trombosis yang terjadi

ulcerasi alteroma
3. Tindakan pembedahan untuk memperbaiki aliran darah cerebral,
misalnya pada tindakan endarterectomy carotis.
b. Penatalaksanaan Di Rumah
Prinsip dalam merawat pasien stroke dirumah adalah:
1. Membantu mencegah kecacatan menjadi seminimal mungkin
2. Melatih pasien mandiri dalam melakukan kegiatan sehari-hari
3. Meningkatkan rasa percaya diri pasien
4. Mencegah terulangnya stroke
Pasien Pasca Stroke
Masalah-masalah yang mungkin dialami pasien pasca stroke dan cara
keluarga mengatasinya.
1. Kelumpuhan/ kelemahan
Apabila sewaktu pulang kerumah pasien belum mampu
bergerak sendiri, aturlah posisi pasien senyaman mungkin, tidur

14

terlentang atau miring ke salah satu sisi, dengan memberi perhatian

khusus pada bagian lengan atau kaki yang lemah. Posisi tangan dan
kaki yang lemah sebaiknya diganjal dengan bantal, baik pada saat
berbaring atau duduk untuk memperlancar arus balik darah ke jantung
dan mencegah terjadinya bengkak pada tangan dan kaki. Keluarga dan
pengasuh dapat mencegah terjadinya kekakuan tangan dan kaki yang
lemah dengan melakukan latihan gerak sendi, melanjutkan latihan
yang telah dilakukan di rumah sakit. Sebaiknya latihan dilakukan
minimal 2x sehari. Untuk mempertahankan dan meningkatkan
kekuatan otot latihan harus dilakukan oleh fisioterapi 3-4x seminggu,
sedangkan sisa hari yang lain dapat dilakukan oleh keluarga atau
pengasuh. Keluarga juga dapat membantu pasien berjalan kembali
dengan cara berdirilah disisi yang lemah atau di belakang pasie untuk
memberi rasa aman pada pasien. Hindari penggunaan alat bantu jalan
kecuali jika diperlukan sesuai anjuran fisioterapis.
2. Mengaktifkan tangan yang lemah
Anjurkan pasien makan, minum, mandi atau kegiatan harian
lain menggunakan lengan yang masih lemah dibawah pengawasan
pengasuh. Dengan mengaktifkan tangan yang lemah akan memberikan
stimulasi pada sel-sel otak untuk berlatih kembali aktifitas yang
dipelajari sebelum sakit.
3. Gangguan sensibilitas (rasa kebas atau baal)
Keluarga sebaiknya menghampiri dan berbicara dengan pasien
dari sisi tubuh yang lemah. Saat berkomunikasi, pengasuh dapat
menyentuh dan menggosok tangan dengan lembut yang mengalami
kelemahan. Keluarga dianjurkan memberi motivasi kepada pasien
agar menggunakan tangan yang lemah sebanyak dan sesering
mungkin dan menjauhkan dan menghindarkan barang atau keadaan
yang dapat membahayakan keselamatan pasien, misalnya nyala api,
benda tajam dan benda berbahaya lainnya. Keluarga juga harus selalu
15

mengingatkan pasien untuk tidak mencoba sesuatu, misalnya air panas

dengan tangan yang lemah.
Hal yang perlu di perhatikan dalam perawatan pasien pasca stroke di
rumah adalah :
1. Posisi tempat tidur dan terapi fisik untuk stroke. Tempat tidur ideal
untuk pasien stroke adalah tempat tidur yang padat dengan bagian
kepala cukup keras untuk menopang berat ketika disandarkan.
Membalikkan pasien dari satu sisi ke sisi lainnya dan mengubah
posisi lengan dan tungkai setiap 2 jam. Pijatlah tungkai yang
lumpuh 1-2 kali sehari. Menopang tungkai yang lemah dengan
bantal. Dan ini pula merupakan bagian dari cara merawat pasien
stroke.
2. Membalik pasien. Untuk membalik pasien di tempat tidur, orang
yang merawat harus menyelipkan lengan mereka di bawah tubuh
penderita stroke dan menarik pasien ke arah mereka. Jika pasien
sudah berputar, bukalah dan kencangkan sprei di bawahnya.
Punggung pasien diperiksa untuk melihat tanda-tanda dekubitus.
Karena dengan pasien yang terbaring lemah di tempat tidur dalam
jangka waktu lama akan bisa menimbulkan tanda-tanda dekubitus
termasuk tanda dekubitus pasien stroke.
3. Perawatan kulit pada pasien stroke. Sama halnya dengan di atas,
bahwa tujuan perawatan kulit penderita stroke ini juga mencegah
adanya dekubitus. Membersihkan kulit dengan air hangat, spons
dan sedikit antiseptik atau sabun paling tidak sehari sekali. Kulit
penderita harus dijaga tetap kering dan bila perlu diberi bedak.
4. Perawatan Mata dan Mulut. Pada pasien yang mengalami kesulitan
dalam menelan dan minum maka pada bagian mulutnya pula harus
dibersihkan dengan sikat yang lembut dan lembab. Menggunakan
kain lembab yang bersih ketika membersihkan kelopak mata bila
diperlukan.
5. Menelan dan Makan. Dalam hal membantu mengatasi kesulitan
dalam menelan ini dipelukan pula bantuan ahli terapi wicara dan
16

juga ahli gizi akan bisa memberikan nasehat berkaitan dengan

konsistensi makanan serta minuman yang sesuai. Bila mengalami
gangguan menelan, bila perlu memberikan makanan melalui selang
(NGT Nas Gastric Tube) yaitu selang yang dimasukkan dari hidung
sampai dengan lambung untuk memudahkan pemberian makanan.
Untuk mencegah tersedak dan juga pneumonia aspirasi, semua
makanan harus dimakan dalam keadaan duduk, jangan dengan
berbaring.

10. KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi pada penyakit stroke menurut Smeltzer &
Bare (2002) adalah:
a. Hipoksia serebral, diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah
adekuat ke otak. Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang
dikirimkan

ke

jaringan.

Pemberian

oksigen

suplemen

dan

mempertahankan hemoglobin serta hematokrit pada tingkat dapat

diterima akan membantu dalam mempertahankan oksigenasi jaringan.
b. Penurunan aliran darah serebral, bergantung pada tekanan darah, curah
jantung, dan integritas pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan
intrvena) harus menjamin penurunan viskositas darah dan memperbaiki
aliran darah serebral. Hipertensi dan hipotensi ekstrim perlu dihindari
untuk mencegah perubahan pada aliran darah serebral dan potensi
meluasnya area cedera.
c. Embolisme serebral, dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi
atrium atau dapat berasal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan
menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya akan menurunkan
aliran darah serebral. Disritmia dapat mengakibatkan curah jantung tidak
konsisten dan penghentian trombus lokal. Selain itu, disritmia dapat
menyebabkan embolus serebral dan harus diperbaiki.

17

DAFTAR PUSTAKA

18

Smeltzer, Suzanne; Suzanne; and Benda G Bare. (2001), Buku Saku Ajar
Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8. Jakarta: EGC
Suprajitno. (2004). Asuhan Keperawatan Keluarga. Jakata: EGC.
Carpenito, L. J. Handbook of Nursing Diagnosa. Edisi 8, Alih Bahasa Monica
Ester. (2001). Jakarta: EGC
Carpenito, L. J. (1999) Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 7, Alih Bahasa
Monica Ester. Jakarta: EGC
Friedman, M. M. (1998). Keperawatan Keluarga Teori dan Praktek, Edisi 3.
Jakarta: EGC
Effendy. N (1998). Dasar- dasar Keperawatan Kesehatan Masyarakat, Edisi 2.
Jakarta; EGC
Doengoes. M. E, Et. All. Nursing Care Plans Guidelines for Planning and
Documenting Patient Care, Edisi 3. Alih Bahasa: I Made Kariasa, Et. All.
2000. Jakarta: EGC
Long. Barbara. C. Essential of Medical Surgical Nursing, Penerjemah R. Karnaen,
Et. All, Edisi ke 3. 1996. Bandung: Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan
Keperawatan Padjajaran.
Zendy. George. L. Pengelolaan Mutahir Stroke. 1992
Shepherd., Robert. B. M. Motor Relearning Programme for Stroke
Suyono, Haryono, 2006. Meningkatnya Penduduk Rawan Stroke, (Online),
(http://www.cybermed.cbn.net.id. Diakses 2 November 2007)
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2006. Stroke, (Online), (http://
depkes.co.id/stroke.html)

BAB II
LAPORAN KASUS
A. Pengkajian

19

I. Data Umum :
Nama kepala keluarga
Alamat
Pekerjaan
Pendidikan

: Tn.S
: Semampir AWS 1 no.16 Surabaya
: Tidak bekerja
: SMP

Daftar anggota keluarga :

No.

Nama

1.

Tn.S

2.
3.

Ny.K
Sdr.A

J.K Hubungan dgn Umur Pendidikan

Keluarga
L
Suami
64th
SMP

P
L

Istri
Anak

Ket.

Sakit
Hipertensi
(Post Stroke)
54th
SD
Sehat
25th S1-Ekonomi
Sehat

Genogram :

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Pasien
: Tinggal serumah

2. Tipe Keluarga
Tipe keluarga ini adalah keluarga inti dimana mereka hanya tinggal
bertiga saja (suami istri dan anak) dalam satu rumah.

20

3. Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
4. Agama : Islam. Ny.K mengatakan percaya bahwa kesehatan dan penyakit yang
diderita selama ini merupakan cobaan dari Allah SWT, dan akan berusaha agar
penyakit suaminya bisa sembuh.
5. Status sosial dan ekonomi keluarga
Ny.K mengatakan pendapatan hanya didapat dari anaknya dan bantuan
dari keluarga dari suaminya adalah Rp.2.500.000/bulan dan kadang
Rp.2.700.000,- per bulan. Penghasilan mereka sebagian besar dipergunakan untuk
memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari, jika ada lebih mereka simpan untuk
keperluan Tn.S berobat.
6. Aktifitas rekreasi
Aktifitas rekreasi dalam rumah selama ini dilakukan dengan berkumpul
bersama anak sambil nonton TV saat malam hari. Aktifitas rekreasi diluar rumah
jarang mereka lakukan.

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1.

Riwayat keluarga saat ini

Tn.S pernah di rawat di Rumah Sakit 6 tahun yang lalu dan sering keluarmasuk RSAL menderita penyakit Hipertensi hingga saat ini (pasca Stroke).
4.

Riwayat keluarga sebelumnya

Dari hasil pengkajian di dapatkan bahwa Ny.K mengatakan tidak ada
anggota keluarganya yang menderita penyakit menular akan tetapi Tn.S sudah
lama kolesterolnya tinggi.

III.

PENGKAJIAN LINGKUNGAN

1.

Karakteristik rumah
Luas rumah kira-kira 6x20Meter Persegi. Tipe rumah permanen dengan
dinding rumah dari tembok, jumlah ruangan tidur 2 buah, kamar tamu 1 buah, 1
ruang dapur, 2 kamar mandi, didepan terdapat teras rumah yang lumayan luas
tempat parkir sepeda motor tempat anak pertamanya bekerja. Didalam ruang tidur
dan ruang keluarga tampak terang karena pencahayaan dari jendela dan pintu yang
selalu terbuka, lantai keramik nampak bersih.

21

2. Denah Rumah
Tangga

Kmr mandi
luar

Kmr
mndi
dlm

Kmr Anak

Dapur

Ruang
tamu

Kmr Tn.S
& Ny.K
Area nonton Tv
2.

Karakteristik tetangga dan komunitas RT.6

Keluarga Tn.S tinggal dilingkungan tempat tinggal semi perumahan, Tn.S
tinggal tepat di pinggir jalan, samping kiri kanan adalah tetangga dan kurang
memperhatikan keadaan lingkungan dan kondisi kesehatan di wilayahnya.
Interaksi antar warga banyak dilakukan pada sore hari.
3.

Mobilitas Geografis keluarga

Keluarga Tn.S sudah menempati rumah yang ditempatinya saat ini sejak 9
tahun lalu sampai sekarang, berdasarkan keterangan dulu mendapat bantuan
saudara yang tinggal di Malang untuk menempati rumahnya di Surabaya.
4.

Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

Selama ini keluarga Tn.S tidak pernah mengikuti kegiatan formal
amaupun informal dilingkungan atau di RW nya.
5.

Sistem pendukung keluarga

Keluarga Tn.S saat ini hanya tinggal bertiga saja bersama istri anaknya
laki-laki, tapi saudara didaerah Surabaya hampir tiap dua minggu sekali datang ke
rumah untuk membantu memenuhi kebutuhan keluarga Tn.S. Fasilitas penunjang
kesehatan yang dimiliki keluarga hanya mengandalkan BPJS, keluarga jarang
menabung, tidak tersedia obat P3K dalam rumah walaupun memiliki Tensimeter
sendiri, keluarga Tn.S juga mempunyai kebiasaan jarang memeriksakan diri ke
sarana kesehatan, kecuali jika keluhan yang mereka rasakan benar-benar
menggangu aktifitas mereka. Tn.S juga tidak pernah kontrol jika tidak ada
keluhan, terakhir kontrol 5 bulan lalu dan padahal sudah mengalami post Stroke
sejak 6 tahun yang lalu.

IV.
1.

STRUKTUR KELUARGA
Pola komunikasi Keluarga

22

Antar anggota keluarga terbina hubungan yang harmonis, dalam

menghadapi suatu permasalahan, biasanya dilakukan musyawarah keluarga
sebelum memutuskan suatu permasalahan, ibu dan anaknya biasa memberikan
alternatif pemikiran bagaimana untuk memutuskan masalah, tapi biasanya yang
paling sering mengambil keputusan adalah anaknya.
2.

Struktur kekuatan keluarga

Di dalam aktifitas sehari-hari keluarga saling perhatian dan merasakan
bahwa mengatasi masalah menjadi tanggung jawab bersama dalam keluarga.
3.

Struktur peran
Tn.S sebagai kepala rumah tangga yang yang sedang sakit tidak bisa
memberi nafkah keluarga dan anaknya yang bertugas memberi nafkah keluarga,
Ny.K sebagai ibu rumah tangga yang mengurusi segala keperluan suami dan
anaknya.
4.

Nilai atau norma keluarga

Keluarga Tn.S mempercayakan jika sakit hanya membeli obat di toko dan
mengkonsumsi obat tradisional.
5.
Fungsi keluarga
a. Fungsi afektif
Keluarga Tn.S memahami keadaan penyakit yang diderita oleh Tn.S. Anak
dan saudara terdekat turut membantu pengobatan Tn.S, ada yang membantu
membuatkan minuman tradisional seperti sari larutan daun alpokat, daun seledri,
buah belimbing, bawang putih dan lain-lain.
b. Fungsi sosialisasi
Ny.K mengajarkan kepada anaknya untuk hidup mandiri dan hidup
Nerimo apa adanya, jika ada di makan jika tidak ada dicari, jika tidak dapat hidup
yang sabar.
c. Fungsi perawatan kesehatan
Keluarga tidak mampu mengenal masalah kesehatan tentang penyakit
Hipertensi dan perawatan stroke hal ini ditunjukkan dengan keluarga kurang
menyadari dampak masalah kesehatan akibat penyakit Hipertensi. Kemampuan
keluarga dalam mengambil keputusan juga terbatas karena keluarga tidak
mengetahui secara luas tentang masalah yang terjadi pada penyakit Hipertensi.
Ny.K juga mengatakan Tn.S tidak pernah di tensi dan saat memandikan Tn.S
hanya dibersihkan dengan waslap biasa.
d. Fungsi ekonomi

23

Sdr.A (anak Tn.S) menggunakan penghasilannya untuk memenuhi

kebutuhan sandang, pangan dan papan setiap hari. Jika ada sisa keuangan, maka
disishkan untuk berobat Tn.S (membayar BPJS).
6.
Stres dan Koping keluarga
a. Stresor jangka pendek dan panjang
Stressor jangka panjang yang dirasakan oleh keluarga Tn.S adalah
penyakit Hipertensi (Post Stroke) yang diderita sejak 6 tahun yang lalu dan
pernah sembuh kemudian kambuh lagi karena tekanan darah tinggi
b.

Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/stressor

Keluarga sudah dapat beradaptasi dengan penyakit yang diderita oleh Tn.S
karena sakit yang dideritanya sudah semenjak lama dan keluarga selalu berdoa
agar penyakit yang diderita Tn.S dapat segera sembuh dan sudah ikhlas jika Allah
S.W.T mengambil nyawa Tn.S.
c.

Strategi koping yang digunakan

Dalam menghadapi suatu permasalahan, biasanya keluarga Tn.S
mendiskusikannnya terlebih dahulu sebelum mengambil suatu keputusan. Anak
Tn.S memberikan pengertian kepada ibu dan anggota keluarganya terdekat
tentang masalah yang dihadapi. Ny.K juga mengatakan bila lagi bosan didalam
rumah ditinggal main ketetangga sebelah rumah.
7.
a.

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik umum
Keadaan umum Tn.S nampak keletihan, penampilan terlihat rapi,
kebersihan diri baik.
Tanda tanda vital :
Tekanan Darah
Cholesterol
Respirasi
Tinggi Badan
Berat Badan
b.

: 150/100 mmHg
: 234 mg/dl
: 32x/menit
: 168cm
: 50 Kg

Pemeriksaan fisik khusus

1.
Kepala dan leher
Kepala : tidak terdapat adanya benjolan, bentuk kepala Normal
Leher
: Pada leher tidak nampak adanya peningkatan tekanan Vena jugularis
dan arteri carotis akan tetapi ada pemasangan selang VP Shunt dibagian kanan

24

Mata

: Konjingtiva tidak terlihat anemis, kelopak mata tidak terdapat oedema

Hidung : tidak ada riwayat terjadinya perdarahan hidung (epistaksis)

Mulut

: bibir tidak kering dan tidak terlihat tanda tanda sianosis

2.

Dada
Pergerakan dada terlihat saat inpirasi, suara Jantung S1 dan S2 tunggal,
tidak terdapat palpitasi, suara mur-mur tidak ada, ronchi(-), wheezing (-), nafas
cuping hidung (-).
3.

Abdomen
Pada pemeriksaan abdomen tidak didapatkan adanya pembesaran Hepar,
tidak kembung
4.

Ekstremitas
Pada ekstremitas atas dan bawah normal, hanya kurang mampu
menggerakkan persendian dan melipat persendian secara sempurna. Tidak bisa
duduk dan berdiri akan tetapi dapat menggerakan seluruh tubuhnya.
5.

Punggung
Banyak terdapat kotoran yang mengendap di punggung. Ny.K mengatakan
saat memandikan bagian punggung tidak dibersihkan.
6.

Harapan keluarga
Ny.K menyambut baik terhadap mahasiswa perawat yang bertugas di
lingkungannya, beliau berharap agar petugas kesehatan secara rutin melakukan
kegiatan pengobatan / penyuluhan terhadap warga khususnya dilingkungan RT.06

25

V. ANALISA DATA
No

Masalah
Keperawatan
1. DO : Tn.S (64 tahun) menderita Ketidakmampuan
Resiko
Hipertensi dengan Tekanan darah keluarga dalam
terjadinya
150/100 mmHg (post Stroke) merawat penderita serangan Stroke
selama 6 tahun, tidak bisa duduk dengan Hipertensi
berulang
dan berjalan akan tetapi seluruh (Post Stroke)
(pecahnya
tubuh bisa digerakkan, cholesterol
pembuluh darah
234 mg/dl. Respirasi 32x/menit,
akibat
teraba pemasangan selang VP
Hipertensi).
shunt di leher bagian kanan
Tinggi Badan : 168cm
Berat Badan : 50 Kg
DS : Ny. K mengatakan segala
ADL Tn.S dipenuhinya dan tidak
pergi kontrol jika tidak ada
keluhan
Ny.K mengatakan tidak
mengetahui
tentang
bahaya
hipertensi dan cara perawatan
stroke
Ny.K juga mengatakan Tn.S
tidak pernah di tensi dan saat
memandikan
Tn.S
hanya
dibersihkan dengan waslap biasa

Data

Etiologi

DO : Tn.S mandi hanya di lap Ketidakmampuan

dengan waslap saja dan bagian keluarga dalam
tubuh bagian belakang tidak merawat penderita
dibersihkan
dengan Hipertensi
Tn.S tidak bisa duduk dan
(Post Stroke)
berdiri hanya tiduran ditempat
tidur
Banyak terdapat kotoran
yang mengendap dipunggung
Tn.S

Resiko
terjadinya
penyakit
dekubitus

26

DS : Ny.K mengatakan Tn.S

sering ditinggal main ke tetangga
karena bosan diddalam rumah

VI. SKORING
1.
Resiko terjadinya serangan Stroke berulang (pecahnya pembuluh darah otak
akibat Hipertensi) sehubungan dengan ketidakmampuan keluarga dalam merawat
keluarga dengan Hipertensi (post stroke)
Kriteria

Skor

Pembenaran

1.
Sifat masalah
Tidak/kurang sehat

3/3 x1=1

Tidak / kurang sehat

2.
Kemungkinan
x 2 =1
masalah dapat diubah
sebagian

Masalah dapat diatasi sebagian

karena keluarga kurang memiliki
pengetahuan tentang cara merawat
anggota keluarga yang menderita
tekanan darah tinggi (post stroke).
3.
Potensi
masalah 2/3 x 1 = 2/3 Masalah dapat diubah karena
untuk dicegah. Cukup
penyakit Hipertensi merupakan
suatu penyakit yang dapat
dipertahankan dengan menjaga
keseimbangan tekanan darah,
ketersedian dana cukup, mulai
mengerti pentingnya perawatan
Hipertensi (post stroke).
4.
Menonjolnya
2/2 x 1 = 1 Keluarga dan penderita menyadari
masalah.
betapa pentingnya keadaan sehat.
Masalah
berat
harus
ditangani
Total Skor
3 2/3
2.
Resiko terjadinya penyakit dekubitus yang berhubungan dengan
ketidakmampuan keluarga dalam merawat keluarga dengan Hipertensi (post
stroke)
Kriteria
Skor
Pembenaran
Sifat masalah
2/3 x 1 = 2/3 Merupakan ancaman kesehatan
Ancaman Kesehatan
karena dapat menimbulkan
berbagai masalah kesehatan oleh
27

karena perawatan yang kurang

benar dan keluarga yang sakit
sering ditinggal
x2=1
Masalah dapat diatasi sebagian
Kemungkinan
masalah
karena
keluarga
memiliki
dapat diubah.
fasilitas dan kemauan untuk
Sebagian.
menjaga
kebersihan
lingkungannya.
2/3 x 1 = 2/3 Masalah dapat diubah karena
Potensi
masalah
untuk
anggota
keluarga
(Ny.K)
dicegah.
memiliki waktu yang cukup
Cukup
x 1 = 1/2 guna membersihkan rumah.
Keluarga
tidak
menyadari
Menonjolnya masalah.
bahwa punggung (bagian tubuh
Ada masalah tetapi tidak
belakang) yang kotor dapat
perlu di tangani
menimbulkan
penyakit
dekubitus apalagi bed rest total
Total skor
3

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko terjadi serangan Stroke (pecahnya pembuluh darah otak) berulang
berhubungan dengan ketidak mampuan keluarga dalam merawat anggota keluarga
yang menderita Hipertensi (post stroke)
2. Resiko terjadinya penyakit dekubitus yang berhubungan dengan
ketidakmampuan keluarga dalam merawat keluarga dengan Hipertensi (post
stroke)
C. PRIORITAS MASALAH
Resiko terjadinya serangan Stroke (pecahnya pembuluh darah otak)
berulang berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga dalam merawat anggota
keluarga yang menderita Hipertensi (post stroke)

28

D. INTERVENSI
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA TN.S
No. Diagnosa
1.
Resiko
terjadinya
serangan ulang
Stroke (pecahnya
pembuluh darah
otak)
berhubungan
dengan
ketidakmampuan
keluarga dalam
merawat anggota
keluarga
yang
mennderita
Hipertensi (Tn.S)

Tujuan
Objectives
Kriteria
Setelah
1. Keluarga mengenalVerbal
dilakukan masalah
kesehatan
penyuluhan keluarga (Tn.S)
Pada
keluarga
2. Keluarga mampu
masalah
mengambil keputusan
kesehatan tentang tindakan yang
dapat teratasitepat
dalam
perawatan Tn.S
3. Tn.S bersama
anggota
keluargaVerbal
mampu
memanfaatkan
pelayanan kesehatan
yang ada
Psiko
motor

Standard
Intervensi
1. Antara perawat (mahasiswa1. Bina hubungan saling percaya
keperawatan)
dan
keluargadengan keluarga Tn.S
tercipta hubungan saling percaya 2. Kaji pengetahuan keluarga tentang
2. Keluarga dapat menjelaskanHipertensi dan stroke
pengertian
hipertensi,
dapat3. Jelaskan pada keluarga tentang
menyebutkan tanda dan gejalapengertian, tanda dan gejala, tindakan
Hipertensi
yang harus dilakukan bila ada salah
3. Keluarga dapat menjelaskansatu anggota keluarga yang menderita
perawatan
keluarga
yangHipertensi
menderita
Hipertensi
(post4.
Bimbing
keluarga
untuk
stroke), dari makanan hinggamengulangi yang dijelaskan
kegiatan harian pada keluarga5. Beri pujian atas jawaban
yang sakit
6. Beri penjelasan akibat lanjut dari
4. Keputusan keluarga untukpenyakit
membawa Tn.S ke pelayanan7. Periksa tanda-tanda vital keluarga
kesehatan
yang sakit (Tn.S)
5. Lansia bias meriksakan diri ke8. Anjurkan dalam memasak makanan
Puskesmas / RS
rendah garam
9. Anjurkan minum obat-obatan yang
telah diresepkan dokter
10. Ajarkan kepada keluarga cara
29

melatih kekuatan otot dan gerak tubuh

Tn.S
11. Ajarkan cara merawat dan
memandikan Tn.S
12. Beri jadwal kegiatan harian yang
ditujukan pada keluarga yang sakit
(Tn.S)
13.
Anjurkan
keluarga
untuk
memeriksakan Tn.S ke RS /
Puskesmas.
E. IMPLEMENTASI
No.

HARI dan

JAM

IMPLEMENTASI

DP
1

TANGGAL
MINGGU
2/08/2015

15.00
15.30
15.50

1. Membina hubungan saling percaya dengan keluarga Tn.S (dengan Tn.S dan Ny.K)
2. Memeriksa tanda-tanda vital keluarga yang sakit (Tn.S)
3. Mengkaji pengetahuan keluarga (Ny.K) tentang Hipertensi dan stroke dan membuat janji membuat janji
dan menjelaskan kedatangan besok kunjungan lagi

SENIN
3/08/2015

15.34

4. Menjelaskan pada keluarga (Ny.K) tentang pengertian, tanda dan gejala, tindakan perawatan yang harus
dilakukan bila ada salah satu anggota keluarga yang menderita Hipertensi (post stroke) dan membuat janji
dan menjelaskan kedatangan besok kunjungan lagi

SELASA

10.00

5. Menanyakan ulang dan membimbing keluarga (Ny.K) untuk mengulangi yang dijelaskan kemarin
30

4/08/2015

10.20
10.25
10.45

6. Memberi pujian pada Ny.K atas jawaban

7. Memberi penjelasan akibat dari penyakit hipertensi (post stroke)
8. Menganjurkan Ny.K untuk memasak makanan (sayuran) rendah garam yang diberikan pada Tn.S

RABU
5/08/2015

08.30
09.10
15.30

9. Mengajarkan kepada keluarga cara melatih kekuatan otot dan gerak tubuh Tn.S
10. Menganjurkan Ny.K agar Tn.S minum obat-obatan yang telah diresepkan dokter dengan teratur
(Piracetam 1200mg 1x1) (Methycobal 500mg 1x1)
11. Mengajarkan pada Ny.K cara merawat dan memandikan Tn.S

KAMIS
6/08/2015

14.00
14.30

12. Memberi jadwal kegiatan harian yang ditujukan pada keluarga yang sakit (Tn.S)
13. Menganjurkan keluarga untuk memeriksakan Tn.S ke RS / Puskesmas / praktek dokter sebelah rumah

31

32

BUKTI IMPLEMENTASI SETELAH PERAWATAN DAN MEMANDIKAN Tn.S

33

F. EVALUASI
HARI /
TANGGAL
JUMAT

EVALUASI
S:

7/08/2015
JAM 13.00

- Ny. K mengatakan sudah mengerti dan mampu

menyebutkan pengertian, pencegahan dan komplikasi dan obat
hipertensi (stroke berulang)
- Ny.K mengatakan mas yang sering berkunjung di bapak
(Tn.S) dan saya senang mas kalau kesini
- Ny.K mengatakan sudah bisa memandikan dan merawat
Tn.S dengan benar dan tepat sesuai jadwal yang telah dibuat
oleh perawat
O:
- Tekanan darah Tn.S : 130/90 mmHg
- RR : 20x / menit
- Ny.K saat diimplementasi dan dievaluasi tampak senang
dikunjungi perawat
- Ny.K saat di evaluasi memasak sayur bening tanpa
menggunakan masako dan memisahkan sayuran khusus Tn.S
tanpa menggunakan garam
- Saat dievaluasi Tn.S disuruh makan dan minum obatobatan yang diresepkan dokter
- Tn.S sudah bisa menekuk kedua kaki dan mengangkat
kedua tangannya sambil digerakan meremas-remas
- Tn.S tampak segar dan sedang menonton televisi sebagai
hiburan didalam kamar
A : Masalah teratasi poin 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13
P : Intervensi dipertahankan

34